从社会流行病学视角研究艾滋病
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中图分类号：R512.91 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2011）5-327-02
自1981年首次确认艾滋病以来，全球累计有6500万人感染艾滋病病毒，据联合国艾滋病规划署（UNAIDS）估计，2008年新增艾滋病病毒感染者270万人，全球因艾滋病死亡人数200万人；目前全球每天新增艾滋病病毒感染者约为7400人[1]， 2007卫生部公布我国现存HIV感染者和AIDS病人约为70万人，2007年新发HIV感染者5万人，因AIDS死亡2万人。调查显示，1个HIV/AIDS造成的社会总的损失达12万元[2]，以我国现有HIV/AIDS人群70万人计算，造成的经济损失达1000亿元。这表明，艾滋病不仅是一个医学和公共卫生问题，也是一个社会问题和政治问题，是一个人类所需要面对重要的问题。
虽然抗病毒治疗的进展让艾滋病成为可控制的慢性病，但艾滋病仍无法治愈。除了疗效、副作用、治疗标准等问题外，抗病毒治疗还存在患者依从性、治疗可及性、健康公平性等行为和社会问题。疫苗也许是解决艾滋病危机的惟一方法，但疫苗研究的不断失败，让人们在近期内看不到太阳的曝光。
艾滋病不仅仅是严重危害人民群众身心健康的重大传染病，也是“行为病和”“社会病”[3]。危险行为的流行病学调查和有针对性的行为改变项目是预防艾滋病的有效策略。无歧视倡导、宣传教育、政策改变、部门合作、资源分配等社会干预为艾滋病的防治提供了支持条件。人类行为的复杂性，不断变化的社会环境，加上歧视、不公平等社会问题，给艾滋病的防治带来了诸多不确定性。
涉及艾滋病研究的学科很多，虽然都为艾滋病的防控作了贡献，但又各有局限。要有效应对艾滋病，需要深入理解“行为”及其所处的“社会环境”，并探究艾滋病、HIV、行为、社会因素间的相互关系。要进行这样的研究，可以借鉴社会流行病学的视角。
1 社会流行病学：是流行病学的分支学科， 是基于病原-宿主-环境理论，运用生态流行病学、多水平流行病学、系统分析等理论框架的特殊视角，探究疾病的社会因素。
2 社会流行病学是研究健康状况的社会分布和社会决定因素。是用生态、多水平、系统的视角研究健康问题，使多学科交叉与合作成为必然。社会流行病学涉及的学科包括：流行病学、统计学、社会学、人类学、心理学、行为学、政治学、经济学、人口学、地理学、生物学、医学社会学、社会医学、健康教育、健康心理学等。同时社会流行病学也为其它学科的争论或全作提供了平台。多学科或跨学科合作为解决艾滋病控制的难题提供了机会。
实践证明，改变社会条件和行为能控制HIV传播。要有效控制艾滋病，不仅要认识HIV的生物学特征，也要理解其社会特征。社会因素（如歧视、社会规范、法律道德体系、支持社会等）不仅影响自我认知（如身份认同）和个体行为（如无保护的、共用针具吸毒等），还影响人际互动（如接触人数、频率、结构等），进而影响HIV传播。
3 艾滋病研究中的社会流行病学视角：1988年WHO强调艾滋病研究忽略“社会因素”和“行为”，控制艾滋病不仅需要医学手段，还需要社会措施。联合国艾滋病规划署（UNAIDS）也呼吁关注艾滋病传播风险和脆弱性的社会因素，指出只有解决歧视和不公平等社会问题，才能有效预防和控制艾滋病。新老问题的同时存在，为艾滋病研究提出了新的挑战。如何营造环境，提供支持，改变行为成为艾滋病社会流行病学研究的主要方向。
3.1 联系变化观：社会流行病学研究的复杂系统是一个由不同水平，相互联系，动态变化的因素交织成的关系网。艾滋病研究的挑战在于社会环境总在变化，人的行为虽较稳定，但也变化，何时及如何变化不可预知。社会流行病学不是研究个体的简单集合，而是人与人之间的互动联系。要充分了解艾滋病的传播，需要用联系变化的视角探寻各水平因素间互动的本质。探索疾病的决定因素固然重要，但非决定因素与决定因素间的联系可能增加我们找寻决定因素的困难。真正的决定因素也许不只一个，而可能是通过一定机制联系在一起的一组因素。即往的决定因素，现在也许仅是次要因素，甚至不起作用。不同时期的因素可能相互影响，产生复杂效应。因此有必要用联系变化的视角看待同样变化的艾滋病问题。
艾滋病通过人际接触传播，一个人的感染风险取决于与之接触人的感染风险和感染结局。抗病毒治疗和预防干预的效果要一定程度上由医生和患者的关系决定。社会流行病学的联系观对弄清“人际关系”或“社会网络”在艾滋病控制中的作用很有帮助。社会网络分析以人际关系为研究对象，描绘社会网络结构及个人在网络中的位置，探讨“行为网络”和“社会网络”对病原传播、信息交流、资源获取、服务利用等方面的影响。在艾滋病研究中，社会网络分析已用于描述HIV传播的网络特征，预测HIV传播模式，验证理论假设和提高防治干预效果。
社会流行病学用历史观或生命过程视角了解社会暴露的动态变化及其对个人健康的影响。目前，针对动态过程的方法主要限于研究“累积风险”和“潜伏期”。“路径模式”是一种沿历史轨迹探索原因链的方法。社会流行病学可以借鉴其他学科的方法学研究动态变化的规律，如复杂适应性系统的分析方法、动态概率系统的计算机建模、社会互动的经济学模式和机器学习等。目前上述动态观的理论和方法尚未应用于艾滋病研究。
3.2 促进实践观：改变社会条件或因素，促进公众健康是社会流行病学的主要任务。社会学科在保持传统评判精神的同时，也在反思如何提高说服能力，通过影响决策改变社会。这一发展趋势，无形中促进了社会流行病学维持和促进人群健康任务的实现。
预防新感染是逆转艾滋病疫情的关键。在有效疫苗研制成功之前，预防新感染只能靠社会和行为干预措施。因此，艾滋病研究的任务之一是找到有效可行的干预措施，预防新感染的发生。
干预研究主要用于指导公共卫生决策，虽然还存在方法学、伦理学等问题，但在政策倡导、资源分配、行动落实等方面有着不可替代的优势。基于干预研究的发现，很多有效的艾滋病干预措施（如针对高危人群的行为干预）被提出，并在艾滋病防控中发挥了重要作用。社会流行病学的促进实践观有助于进一步推动干预研究，探索影响干预措施落实和推广的因素，保证和促进干预效果。
3.3 多水平系统观：社会流行病学和传统流行病学的最大区别在于正视复杂的世界。世界是一个分层的复杂系统。要进行多水平的系统分析，首先需要根据研究目的确定适宜的分析水平和各水平拟分析的因素。其次针对各水平的因素及其可能的联系和效应提出研究假设。之后围绕研究问题收集、整合不同水平的数据，如个体数据（人口密度、资源分布等）。最后选择统计方法或数学模型验证研究假设。分层回归模型或多水平分析模型在社会流行病学研究中应用较多，主要针对聚类数据分析不同水平（通常为两个）因素产生的效应。边际模式纳入不同模式的自变量，研究人群中不同类别的平均效应。效应分解方法通过比较两组人群的结局中，探索暴露与结局的中间机制。再精密的数学模式，也很难清楚解释复杂系统。要用多水平系统观帮助我们看清问题，整合不同水平的研究方法是一种选择。此外，社会流行病学还可通过试验或类试验探索不同水平的关键原因，指导行动干预。多水平系统研究观面临数据收集、分析方法及结果解释等困难，针对艾滋病的研究甚少，上述研究思路和方法有待进一步验证和完善。
截止2007年底，我国现存HIV感染者和AIDS患者估计达70万人，约50万感染者尚未被发现，已发现感染者中随访管理难度大，存在进一步传播的危险。不安全和共用针具吸毒成为我国HIV流行的主要因素，艾滋病疫情正在从高危人群向一般人群扩散。加上疫情的多样性，歧视的普遍存在，部门的协调困难，防控资源的缺乏，我国防制艾滋病的任务艰巨[4]。
随着看待问题的角度转变，多学科的发展与合作，理论与方法的创新，实践经验的积累，终有一天我们能彻底战胜艾滋病。作为一门新兴学科,社会流行病学在理论和方法上还不成熟,在艾滋病方面的研究还不多见。在我国，社会流行病学还处于引入期，相关研究已经开展，但因缺乏理论指导，深度和广度不够[5]。虽然面临许多挑战,社会流行病学仍有希望。社会流行病学也许并非解决艾滋病问题的最佳视角，但至少为看清问题提供了可能。
艾滋病是人类共同的敌人，没有有效的疫苗预防，抗病毒药只能延缓寿命，不能根治，加强教育，普及艾滋病防治知识，让群众养成文明健康的生活方式，是预防控制艾滋病最有效的手段。普及科学的健康知识，促进越来越多的居民养成良好的生活方式，改变不良的生活习惯，就犹如接种威力巨大，成效显著的社会疫苗，不仅能够有效地减少疾病发生，而且能够提高公民健康素养，这是让大众走上健康的必由之路，但这路任重而道远。
参考文献
[1]王桂英，李杰等 中国艾滋病防治信息，2010，9（196）：10-12
[2]杨红梅，吴尊友.艾滋病流行对中国社会及经济的影响[J].中国性病艾滋病防治，2000，8（6）：254-255
[3]Moatti JP, Souteyrand Y.HIV/AIDS social and behavioural research:past advances and thoughts about the future. Social disease Med,2000,50(11):1519-1532
[4]国务院防治艾滋病工作委员会办公室,联合国艾滋病中国专题组.中国艾滋病防治联合评估报告(2007),2007:1-34.
[5]张开宁,李俊杰,贾贤杰.社会流行病学及应用.中华流行病学杂志,2008,29(5):504-506.