63例疝环充填式无张力腹股沟疝修补术疗效及复发探讨

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【关键词】 腹股沟疝；无张力；修补术

文章编号：1003-1383(2008)01-0069-02中图分类号：R 656.21文献标识码：B

腹股沟疝是常见病和多发病，多采取手术治疗，然而传统的疝修补术复发率较高（10％～15％）。近年来，国外学者提出疝环充填式无张力疝修补术并进行一些改进和完善，使疝的治疗效果有了很大的提高，术后并发症明显减少，复发率低于1％，复发疝低于2％。疝环充填式无张力疝修补术被誉为疝手术的里程碑［1］， 我院自1999年10月～2007年10月采用美国Bard公司生产的Bard mesh perfix plug共修补63例腹股沟疝，取得显著的效果，现报告如下。

临床资料

1.一般资料 本组 63例，男56例，女7例，平均年龄62岁（20～82岁）。腹股沟斜疝52例（其中复发性疝2例，补片术后复发性疝1例，双侧斜疝6例，嵌顿性疝2例，滑疝2例），腹股沟直疝11例。

2.手术方法 63例全部在连续硬膜外麻醉下手术，其中 1例因年老体弱伴心脏病用局麻，1例因斜疝嵌顿伴有严重心力衰竭疾病及糖尿病，硬膜外麻醉及全身麻醉不能耐受采用局部麻醉，切口选择同传统腹股沟疝修补术，术中不作广泛的腹股沟解剖,游离精索找到疝囊后,将疝囊经内环口回纳入腹腔，如疝囊过大，可在距离疝囊颈3～5 cm处荷包缝合及贯字缝扎，并切断疝囊，将成型后的疝囊内翻塞入腹腔，再将Bard 补片的网塞置入疝环下基底部与内环口边缘平齐，并缝合4针固定，嘱病人咳嗽以充填物不突出为度。提起精索，在其下方置入片状的补片，放置在腹横筋膜前,网片预留孔穴刚好让精索通过，无需缝合固定，周边用可吸收线间断缝合在腹股沟韧带及腹横筋膜上，精索前缝合腹外斜肌腱膜和皮肤，关闭切口。术后切口沙袋压迫24 h，麻醉作用消失后即可下床活动。

3.结果 63例患者全部痊愈，无切口感染，手术历时35～45分钟，平均住院 5天，最短3天。术后创口疼痛轻微，无牵扯感，术后6～12小时内即可下床活动，局麻病例术后即可自由活动，日常生活无受限。3例术后发生尿潴留，留置导尿管1天，次日拔除。阴囊血肿3例，皮下积液2例。随访1～5年，仅1例复发。

讨论

1.人工材料优点及手术适应证 无张力疝修补术是以人工生物材料作为补片，取材方便，用以加强腹股沟管的后壁，而且缝合时无张力，在疝囊回纳后用圆锥形生物材料网塞充填于内环口处，此锥形结构使腹内压分散，避免局部高压的形成。从生物力学和生理学角度解决了疝修补的问题，更加符合机体的生理。另外，人工材料具有很好的组织相容性，Bard补片其孔隙大于10μm，多形性粒细胞能够自由进出，且不适于细菌的隐藏，具有良好的抗感染能力，补片能刺激成纤维母细胞的反应，使其进入而增加补片的强度，即使术后发生感染，也不一定需要取出补片。该手术适应证广泛，适用于各种初发和复发的腹股沟疝，包括嵌顿性疝，绞窄性疝及合并有慢性咳嗽、前列腺肥大、慢性便秘、腹水、双侧腹股沟疝同时修补、补片修补术后复发再次手术修补、巨大腹股沟疝。

2.手术优点 无张力疝修补术操作简单，仅需疝囊充分高位分离，不求高位结扎，将填充物塞入内环，四周确实固定在腹横筋膜上即可，无需对腹股沟结构做精细解剖和高张力修补，从而避免了像传统张力修补方法损伤髂腹下、髂腹股沟神经及腹股沟大血管可能。传统的疝修补术是以疝囊高位结扎与张力性内环重建和加强腹股沟管后壁的方法来完成的，术后伤口疼痛难以忍受和牵扯感，恢复慢。而本组患者术后6～ 12小时内即可下床活动，局麻病例术后即可自由活动，日常生活无受限。另外疝术后复发为疝外科的一大难题，传统腹股沟疝修补术其针孔和修补引起的张力是术后复发的重要原因；同时修补干扰了正常的解剖结构，破坏了腹股沟区的闸门机制亦是复发的原因。无张力疝修补术中，用填充物填压，填充物受到腹腔压力时，可使压力迅速扩散到各个方向，起到缓冲作用；其次，Bard mesh perfix plug材料具有良好的组织相容性，几分钟内在体内纤维蛋白的凝胶作用下与组织粘合固定，使腹股沟后壁形成坚固的屏障而得到持久的加强，且无张力存在，有效防止了疝的复发。Rut Kow［2］等报道3000多例无张力疝修补术的经验和疗效。结果表明，这种手术后的复发率小于1%，对复发性疝者术后复发率小于2%，与传统疝修补术相比，其术后复发率明显降低。该手术除复发率低外，与传统疝修补术相比，还有以下优点：①操作简单，手术时间短；②术后无明显疼痛及牵拉感；③补片有良好的组织相容性，能促进纤维细胞在内增长，使之能承受远超过生理范围内的压力，同时不会增加感染的危险；④术后恢复快，通常术后2～3 h即可下地行走，术后2～3天即可恢复正常活动，2周后可进行较重的体力活动。张力疝修补术不增加感染的发生率，本组63例，无一例创口感染，这离不开严格无菌操作与严密止血，且以聚丙烯为原材料制成的 bardmesh和perfix plug与组织有很好的相容性，补片内空隙均大于10 u，中性白细胞可自由出入，而直径为1 u大小的细菌不能隐藏，所以具有一定的抗感染能力。

3.术后复发及预防 文献报道2403例疝环充填式无张力疝修补术后6年复发率约0.5%［3］。复发率和术者的手术经验密切相关［4］。复发原因包括网塞自疝环口下滑,疝内容物自网塞旁疝环口脱出,疝内容物通过两个网塞间从疝环口脱出,网片放置过高,网片卷曲和移位,疝内容物从网塞中央脱出等。如何预防复发：在疝环充填式无张力疝修补手术时，要对置入的腹股沟后壁成型补片固定确切［5］：①无论何种平补片的远端都要固定于超过耻骨结节缘1～2 cm的腱膜组织上，并确认此组织能承受足够的张力。②补片的上缘应固定于腹横肌腱弓和腹外斜肌腱膜的交界缘。③补片的下缘要固定在腹股沟韧带或者髂耻束上，有文献把这种手术方法称为Plugstein手术。复发时间：本组1例疝环充填无张力疝修补术后2月内复发；复发部位：耻骨结节外上方补片移位后原修补处；再手术时间：一般手术后6个月。

4.注意事项 补片术后瘢痕坚实，解剖不清，手术复杂，有时补片卷缩，移位，影响再次手术进入，用锋利刀片或电刀，仔细地解剖与辨认仍然可以见到相关的层次，补片要用不吸收的缝线固定，一般可不取出原有的网塞或补片。我们强调网片要足够大,足以覆盖整个腹股沟管后壁薄弱区,缝合网片边距要达0.5 cm,网片边缘要按要求缝于相对坚固的组织上,内缘应缝于腹直肌鞘外缘,下缘应固定在距耻骨缘1.5～2.0 cm的耻骨面的腱膜组织上,为防股疝,应将网片下缘与陷窝韧带缝合。无张力疝修补术有其一定的局限性：它仅适用于内口＜4～5 cm的腹股沟疝，否则伞状填充网片虽可张开，但不能覆盖内口边缘腹横筋膜外1～2 cm，修补就不大可靠，因为内口边缘腹横筋膜一般都有不同程度的萎缩。故对腹股沟后壁缺损严重者，采用网片平铺式修补腹横筋膜缺损较妥；另外，补片价格较昂贵，也影响了该术式在国内的普遍开展。虽此手术有许多优点，但充分术前准备，包括全面系统的检查，补充营养，纠正水电解质，积极治疗心肺疾病、糖尿病是必须的。手术时严格的无菌操作，细微的解剖分离，保护生殖股神经，髂腹股沟神经，髂腹下神经。积极治疗增加腹腔内压力的原发病及合并症仍然是不可忽略的问题。由于是人工材料植入，防止术后感染仍然是需要注意的问题。对于嵌顿时间长，绞窄性疝局部组织有明显炎症水肿者则不适用此方法。年龄小于10岁者，躯体发育尚未定型，补片可能会影响腹股沟的正常发育，所以也不适用修补术。另外进口补片价格昂贵，这是影响该术式在基层医院普及的重要原因。

参考文献

［1］马颂章,李燕青.疝环充填式无张力疝修补术［J］.临床外科杂志,1998,6(4):234.

［2］Rut Kow IM，Robbins AW.The Marlex mesh Perfix plug groin hermioplasty［J］.Eur J Sury，1998，164(7)：549.

［3］李成忠,周学鲁.疝环充填式无张力疝修补术并发症的防治［J］.岭南现在临床外科，2003,3(3):188-189.

［4］中华外科学会疝和腹壁外科学组.腹股沟疝、股疝和腹壁切口疝手术治疗方案(草案)［J］.中国实用外科杂志,2001,21:10.

［5］马颂章.无张力疝修补手术的一些问题［J］.中国实用外科杂志，2001，21(1)：67.