盐酸司维拉姆联合小剂量骨化三醇冲击治疗血液透析患者重度继发性甲旁亢

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摘要：目的 观察盐酸司维拉姆(Renagel)联合骨化三醇冲击对重度继发性甲旁亢患者的疗效及副作用。方法 选取我院血液净化中心40例并发重度继发性甲旁亢的维持性血液透析患者，随机分为观察组(口服盐酸司维拉姆联合骨化三醇冲击治疗组)18例和对照组(口服碳酸钙联合骨化三醇冲击治疗组)22例，观察组给予盐酸司维拉姆（Renagel）800mg，1次/d，并予骨化三醇（罗盖全）1.0μg，2次/w冲击治疗，对照组给予碳酸钙D（凯思立） 500mg，3次/d联合骨化三醇1.0μg，2次/w冲击治疗，总疗程为8w，分别于治疗后1w、2w、4w和8w监测两组患者血钙、血磷、iPTH及血尿酸水平、并记录患者的不良反应。结果 司维拉姆组2个月后血磷、iPTH及均较治疗前明显下降。提示观察组疗效明显优于对照组，观察组和对照组治疗后血尿酸均有所下降，但观察组的下降值明显高于对照组。结论 盐酸司维拉姆联合联合小剂量骨化三醇冲击对治疗严重SHPT疗效优于碳酸钙D联合骨化三醇，并能明显降低患者体内的血尿酸水平。

关键词：盐酸司维拉姆；维持性血液透析；血尿酸

随着血液透析技术的逐渐进步，维持性血液透析（MHD）患者的寿命不断延长，但同时随着透析治疗时间的延长，MHD患者矿物质和骨异常（mineral and bone disorder，MBD）的发生率逐渐升高，且程度逐渐加剧，已成为MHD患者最重要的并发症之一[1]，MBD包括钙、磷、维生素D代谢障碍和继发甲状旁腺机能亢进 (secondary hyperparathyroidism，SHPT)等表现。现已明确，MBD是MHD患者生活质量下降以及导致死亡的重要原因之一。骨化三醇是当前比较成熟的治疗SHPT的重要药物，近年来，陆续有报道应用骨化三醇冲击治疗SHPT，但诱发高钙血症和加剧高磷血症是冲击治疗的常见副作用；MBD的另一重要冶疗措施是使用磷结合剂降低血磷水平，而当前国内常规应用的磷结合剂仍为含钙磷结合剂，在大剂量骨化三醇冲击治疗的同时应用含钙磷结合剂，高钙、高磷和血钙磷乘积升高的问题将更加突出。盐酸司维拉姆是一种不含钙铝的磷结合剂，它未在中国市场上市但在国外已上市近20年，它能有效降低HD患者的血磷而又可以避免含钙磷结合剂所致的高钙血症，此外，还有研究显示，盐酸司维拉姆还能有效降低MHD患者的血尿酸水平[2]。但盐酸司维拉姆联合小剂量骨化三醇冲击治疗MBD的疗效和安全性如何？现罕见报道，本研究旨在对此问题作一探讨。

1资料与方法

1.1一般资料选择自2010年10月~2012年12月在本院血液透析中心维持血透合并重度SHPT的患者（iPTH>1000pg/ml）40例，其中男性22例，女性18例，平均年龄（55.18±18.67）岁，原发病为慢性肾小球肾炎18例，糖尿病肾病11例，高血压肾病7例，梗阻性肾病3例，多囊肾1例。

1.2方法 所有患者治疗前均检测血钙、血磷、iPTH及血尿酸。均给予积极控制高磷食物的摄入。全部病例采用碳酸氢盐透析，3次/w，4h/次，透析液钙浓度为1.5mmol/L。透析器均使用聚砜膜透析器（日本旭化成APU-15u），均不复用。透析期常规使用低分子肝素抗凝。将所有患者分为观察组(口服盐酸司维拉姆联合骨化三醇冲击治疗组)18例，和对照组(口服碳酸钙联合骨化三醇冲击治疗组)22例，观察组给予盐酸司维拉姆（Renagel，美国Genzyne Generals公司生产，患者自行从香港等地药店购买）800mg，1次/d，餐中同服，并予骨化三醇（罗盖全，上海罗氏制药有限公司生产，国药准字H20030491）1.0μg，2次/w冲击治疗；对照组给予碳酸钙D（凯思立D，上海通用电气药业有限公司，国药准字H200000670） 500mg，3次/d，联合骨化三醇1.0μg， 2次/w冲击治疗，治疗及观察周期均为8w。

1.3检测方法 治疗前及治疗后1w、2w、4w、6w、8w透析前空腹采血检测血钙、血磷、iPTH及血尿酸水平；同时动态记录患者的不良反应，直至试验结束。严重高钙血症定义为血钙水平高于2.7mmol/L

1.4统计学方法采用SPSS13.0统计学软件，计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验 P

2结果

2.1盐酸司维拉姆联合小剂量骨化三醇冲击治疗MBD的疗效 对照组有患者因副作用退出，观察组患者均完成治疗及随访,两组患者观察期间血生化指标和iPTH水平动态变化变化见表1。两组患者治疗前血钙、血磷、iPTH及血尿酸水平比较均无显著差异，治疗后两组患者的血钙均有所上升，但对照组较观察组上升明显著；治疗后两组患者的血磷及iPTH均有所下降，观察组较对照组下降更显著，差异有统计学意义；治疗后两组患者的血尿酸均有所下降，但观察组较对照组下降更显著，差异有统计学意义。

2.2 盐酸司维拉姆联合小剂量骨化三醇冲击治疗MBD的副作用 见表2。

3讨论

慢性肾功能衰竭早期机体就出现钙磷代谢紊乱，轻度的高磷血症即可引起低钙血症，当肾小球滤过率25ml/min时，通过低钙及甲状旁腺激素(PTH)水平继发性增高，增加对1α-羟化酶的刺激使肾脏产生1，25-(OH)2D3以维持血钙、磷的稳定。随着肾功能的进一步减退，低钙血症及高磷血症加重而刺激甲状旁腺分泌大量PTH，引起继发性甲状旁腺功能亢进症[3]。继发性甲状旁腺功能亢进症在临床上常采用骨化三醇冲击治疗，由于活性维生素D3能促进肠道钙磷吸收的增加，故治疗过程中可能出现高钙血症及高磷血症，高血磷能增加转移性钙化的发生，钙磷可沉积在心血管、肾等软组织，诱发冠状动脉、颈动脉及心脏瓣膜钙化等病变[4]，大大增加了心血管疾病的风险，故合理调节磷代谢是降低这些疾病的发病率和患者死亡率的关键。MHD患者常常合并有高尿酸血症，而高尿酸血症可增加心血管疾病的风险，故减低MHD患者的血尿酸水平也极其重要。盐酸司维拉姆是一种阳离子多聚体，属于非铝非钙结合剂，主要成分是盐酸多聚丙烯酰胺，可与磷结合。生理pH下其氨基几乎完全质子化，通过离子交换结合磷，在胃肠道内水合膨胀成数倍于原体积的凝胶，具有高度亲水性且不被肠道吸收，能与肠道中的磷酸与胆汁酸结合，然后随粪便排出体外。临床研究显示盐酸司维拉姆能有效防治血透患者的高磷血症和肾性骨病，延缓血管钙化的进展，提高MHD患者的生存率。本研究在对照比较两组骨化三醇冲击治疗SHPT时，发现应用盐酸司维拉姆组患者血磷、iPTH及血尿酸均较未用盐酸司维拉姆组有明显下降，差异有统计学意义。提示盐酸司维拉姆对防治MHD肾性骨病患者的高磷血症有显著的疗效，减少血管钙化的发生，同时还能降低患者体内的血尿酸水平，从而保护心血管系统功能。

参考文献:

[1]王海燕，王梅.慢性肾脏病及透析的临床指南[M].北京:人民卫生出版社，2004:141-153.

[2]王海燕.肾脏病学[M].2版.北京:人民卫生出版社，1997:76-80.

[3]张有平.骨化三醇联合低钙透析在维持性血液透析继发甲状旁腺功能亢进患者中的应用[J].现代实用医学.2009(06):591-592.

[4]王志刚.血液净化学[M].北京:北京科学技术出版社，2005:428-441.