应用输尿管镜治疗输尿管结石梗阻并发急性肾功能衰竭

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作者：许健斌　吴鸿　黄海文　杨水华 【关键词】 输尿管

摘要：目的：探讨输尿管结石梗阻致急性肾功能衰竭的治疗方法。方法：采用输尿管镜直视下取石、气压弹道碎石或将结石推回肾盂结合体外冲击波碎石等方法。治疗输尿管结石梗阻致肾功能衰竭45例，术后均留置双J管。结果：45例均临床治愈，疗效满意。结论：应用输尿管镜治疗输尿管结石梗阻性急性肾功能衰竭，具有疗效可靠、安全、损伤小的优点，能同时处理双侧输尿管病变，有条件者可作首选治疗方法。

关键词：输尿管镜;输尿管结石;梗阻;急性肾功能衰竭

Ureteroscopic Manipulation :Treatment of UreterolithComplicated With Acute Renal Failure

Abstract： Objective： To study the value of ureteroscopic manipulation in the treatment of acute renal failure of uretera stone.Methods： 45 cases were treated by breaking and extracting stones under ureteroscopy , or by pushing back the stone into the renal pelvis. A double-J cather was left in all patients after ureteroscopic manipulation .Result： All cases were cured .Conclusion： Ureteroscopic manipulation is believed to be a safe and effective method for the treatment of complicating acute renal failure.

Key words：Ureteroscopic manipulation; Ureter calculi;Obstruction ; Acute renal failure

自1999年6月至2004年11月我院采用输尿管镜治疗输尿管结石梗阻性急性肾功能衰竭45例，效果良好，现报告如下。

1　资料与方法

1.1　临床资料：本组45例，男28例，女17例，年龄25～71岁，平均46岁，双侧输尿管结石25例，其中合并双侧肾结石5例；一侧输尿管结石对侧肾萎缩无功能5例；一侧输尿管结石另侧肾盂结石8例；一侧已行肾切除5例；先天性孤肾2例。其中输尿管上段结石28侧，中下段结石42侧。结石最小的约0.3cm×0.5cm，最大的约1.5cm×2.2cm。少尿33例，少尿时间3～10d，100～400ml，无尿12例，无尿时间2～5d，血尿素氮（BUN）16.8～62.5mmol/L，平均28.5mmol/L；血肌酐（Cr）320～2120umol/L，平均720umol/L；血钾（k）4.5～6.0mmol/L,平均5.6mmol/L;CO2CP 13～20mmol/L,平均15mmol/L;均有不同程度的全身水肿、贫血，均无严重的心脑合并症。B型超声检查均有不同程度的肾积水，KUB确诊为阳性结石者62侧。

1.2　治疗方法：术前查BUN、Cr电解质、血钾、CO2CP均未达急诊血透标准（K>6.5mmol/L，CO2CP<10mmol/L,水中毒右心衰）。未予血透，予抗感染、补碱等处理。手术于入院当天或次日进行。连续硬脊膜外腔麻醉32例，骶麻8例，尿道表面麻醉5例。患者取用截石位，使用Olympus F8/9.5硬性输尿管镜，在F3输尿管导管引导下经尿道进入输尿管内结石下方，若有肉芽组织包裹，则用异物钳撕开肉芽，暴露出结石后用气压弹道碎石机击碎结石，碎石后用取石钳直视下取出较大碎石块，其余碎石自然排出；结石较小可采用取石钳直接取出结石，上段结石不易粉碎者可推入肾盂或碎石过程中结石移入肾盂者术后结合ESWL治疗。均留置双J输尿管支架管1～3个月，术后留置导尿管2～3d，记录24h尿量，常规使用利尿、抗炎、止血药物，纠正酸碱平衡及电解质紊乱，对中、重度贫血患者小量多次输血。

2　结果

本组病例手术均一次性解除梗阻，成功率100%，手术时间10～60min，无严重手术并发症。术后恢复较快，术前术后均不需要做血液透析治疗。住院时间3～15d，平均7d。

2.1　肾功能恢复情况：术后患者即进入多尿期，持续2～12d，术后一周患者BUN平均降至8.9(6.5～15)mmol/L，Cr降至245（143.2～450.3）umol/L，术后三周BUN、Cr降至正常或稍偏高。

2.2 　术后排石情况：术后2周复查KUB、B超40例结石全部排净，5例结石上推至肾盂，待肾功能改善后经ESWL治疗，1个月后复查，结石排净。

3 讨论

输尿管镜技术80年代开始应用于临床，随着激光及气压弹导碎石技术的应用，输尿管镜取石成功率在98%以上，并发症小于2%，对输尿管结石的治疗作用被充分肯定［1］。

急性输尿管梗阻性肾功能衰竭常需急诊处理，其救治成功的关键是查明梗阻原因，确定梗阻部位及时地解除梗阻以恢复肾功能，解除梗阻是总的原则［2］。由于机体耐受性差需尽可能采取简单、对机体损害小而又快速的治疗方法，既往常采用输尿管插管引流、肾造瘘、开放手术等方法处理［3］，或先选择血液透析以挽救病人，待肾功能改善后，再择期手术。肾造瘘、输尿管插管引流不能解除病因，开放手术创伤大，时间长。而此类急性肾衰竭的患者病情重，来势急，难免增加手术危险性与并发症。先行血液透析，再择期手术，费用贵且住院时间长，手术创伤大，而应用输尿管镜技术在处理这类病例中，既可明确梗阻病因，还可同时治疗引起梗阻的病因。本组45例中，术前经B超、KUB确诊为结石者62侧，另外8侧于术中确诊为输尿管结石；应用输尿管镜治疗输尿管结石致急性梗阻性肾衰，损伤小，引流充分，手术时间短，降低了手术危险性，减少了患者的痛苦和经济负担。

在治疗中须突出简单、快捷的原则，①简化麻醉方式、减少麻醉并发症，本组8例女性选用尿道表面麻醉完成手术。②不宜为彻底取净结石而反复进出镜，如遇结石活动性大，碎石困难时应果断上推结石入肾盂，留置双J管，待肾功能改善后用ESWL进一步处理。③手术操作者须有熟练的操作技术，使手术进程快，减少并发症的发生。

输尿管镜检的并发症主要为输尿管损伤，包括穿孔、撕裂、血尿等，操作不熟练时尤其容易发生。本组45例术后均有不同程度血尿，持续时间一般为2～7d，无1例发生严重并发症。输尿管镜操作的关键是入镜时以导管作引导，急性输尿管梗阻，结石嵌顿部位因感染水肿，输尿管壁较脆，易发生穿孔、撕裂，故操作要轻柔，保持视野清晰，避免盲目操作，遇进镜上行困难时可加大注水，操作过程应耐心，切不可强行上推或用钳粗暴扩张。

在结石击碎后发生输尿管穿孔，应保证放置的双J管位置正确，充分引流，避免尿液外渗合并感染而加重肾功能损害，如果结石击碎前发生穿孔，则应终止输尿管碎石，转为开放手术取石［4］。

当然输尿管镜治疗输尿管结石梗阻致急性肾功能衰竭，亦与其择期手术适应症一样，并非适合所有病例，例如前列腺增生导致下尿路严重梗阻者无法进镜，输尿管开口缩小无法入镜者，或有严重的心脑合并症，仍需选用其他方法治疗，但应用输尿管镜治疗输尿管结石梗阻并急性肾衰，安全可靠、创伤小、既能诊治病因，亦能治疗病灶，解除梗阻，而且可同时处理双侧输尿管病变，有条件者应作为首选方法［5，6］。

参考文献：

［1］吴开俊，李逊. 腔内泌尿外科技术治疗上尿路结石10年总结［J］．中国腔内泌尿外科与体外冲击波碎石，1995，1（2）：62-63.

［2］马腾骧. 尿路梗阻诊断与治疗. 吴阶平主编.泌尿外科［M］.济南：山东科学技术出版社，1993. 283-286.

［3］于永纲，姚华强，李学德，等. 梗阻性肾衰急诊处理81例报告［J］.中华泌尿外科杂志，2001，22（4）：238.

［4］李为兵，李龙坤，鄢俊安，等. 输尿管镜技术治疗输尿管狭窄的疗效［J］.第三军医大学学报，2003，25（24）：2232-2233.

［5］Yip K H，Lee C W，Tam P C. Hdmium laser lithotripsy for ureteral calculi：an out patient procedure［J］. Endourol，1998，12（3）：241-246.

［6］Wollin T A，Razvi H A，Denstedt J D.Identifying stone composition using infrared and lysis of filtered urine after ureteroscopic lithotripsy［J］. Endo Urol，1999，13（7）：499-503.