大肠癌筛查现状研究
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【摘要】 文章通过对当前大肠癌筛查的现状分析，结合临床经验，指出各筛查方法的优劣，并分析了未来大肠癌筛查的发展方向，最终得出了加速健全我国筛查监控系统必要性的结论。
【关键词】 大肠癌；恶性肿瘤；大肠癌筛查
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.043 文章编号：1004-7484（2013）-06-2901-02
在常见的恶性肿瘤中，大肠癌在世界的发病率排第三位，在我国大肠癌持续攀升，由于我国人们经济水平的提高，饮食结构的改变，我国的大肠癌的发病率呈逐年上涨趋势，在性别的区分中，女性患有大肠癌排第三位，男性排第四位。
在我国进行筛查的疾病有五个条件，根据世界卫生组织的建议，基本遵循以下几个条件，筛查后进行有效的治疗，疾病在地区的发病率相比其他地区要高很多，利用合适的筛查手段，通过筛查后要可以降低死亡率，筛查的手段要低成本、因为大肠癌符合上述的条件，所以它可以作为世界卫生组织的筛查的癌症。
目前筛查方法主要有两大类：一类是粪便检测；另一类是结肠结构性检测，现综述如下。
1 粪便检测
肿瘤组织的生长是伴随着细胞的出血、脱落和坏死等现象，所以我们可以通过分辨来筛查，并且粪便的筛查成本很低，所以很适合大规模的开展，可以利用这个方法缩小范围，确定人群规模。
1.1 粪便隐血检测（faecal occult blood testingm，FOBT） FOBT是最常用的大肠癌筛查方法之一，分为化学法和免疫法。以愈创木脂法（gFOBT）为代表的化学法粪便隐血检测具有快速、简便、无创等优――同时也是唯一经前瞻性、随机对照试验证实有效的筛查方法，能使大肠癌的死亡率降低15%-33%。gFOBT易受饮食成分及药物的影响，易出现假阳，特异性约90%。不同研究方案中gFOBT 的敏感性和特异性差异较，影响因素包括试剂类别、标本采集方法、标本数量、是否水化处理、筛查间隔等。非水化gFOBT能检测出12.9%大肠癌及10.8%进展期肿瘤（包括大肠癌和进展期腺瘤，而水化后敏感性增加，可检测出50%大肠癌及21%进展期腺瘤。
1.2 免疫法粪便隐血检测（iFOBT）运用特异性抗体检测人血珠蛋白，避免了gFOBT易受食物和药物影响的缺点，理论上具有更高的敏感性和特异性。FOBT 随机对照试验（RCT）不多，van Rossum等研究结论提示，平均风险人群中iFOBT 对进展期腺瘤和大肠癌的检测效能高于gFOBT。最近的RCT 研究来自荷兰，1：1平均风险人群随机予以iFOBT 和gFOBT。iFOBT在50 ng /mL时筛查阳性率为8.1%，进展期肿瘤的检出率为3.2%（95 /2 975），特异性95.5%；界定值升至200 ng /mL时，筛查阳性率仅为3.5%，检出率2.1%（61 /2975），特异性98.8%；但仍高于gFOBT 的检出率（1.2%）；75 ng /mL 时iFOBT的检出率是gFOBT 的2倍。虽然当前研究认为iFOBT 优于gFOBT，并且在部分国家取代了gFOBT 的筛查地位，但仍存在争议，如检测标本数目、阳性界定值等。
FIT的敏感度较高与FOBT，这也是经过临床试验得到的，并且具有其他检测手段所没有的优点，检查价格低廉使用方便，并且是没有创伤的，所以非常适合我国人口众多，大肠癌的发病率逐年上升的态势的情况。但是FIT也存在着一个很大的缺陷，面对暂停出血的情况，它是会出现较高的误诊率的。这样筛查的效果就会大大折扣。
1.3 粪便脱落细胞及其基因检测 我们采用最前沿的技术，粪便脱落细胞及基因检测的检测方法，因为肿瘤细胞的能力大大高于正常细胞的脱落速度，所以会随着粪便逐步的排除体外，所以利用这种方法可以进行检测，为了提高检测时敏感性和特异性所以我们可以采用多基因联合检测的方法，逐步的检测大肠癌的渐变的过程。
脱落细胞检测：通过收集在粪便中检测出的上皮细胞，我们进行常规病理的检测，所以在诊断中有较高的特异性。
粪便DNA 检测：经过临床发现，通过粪便的DNA检测，我们可以检测出粪便中发现的大肠癌组织中的基因突变，我国随着技术的发展和科学技术的进步，已经着重研究多个基因的突变，所以可以一次类推的，并且临床还没有发现大肠癌发生的单一的基因突变的基因。
目前在粪便中已检测出与大肠癌有关的癌基因主要有ras、c-myc等，抑癌基因有p53、APC、DCC 等，与大肠癌转移有关基因有CD44 及nm23 等。在一项多中心研究中，Imperiale 等运用sDNA 和gFOBT 对4404 名平均两者敏感度分别为51.6%和12.9%（P =0.003），特异性分别为94.4%和95.2%。sDNA 对进展期腺瘤敏感度较低，但仍高于gFOBT（15.1% vs 10.7%）。
2 肠腔结构检测的筛查方法
大肠癌可以采用直接检测法和间接的检测法，因为大肠癌呈现多变的腔内生长，所以要利用肠腔结构的方法提供依据，各类的方法都有一定的创伤性，所以可以同时的检测息肉及癌变。
2.1 乙状结肠镜检查 FSIG 是一种简单的侵入性检查方法，病例对照研究显示，乙状结肠镜检查作为筛查方法，对进展期腺瘤和大肠癌的敏感度为60%-70%，可使大肠癌的死亡率降低60%-80%。如果乙状结肠镜发现远端大肠肿瘤才进行全结肠镜检查，将有72.0%的近端大肠肿瘤漏诊。美国的一个专家通过对老年人的60岁以上的人群进行跟踪调查，发现近端的结肠病在生活中出现的次数是非常多的，并且有这性别的差异，在调查中发现，女性在近端结肠病变的概率是比男性要大很多的，根据多年的经验，临床的数据显示，确实女性的发病率是比较高的。结合现在的技术我们发现，通过乙状结肠镜检查，这主要解决的是远端的结肠的病变，这种检查的深度可以达到五十公分左右，所以FSIG 阳性患者仍需进行结肠镜检查。即便FSIG存在诸多缺陷，且有逐渐被结肠镜取代的趋势，但作为相对廉价、简便又安全的筛查方法，FSIG仍发挥着重要的初筛作用。
2.2 结肠镜检查（colonoscopy） 近期一项包含68324例结肠镜筛查个体的Meta分析提示，结肠镜筛查使大肠癌各分期的人数比发生了改变，Ⅰ期占大肠癌总人数比的41%，而Ⅰ、Ⅱ期之和占到了77%。结肠镜检查疗效好，准确性高，并且可以对整个结肠进行完整的观察，但是即使这样因为缺乏一定的前瞻性和随机的对照，所结肠镜在对大肠病变检查时标准也是缺乏的，所以引进了另外一种fobt筛选的方法，也成效显著，并且可以间接的反映对大肠癌病情的影响。
近期的各种研究发现，不通过延长时间来对腺瘤的检查，并且针对息肉的敏感度进行分析，通过上述的系统可以减少各种损伤，并且提高对预测息肉的病理学的研究的类型。
研究发现常用的染素为靛胭脂，可以直接进行喷洒，扁平或凹陷型肿瘤是难以用普通结肠镜。普通结肠镜的检查存在这一定的误诊率，我们需要另外一种辅助的手段对其进行检查，以便可以提高对大肠癌的发现率。结肠镜辅助检查配件的发起到了很大的作用，因为通过这种手段我们可以发现大肠黏膜微细结构。
DCBE 作为间接性肠腔检查方法，通常DCBE只在那些不愿或无法行结肠镜检查的患者中进行。这种手段同时通过直肠内导管注气扩张，CBE运用放射影像学技术使钡剂涂染于肠腔黏膜，两者结合进而检测整个大肠。这样就具有较高的癌症敏感性，但对较大息肉的敏感性只有50%。这种方法和结肠镜检查类似，DCBE也是需要肠道准备，但穿孔率比结肠镜低（1/25000vs1/（1000-2000）。由于这种技术目前还不是很成熟，而且DCBE 只在肠镜检查失败或因其他原因无法进行肠镜检查的病人中进行，DCBE 发现大肠腺瘤的敏感度仅为结肠镜的39%并且由于缺乏一定的医学的证明，所以这种技术是不是可以真正的降低大肠癌的死亡率，需要一定的时间去验证，而且由于DCBE不能进入病人的体内，所以这种手段有待考证，因为息肉对此的敏感度还是比较高的，已经站到了总数的一半。
2.3 CT仿真肠镜（CT colonography，CTC） 随着科学技术的发展，CTC已经具有较高的筛查价值和功能，在不需要镇静的处理下，检查的过程也就需要十几分钟，但是要具体的分析情况，因为身体的各个部位对这个检查的敏感的程度是不一样的，所以我们要进行具体的检查测验。
CTC 检查需要进行彻底的肠道准备，另外，他还可以CTC可以提高向厂内注入空气或者二氧化碳的效果，并且可以对不同的断层进行扫描，这样虽然提高了性能，但是也增加了病人的痛苦。CTC 与DCBE 相比诊断准确率更高。在检查的过程中沃恩发现，筛查的费用是相当高的，这就降低了检查的效率和效果，整体降低了工作的效率。
但是CTC 除具有微创、快速、准确及并发症低（
我国相对于其他国家，大肠癌的发病率已经高于其他欧美国家，出现这种情况，就是基于我国在这个方面的普及率不高。
我国的癌症的筛查工作仍面临着以下挑战。该类方法筛查效能的实现依赖于血液特异性标志物的确定，具有标本采集方便、微创、安全等优点，CEA 是所具有的特点不是很强，一般也是采用的大肠癌辅助的诊断的指标，随着蛋白质科学技术的发展，专家对其的研究和发展，取得了相应的成果，这就为血液检测的方法带来了发展的契机，现在蛋白质方面的具体的研究主要是来源于各种病例的研究，并且可以通过筛查的方法需要在自然中验证，在我国大肠癌的筛查虽然取得了一定的发展，但是在我国因为各种知识的宣传和普及力度的不够，所以我国的筛查的力度还是欠佳，并且可以由于筛查的方法并不适合我国国情的需要，所以在具体的实施起来，并没有得到较好的结果，在今后的筛查中，我们要结合我国国情的需要，并且结合我国的医疗特点，国家加大对大肠癌的投资的力度，解决我国国情的大肠癌的问题。
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