穿静脉定位结扎对下肢静脉性溃疡术后愈合影响的临床研究

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摘要：目的 观察下肢静脉性溃疡患者穿静脉功能不全情况，探讨静脉造影定位下肢穿静脉结扎对下肢静脉性溃疡术后疗效的影响。方法 40例大隐静脉曲张患者随机分成两组：A组采用大隐静脉高位结扎、静脉腔内激光闭合术及术前下肢静脉造影定位穿静脉术中结，B组采用大隐静脉高位结扎和静脉腔内激光闭合术治疗。观察两组患者治疗后静脉性溃疡的愈合时间。结果 术后两组愈合时间分别是（7.4±3.327）w和（11.4±5.388）w，两组比较差异具有统计学意义（P=0.047）。结论 下肢静脉造影可有效检测定位瓣膜功能不全的下肢穿静脉，行大隐静脉高位结扎、静脉腔内激光闭合术联合穿静脉结扎治疗下肢静脉性溃疡的疗效优于穿静脉不结扎。

关键词：静脉性溃疡；穿静脉；静脉曲张；下肢静脉造影；腔内激光闭合术

下肢静脉性溃疡（venous ulcers）是慢性静脉功能不全（chronic venous insufficiency，CVI）的严重并发症[1]。根据统计美国慢性静脉性皮肤溃疡发病率高达0.5%～1.0%。下肢静脉性溃疡是慢性静脉功能不全的严重并发症，通常受深静脉返流、穿静脉返流及浅静脉曲张等因素影响。下肢静脉穿静脉瓣膜功能不全引起的穿静脉返流可导致下肢静脉高压表现，造成皮肤及附属组织的营养障碍，进而形成下肢静脉性溃疡。如何有效地治疗穿静脉瓣膜功能不全，防止穿静脉返流是减少溃疡复发临床研究的重点。目前下肢静脉造影是诊断穿静脉功能不全的金标准。近年来研究发现，静脉腔内激光闭合术可以有效治疗静脉曲张及静脉性溃疡，不仅手术创伤小，恢复快，而且有利于改善患者的临床症状，提高生活质量。本研究拟采用下肢静脉造影定位瓣膜功能不全的穿静脉，对比大隐静脉高位结扎、静脉腔内激光闭合术联合与不联合穿静脉结扎术治疗静脉性溃疡的效果，研究穿静脉结扎治疗静脉性溃疡的效果。

1资料与方法

1.1一般资料 选取2015年1月～10月，于内蒙古自治区人民医院血管外科就诊的下肢静脉性溃疡（CEAP 5～6级）患者20例作为研究组对象，其中男13例，女7例，所有患肢大隐静脉曲张临床分级5～6级。溃疡均位于内踝及小腿中下部，8例患者为愈合性溃疡，12例患者为活动性溃疡。

1.2研究方法 下肢静脉造影定位瓣膜功能不全穿静脉 采用西门子Artis zeego III进行检测。患者采取仰卧位，由大隐静脉起始段穿刺留置通道，压脉带压闭浅静脉，高压泵推入造影剂查并定位瓣膜功能不全的穿静脉的数量和部位。瓣膜功能不全的穿静脉评价标准为：反流时间0.5～1s，可疑瓣膜功能不全；反流时间1～2s，瓣膜功能不全Ⅰ级；反流时间2～3s，瓣膜功能不全Ⅱ级；反流时间4～6s，瓣膜功能不全Ⅲ级；反流时间>6s，瓣膜功能不全Ⅳ级。对照组10例行大隐静脉腔内激光闭合术，伤口予以常规处理；实验组10例在大隐静脉腔内激光闭合术基础上，术前行穿静脉造影定位，术中将标记穿静脉予以结扎。

1.3治疗方法 两组患者术前均用龙胆紫溶液标记曲张静脉[2]，分别测量溃疡深度、面积，记录溃疡表面情况。麻醉采用硬膜外麻醉。自腹股沟韧带下方结扎大隐静脉主干及分支，21G穿刺针从患肢内踝或病变部位的大隐静脉主干处套管针穿刺，导入超滑导丝，置入5F直头导管，送入激光光纤（600 μm）。连接Dornier半导体激光仪（940 nm），以静脉腔内透射至皮肤上的红色指示点为准，将光纤送至腹股沟韧带下1～2 cm处。设置大腿段激光功率为18～22J，膝关节段为16～18J以及小腿段12～14J，连续发射激光，同时以0.5～1.0cm/s速度回抽导管和光纤。

2结果

20条患肢均无皮肤烧灼伤、感染及血肿等并发症。所有手术切口均一期愈合。两组平均随访时间为20w，失访2例，其中A组1例，B组1例。A组溃疡平均愈合时间为（7.4±3.327）w，B组溃疡平均愈合时间为（11.4±5.388）w，两组之间有统计学差异（P=0.047）。

3讨论

下肢静脉性溃疡是血管外科的常见疾病，持续性静脉高压是其发病的主要原因[3]。其病理生理学基础是长期静脉高压、静脉反流或回流受阻以及慢性炎症。下肢穿通支静脉的正常功能是将下肢浅静脉血液引流入深静脉系统，其功能异常在下肢静脉性溃疡的形成中有重要意义，可引起下肢血液向浅静脉异常逆流，导致静脉高压，引起小腿静脉淤血，改变微静脉周围微环境，增加白细胞附壁和游出，最终引起的乏氧代谢和炎性反应导致皮肤营养状态障碍，引起经久不愈的溃疡。因此，因此，阻断穿通支静脉的逆向血流，纠正下肢静脉血流动力学异常，消除溃疡部位的静脉高压状态，对于溃疡的愈合具有重要意义[4]。

临床普遍采用传统手术、内镜下交通支结扎、激光治疗、静脉硬化治疗以及静脉腔内微波射频闭合术等方法治疗持续性静脉高压[5]。下肢腓肠肌泵功能衰退静脉功能不全引起的返流是下肢静脉高压的最常见原因，下肢静脉性溃疡可以同时累及多支静脉病变。目前，临床可用下肢静脉造影检查下肢静脉功能以及异常穿通支的位置。我们还发现穿静脉结扎的患者治疗效果要优于术中不结扎穿静脉的患者。大隐静脉主干剥脱联合穿静脉结扎的患者溃疡愈合时间缩短，溃疡治愈率提高，临床结果评分明显高于穿静脉不结扎组的患者，这说明联合穿静脉结扎的治疗方式可以更有效的改善患者的生存质量。周大勇等[6]研究发现手术结扎或离断穿静脉，如开放的Linton手术和腔镜筋膜下穿静脉离断术等，可以促进溃疡愈合、降低溃疡复发率，这与本实验的研究结果是一致的。

我们还发现，经过激光治疗的患者恢复较快。血管腔内激光治疗下肢静脉曲张是一项微创治疗原发性下肢浅静脉曲张和静脉性溃疡的新技术，与传统手术比较，具有创伤小、术后恢复快等优点。但是，我们的病例中也发现穿静脉结扎的个别下肢静脉溃疡患者溃疡未愈合，彩超发现其下肢有新的穿静脉出现瓣膜功能不全，这些新出现的瓣膜功能不全穿静脉可能就是溃疡难以愈合的重要原因。未联合穿静脉结扎的复发患者和未愈合患者的下肢也检测出开放的穿静脉。结果提示，穿静脉功能不全在下肢静脉性溃疡具有重要作用。这也与其它相关研究结果一致[7，8]。

本研究在术前应用下肢静脉造影对所有患者患肢穿静脉进行探查并定位。它可以精准的检测出肢体血管血液的返流状况。静脉造影定位穿静脉的患者均找到并结扎了扩张的穿静脉。静脉造影对瓣膜功能不全穿静脉的精确定位有效的保证了本研究手术的成功率。利用静脉造影定位穿静脉并结扎有助于促进下肢静脉性溃疡愈合，减少溃疡复发。治疗前利用静脉造影检出瓣膜功能不全的穿静脉数及其分布对于提高下肢静脉性溃疡的治疗效果具有重要意义。

参考文献：

[1]景在平，赵B.下肢慢性静脉病得诊断与分类[J].中国实用外科杂志，1997，17（11）：693-695.

[2]张琦，黄修燕，赵B，等.新型标记笔在下肢静脉曲张患者术前应用中的效果评价[J].河北医药，2013，35（19）：2885-2887.

[3]刘小春，叶波，陈伟清.下肢静脉性溃疡的联合微创治疗[J].南昌大学学报（医学版），2012，52（7）：56-58.

[4]林森旺，金旭文，陆磊，等.硬化疗法在下肢静脉曲张治疗中的应用[J].中国普通外科杂志，2011，20（6）：641-643

[5]张喜成，田鹏，丁向民.腔内激光闭合术联合点状切口穿通支离断术治疗下肢静脉新溃疡[J].中国现代普通外科进展，2008，11（3）：237，263.

[6]周大勇， 金一琦，黄剑，等.电凝法经皮穿静脉闭合术治疗下肢静脉性溃疡[J].中华普通外科杂志，2013，28（5）：395-396.

[7]吴国贤，徐德利，陈洪，等.内镜下交通支结扎术治疗复发性下肢静脉溃疡[J].全科医学临床与教育，2009，7（5）：531-532.

[8]李晓曦，胡作军，王深明.腔镜深筋膜下交通静脉结扎治疗下肢静脉曲张[J].中国修复重建外科杂志，2002，16（6）：374-375.