神经内科病者脑白质疏松危险原因思索
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脑白质疏松(WMLs)可在健康人群中发生，但普遍认为与许多老年或成人疾病有关，如心脑血管疾病、痴呆、精神异常、精神分裂症等〔1〕。随着MR检查的普及，WMLs的影像学特点及临床意义受到广泛重视。目前几乎所有研究均认为老龄是WMLs惟一的独立相关因素，而传统的血管风险因子，如高血压、糖尿病、吸烟史、高脂血症、动脉硬化等是否与WMLs相关仍受争议。本文对神经内科住院病人的上述因素与WMLs的相关性进行分析。
1资料与方法
1.1研究人群及相关资料
研究对象为2010年1月至2010年12月在汕头大学第一附属医院神经内科住院485例病人(未校正性别、年龄)。回顾性分析其性别、年龄、病史(高血压史、糖尿病史、冠心病史及脑卒中史)、入院血压、实验室检查(血糖、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、脂蛋白a)、脑动脉硬化、梗死大小等相关资料，并建立资料库。WMLs病人369例(76%)，女性152例(41.4%)，年龄(63±13.8)岁，高血压史302例(62%)，糖尿病史138例(28%)，冠心病史17例(3%)，脑卒中史234例(48%)，入院收缩压(144±24.3)mmHg，入院舒张压(104±13.1)mmHg，血糖(5.97±1.9)mmol/L，总胆固醇(4.82±1.1)mmol/L，甘油三酯(1.47±0.9)mmol/L，高密度脂蛋白(1.09±0.3)mmol/L，低密度脂蛋白(3.09±0.9)mmol/L，脂蛋白a(327.00±161)mg/L，脑动脉硬化372例(77%)，轻度动脉硬化235例(63%)，中度动脉硬化83例(22%)，重度动脉硬化54例(15%)，腔隙性脑梗死127例(56%)，中等面积脑梗死45例(20%)，大面积脑梗死53例(24%)。
1.2MR检查及WMLs分型
所有患者均行头颅MRI及MRA检查(飞利浦GyroscanACS-NTP.T.60001.5T成像仪)，常规头颅MRI轴位T1WI、T2WI及FLAIR检查，矢状位行T2WI检查，其中FOV230mm，矩阵256×256，层厚8cm，层距9cm。MRA使用TOF法成像。根据病灶形态进行WMLs分型，其中以斑点状异常信号改变为主为1型，脑室周围月晕状异常信号改变为主为2型，斑点及月晕状改变同时存在为3型。其中2型再划分为3级，1级为脑室周围线状异常信号改变(厚度小于3mm)，2级为光滑环状(厚度约3～13mm)，3级为不规则环状(最大厚度大于13mm)。脑动脉硬化分为轻中重3度。轻度为一支或多支血管狭窄，表现为局部血流信号减弱变细，远端血管显示正常;中度为一支或多支血管狭窄，表现为局部血流信号明显减弱变细或消失，远端血流显示变淡或减少;重度为一支或多支血管狭窄，表现为局部血流信号中断，远端血流信号消失。
1.3统计学分析
使用SPSS13.0数据包进行Logistic回归分析和单因素分析。
2结果
2.1WMLs风险因素的二项非条件Logistic回归分析
定性资料为性别(男性赋值1，女性赋值2)、病史(高血压史、糖尿病史、冠心病史及卒中史，阳性赋值1，阴性赋值0)、脑动脉硬化(阳性赋值1，阴性赋值0);定量资料为年龄、入院血压、实验室检查(血糖、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、脂蛋白a)。以上作为自变量，以WMLs作为因变量(有WMLs阳性表现赋值1，阴性表现赋值为0)，应用二项非条件Logistic回归分析，采用逐步进入法，P＜0.05为进入标准。结果见表1。与WMLs发生的相关分析有统计学意义变量是年龄(OR=1.085，P=0.000)、高血压史(OR=2.424，P=0.007)、脑卒中史(OR=3.002，P=0.001)、脑动脉硬化(OR=3.517，P=0.000)。性别、糖尿病史、冠心病史及入院血压、实验室检查等与WMLs发生的相关性无统计学意义。
2.2不同WMLs分型分组间单因素风险差异分析
WMLs分型分组间进行单因素风险差异分析。其中性别(男性赋值1，女性赋值2)、病史(高血压史、冠心病史及脑卒中史，阳性病史赋值1，阴性赋值0)、动脉硬化(轻度赋值1，中重度赋值2)、梗死大小(腔梗赋值1，中～大面积梗死赋值2)等定性资料采用χ2检验(行乘列表);年龄、入院血压、实验室检查(血糖、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、脂蛋白a)等计量资料采用Kruskal-Wallis秩和检验(经检验，定量资料不满足参数检验的前提条件)。其中性别、年龄、高血压史、入院收缩压、脑动脉硬化组间差异有统计学意义。见表2。
3讨论
3.1WMLs的相关危险因素
尽管已经有不少WMLs的相关病理研究及报道，其发生机制目前仍未完全清楚。传统的血管风险因子，如高血压、糖尿病、吸烟史、高脂血症、动脉硬化等是否与WMLs相关仍受争议。本研究相关风险因素分析中与WMLs有统计学意义的相关变量为年龄、高血压史、卒中史、脑动脉硬化。高龄为与WMLs强相关因素之一，这一结论与前面大多数研究一致〔2，3〕，被先前的研究结果强烈支持。因而，有人将白质疏松称为年龄相关性白质改变。高血压史、卒中史等也和WMLs相关，和Henon等〔4〕研究发现相一致。其他糖尿病史、冠心病史、血糖、血脂等血管风险因子则与WMLs无明显相关，与Auriel等发现一致〔4，5〕，但仍有一部分的学者认为其与WMLs相关〔6〕。上述研究结果的不一致也许是由于大多数的研究是回顾性横向列队研究，而缺乏前瞻性纵向列队研究。许多的证据提示WMLs是长期低氧血流动力学的结果，如病理发现脑室周围的白质疏松区域小血管的管壁增厚，是低氧环境原因之一。高血压、糖尿病、高脂血症等影响小血管病史的风险因子，可能通过影响小血管病变从而导致WMLs的发生，但直到目前仍未对这一点达成一致的看法，提示WMLs的发生是多因素相互作用的结果。本研究中，高血压史与WMLs相关有统计学意义，而入院首次血压则与其无关。我们认为，这也许是因为入院后测得的首次血压，是一个瞬间变量，只能代表临时血压增高或降低。
而高血压史是一个长期的病程，即使其入院首次血压测得值并不升高也是有意义的。长期慢性高血压引起颅内小动脉和深穿支动脉管壁增厚和玻璃样变性。血压控制不良患者较血压控制良好及无高血压者更容易发生严重WMLs〔7，8〕，提示控制血压也许可以减缓WMLs的进展。不仅血压升高可导致WMLs的发生进展，血压水平的升高与降低均与WMLs相关。血压水平的降低也许导致颅内低灌注造成缺氧环境，从而导致WMLs的发生发展。本研究中还发现，WMLs与脑动脉硬化相关。前面所述，血管风险因子通过影响血管而促进WMLs的发生发展。脑动脉硬化作为颅内血管病变的宏观表现也许更为直观。但考虑MRA上显示的动脉细小分支有限，故我们认为如能改进脑动脉细小分支的显像技术也许对这一结论更有说服力。许多研究表明，WMLs与脑卒中强相关，本研究结果也支持这一结论。WMLs可视为卒中事件发生的预测因素，且可预测脑卒中患者的预后〔9〕，即WMLs程度越重者脑卒中预后越不良。WMLs还影响梗死面积的大小。上述表明WMLs可能是影响梗死范围的风险因子之一，同时可能WMLs也损害了大脑的修复机制。严重的WMLs还增加缺血性脑卒中患者溶栓治疗后出血的风险〔10〕。白质梗死对WMLs的发生所起的贡献被前人忽略，其可导致部分WMLs的发生〔11〕。一项研究表明，临床结合影像学诊断为急性腔隙性梗死的90例患者中，随访发现只有25例(28%)进展为典型的软化空腔(即具有脑脊液样信号)，其余的长期随访与WMLs表现相似〔12〕。提示WMLs与脑卒别是腔隙性脑梗死的发生具有相似的发生机制。
3.2WMLs的分型分级
目前对WMLs的测量方法主要有定量及半定量的视觉评定分级。脑白质疏松的定位和严重程度的分级评定主要是出于研究的目的，不同学者提出的评定方法各有侧重，分型尚未建立统一标准。本文中所使用分型方式的理由如下:①研究根据病灶形态分型，阅片时最为直观，分型较简单，适合临床使用。②1型与3型中斑点状病灶与腔隙性梗死相似，后者为白质深穿支动脉闭塞造成;而2型为脑室周围月晕状改变，发生于“动脉分水岭”区域;上述提示3个分型间其发生机制可能存在差异。③本文将2型再划分为3级，是由于在临床阅片中以2型形态表现的WMLs为最多，且表现差异较大，有必要再进一级划分。在WMLs组间分析中，性别、年龄、高血压史、入院收缩压及脑动脉硬化等变量有统计学意义，与风险因素分析中有统计学意义的变量不完全重叠。我们认为变量对组间差异的贡献不完全等同于风险因素。进一步探讨两两组间差异时可以发现，在2型组间比较差异有统计学意义的变量，几乎均表现为阶梯级改变，提示2型亚分级可视为一定意义上的严重程度分级。而3个分型中的组间差异提示，不同的危险因素可造成的WMLs形态差异，也许是通过不同的发生机制影响病理生理改变。我们期待更理想分级方法的提出。
本研究发现年龄、部分血管风险因子及卒中史为WMLs的相关风险因素，其中血管风险因子为可控制因素之一，卒中又与其密切相关。我们认为可通过影像学早期发现WMLs的存在，尽早控制WMLs的危险因素，给予适当有效的治疗，减缓或阻止WMLs的进展，减少临床症状的发生，降低医疗费用。包括本研究在内，既往大多数研究是回顾性横向列队研究，而缺乏前瞻性纵向列队研究;理想的WMLs评定分级方法仍未确立。上述问题将有望在今后WMLs的研究中得到解决。