职工医保费用结算管理办法

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第一条为加强市城镇职工基本医疗保险基金的支出管理，规范社会保险经办机构与定点医疗、医药服务机构之间的基本医疗保险费用结算方式，根据《城镇职工基本医疗保险费用结算管理意见》(劳社部发[]23号)和《市城镇职工基本医疗保险制度实施办法(试行)》制定本办法。

基本医疗保险费用的结算原则是：以收定支，量入为出，收支平衡，略有节余。结算方式是：总量控制，服务项目考核付费，预算定额结算。

第二条个人帐户结算

(一)职工在定点医疗机构门诊医疗费用、特殊病种医疗费个人负担部分、凭处方在定点药店购药费用，可从个人帐户(Ic卡)中核减，个人帐户不够支付的费用和须由个人自费的费用，由职工个人以现金自付。

(二)用个人帐户支付的费用，由定点医疗机构和定点零售药店记帐，井在每月5日前将上月《医疗费用记帐结算表》等资料报送市社会保险经办机构审核后，按费用总额的90％结算支付，其余部分，年终考核后确定支付数额。

(三)定点医疗机构负责同职工结清住院费用中应由个人负担的医疗费用。

第三条统筹基金结算

(一)市社会保险经办机构根据定点医疗机构的不同类别和级别，参照年度住院平均几次医疗费用，确定当年预算定额。

(二)定电医疗机构在每月5日前，将上月《住院费用记帐结算表》、《医疗费用明细表》等相关资料报送市社会保险经办机构审核，先按实际费用(高于预算定额的以预算定额为准)的90％支付。

(三)市社会保险经办机构年末根据本地区同等级同类别定点医疗机构的实际住院平均医疗费用，确定本年度最终结算定额支付标准。

1、实际医疗费用高于预算定额标准20％以下的，由市社会保险经办机构和定点医疗机构各承担50％；高出预算定额标准20％以上部分由定点医疗机构全部负担。

2、实际医疗费用低于预算定额标准20％以下的费用，50％作为奖励；低于预算定额标准20％以上的，按实际发生额结算。

3、按月结算后．剩余10％部分根据年终综合考核情况，确定支付数额。

第四条特殊项目结算

职工在下列隋况发生的医疗费用先垫付，本次医疗终结后持基本医疗保险证卡、病历、疾病诊断证明、医疗费用结箅明细表、发票、用人单位证明等资料到市社会保险经办机构按规定核报。

(一)在非定点医疗机构进行急诊抢救；

(二)在没有实行计算机网络管理的定点医疗机构就医；

(三)经批准转往外地医疗机构就医；

(四)在国内因公出差、探亲、驻外地工作、异地安置的退休人员在外地医疗机构就医；

(五)经市社会保险经办机构审批的其他情况就医。

第五条本办法由市劳动保障行政部门负责解释。

第六条本办法自之日起执行。