一例中学生惊恐发作的咨询案例报告
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一、资料收集
1 一般资料
求助者陈某，男，1992年5月出生，某重点中学学生。2007年在家休学一年。2008年秋季复学。父母都是农民，文化水平较低，年纪都很大。因父亲长期在外包工程，故家庭经济状况良好。有两个姐姐，比他大十几岁。父母特别想要一个男孩，曾有一个儿子不幸夭折，后来很不容易才有了陈某。因而对陈某非常溺爱，只在学习成绩上有点要求。陈某自幼身体健康。无重大疾病，父母双方家族均没有精神疾病史。
曾在扬州、南京、上海和北京等多家医院看过，没有效果。
2 个人陈述
我觉得我的父母亲性格都比较固执，父亲很虚伪很粗鲁。我在三年级时被送到寄宿制学校上学，我当时不想住校，哭得很厉害。小时候学习还不错。小学升初中时，因为没有考好被父亲打了一顿。上初二的时候，老师向我父亲告状，说我成绩掉了下来，父亲很粗鲁地又打骂了我一顿。刚上高一时，因为在宿舍午休时看课外书。和原班主任发生争执。家人知道后，开始批评我，后来就开始出现症状。07年在校园的操场上，不知怎么回事，忽然感到惊悸，心脏跳动得特别快，感觉快要疯了，我感到极度恐惧。后查出心脏没有毛病。有时强迫自己不断写ABCD。很想和一个姓王的女生做一般的朋友，过生日时特别希望她来参加，可是她因为有事没有来，后来莫名其妙地我就开始抓起一把药吃了下去，被送到医院洗胃。后来被送到精神病院，开始休学。我在好多家医院看过，医院有的诊断为广场恐怖，有的诊断为强迫症，大数医院的诊断是抑郁症。现在还服用抗抑郁症的药。
家人对我很好，我却觉得他们很烦，为此，我常常自责、内疚，有很深的负罪感。复学后觉得自己的注意力不能集中，很担心再像以前那样。我觉得自己善良、内向、没有主见，软弱，跟别人交往时总在讨好别人。常常心情不好，感到压抑，烦恼，害怕。想伤害别人或者动物，不想看到家人和同学。我特别想学好，但就是学不进去。不想上课，不想写作业。有时会想一些莫名其妙的问题，如宇宙是怎么形成的，人活着有什么意义等。有时反复想一些电影情景，反复构思一些小说。记忆力差，心跳很快，尤其是想到心跳快的时候。
3 他人陈述
家人认为陈某小时候挺好的，反正他要什么就给他什么。什么都不要他操心，只要他学习好就行了，搞不懂现在为什么变成这个样子。
原高一班主任认为陈某性格敏感脆弱，平时比较随意，心地善良。新班主任认为陈某学习态度认真，很关心集体，平时都挺好，看不出有什么异样，就是有的时候心情很糟糕，甚至在班上撕书发泄情绪。
在心理咨询两次后陈某狂吃药片再次发作。我找来了陈某曾经提过的女生王某。王某说陈某跟父母之间代沟很深，没有什么沟通，陈某在初中的时候就喜欢把自己一个人关在房间里。知道他最喜欢看电影，也很喜欢自己。“有一次，陈某到了我家，他对我奶奶说，想跟我交朋友，被我奶奶拒绝，当时他就发作了，蹲在那里，浑身颤抖，抱着头，非常痛苦。我躲到了亲戚家不敢回家。后来过了十几分钟他就好了，然后就自己回家了。还有一次回家，在汽车西站，他想给我听MP3，我婉拒了他，当时他又发作了。我在回家的路上或者上下学的楼梯上总是碰到陈某。有时候想方设法避免和陈某碰面，但是都像电影里一样总是邂逅。他总是希望我按照他的意思做，我不听他的，他就会发作。他人很好，我一开始看他可怜是想帮助他，后来因为知道他有抑郁症，所以我很怕他，又不敢直接拒绝他，见了他我就躲。他在校的时候是我的噩梦。”
4 观察情况
笔者观察到求助者面容姣好，穿着整洁干净，动作有些拘谨，但谈吐流畅。说话过程中和我目光接触良好。陈某主动陈述自己有抑郁症。有较强的求助动机，想改变目前的状况，但自觉无法摆脱。当时我正在准备成立全校性的心理协会，陈某知道后也很想加入。为了参加我们的面试，陈某宁愿饿着肚子。另外，他特别愿意帮助别人。开始的时候，我感觉到他各方面都很正常。就在两次咨询后，突然传来陈某在上课的时候又狂吃药片。当时班主任不在，学生就过来找我，我亲眼看到了陈某发作时的真实情况。陈某被送到医院洗胃，并在医院大发脾气，当时医生建议送到当地精神病院。
二、评估与诊断
评估：综合分析所获得的资料，根据陈某的叙述、笔者的观察、身体疾病历史、家族精神病历史以及典型心理与行为表现，排除了重性精神病。
诊断：陈某焦虑发作无明显诱因、无相关的特定情境，发作不可预测；发作突然开始，迅速达到高峰，发作时伴有明显自主神经症状：心悸、呼吸困难，胸部压迫感，憋闷感，头晕头胀感，表现出强烈的恐惧、焦虑，并常伴有人格解体、现实解体、濒死恐惧，或失控感等痛苦体验；发作时意识清晰，事后能回忆。因难以忍受又无法解脱，而内心感到痛苦，严重影响其生活学习和社交等社会功能。发作频率高时一周两三次，低时一月或数月内数次。病程已达三年。在发作间歇期，除害怕再发作外，平时无明显症状。根据以上特点，本例临床诊断为惊恐发作(急性焦虑发作)。
鉴别诊断：首先与强迫症相鉴别。一开始笔者就排除了陈某强迫症的可能。陈某有过强迫行为和强迫理念，但这只能是一种强迫倾向，不能诊断为强迫症。
其次，与抑郁症相鉴别。惊恐发作是一种以反复的惊恐发作为主要原发症状的神经症。这种发作并不局限于任何特定的情境，具有不可预测性，会自伤或伤人。陈某的确有抑郁情绪，但不具备抑郁症的诊断标准。一开始我就观察到陈某焦虑情绪远远超过抑郁情绪，有较强的生存意愿和成功动机，睡眠和饮食都比较好，平时不发作时很正常，只是在情绪极度焦虑时才会莫名其妙地自伤，事后很后悔。排除了抑郁症。
再次，和恐怖症相鉴别。惊恐发作与恐怖症的区别要点如下：(1)恐怖症的焦虑恐惧是由确切的客观事物或情景所引起，尽管这种客体或情景不具有危险性，但病人只要看见或面对它们，就会发生恐惧；而焦虑症的惊恐发作并不是由客体或情景所引起，而是无缘无故地发生。(2)恐怖症病人对客体采取回避行动，脱离相应的客体就不发生恐惧，恐惧发作不具有自发性质，是有条件的，在面临害怕的客体情况下才发生。而惊恐发作病人不回避客体，发作与情景无关，不可预测。排除恐怖症。
三、咨询和治疗的具体情况
该个案的咨询方案也在不断的调整中形成。尤其到了第三次心理咨询的时候，我开始确定陈某为典型的惊恐发作，对咨询的重点和策略有了新的想法。根据评估与诊断，同陈某协商，确定具体目标与近期目标为：在日常生活中适当运用放松技术，以降 低焦虑水平，改变其不合理的认知方式，增强其自信心。确定最终目标与长期目标：完善陈某的个性，形成正确的自我观念，提高有效处理各种生活挫折的能力；增强自信心和社会适应能力，促进陈某的心理健康发展，达到人格完善。
具体来说，咨询过程分三个阶段，第一阶段是心理评估和诊断阶段，建立咨询关系，收集资料，进行心理诊断，确定咨询目标。第二阶段是咨询阶段，帮助陈某分析和解决问题，改变其不合理的认知及不适应的情绪与行为。第三阶段是巩固与结束阶段，让陈某把咨询中学到的东西运用到今后的生活中，不断完善自己的人格，提高心理健康水平。
1 消除恐惧心理
先告诉陈某此种惊恐发作系功能性，非器质性疾病。发作时有一定的特点，并无致命的危险性，以消除陈某的恐惧心理。在教室吃药事件后陈某被学校要求再次休学。作为心理老师，我知道空闲无事和长期在家是有害无益的。建议陈某照常学习，分散注意力。陈某的家人接受我的建议给他转到了另一所学校(假期可以继续过来咨询)。同时也向陈某的亲人解释清楚本病的性质，因为陈某受暗示性特别高，所以建议家人降低对陈某的关注度，学会放手。当家人得知陈某是惊恐发作而非抑郁症后，给了陈某更多独立的空间。陈某的自责内疚感大幅下降。
2 采用艾利斯合理情绪疗法
正常的恐惧是出于对危险的有根据的认识，神经质的焦虑来自于扭曲的没有真凭实据的思想。一开始陈某越想越害怕，因为他一旦开始焦虑，消极想法和情绪便会陷入恶性循环。找出陈的不合理信念有：强求他人。他认为别人总是应该以他所期待的方式来对待他。要么自责，要么责备他人、情绪推理等。让陈某坚持做认知练习，当陈某感到担忧和紧张时。就问自己在脑海中涌现的想法是什么。寻找一些证据检验自己的信念和事实。让其学会用积极的思想代替消极的思想。
3 采用动机技术
陈某每次发作的具体情况有一个共同点：那就是当事情不如他的意的时候就容易发作。对最近一次发作，开始陈某也找不到原因，觉得是莫名奇妙的。家人也说不出什么原因。我不肯罢休，继续做工作。后来陈某说心情恶劣前想跟父亲要回被没收的游戏机，父亲没有同意，后来就发作了。我让陈某列出惊恐发作的好处。陈某承认发作后，家人或者其他人看到他生病了都会作出让步。如高一因为和班主任有矛盾被父亲批评，后来因为自己的发作使得父亲不仅不再批评自己而且后来还站在自己这一边。通过交流，陈某主观上认为中学生不可以恋爱，压抑自己不和自己喜欢的女同学交往，但是，越是压制和王某交往的念头，越是想去交往，结果陈某制造了很多电影情节，而王某怕刺激他，一直不敢直接拒绝他，在交往中，陈某想把自己的意志强加给王某，王某不同意的时候，陈某用发作的方式让王某屈服，以便继续交往下去。可以说，陈某很奇妙地实现了自己交往的目的。对此陈某同意并答应不断检查自己的儿童心理。
4 采用认知满灌
让求助者想象诱使自己惊恐发作的情景，让其接纳焦虑，而不是试图压制自己的焦虑，相反，把这种焦虑弄得尽量严重，并放任它蔓延。根据这个原理，在咨询室里，让陈某实践，并让陈某明白惊恐发作可怕但不危险。结果陈某发现即使不采取人为的极端措施，焦虑也会自动消失。在现实的生活中，指导陈某也按照这种方法做，陈某很配合，不再完全放弃学习，而是感觉情绪恶劣的时候。调整一下，如趴在桌子上休息一下，或者到教室外走一走。后来陈某再也没有出现过激的行为。
综合采用以上措施，通过十多次的咨询，陈某的惊恐发作状况有了明显好转。在一年多的时间里都没有再发作，自述自己情绪比以前稳定了许多，焦虑症状有很大的缓解，和父母关系有所改善，成绩大幅度提高。成为年级第二名。不久前，陈某来电话告诉我，自己还在国旗下演讲了，这在以前是不可想象的，并强调了咨询过程中他的心理成长。
四、咨询感悟
1 心理咨询中要准确判断
在咨询过程中，要多方面收集资料综合分析进行评估和诊断，不能根据某一症状就下诊断，否则就会南辕北辙。陈某的确有一些强迫倾向但不能确定其为强迫症，不能因为其有恐惧情绪就确定成恐怖症，也不能根据其有自伤行为就确定为抑郁症。事实也证明，陈某被作为强迫症、恐怖症和抑郁症都没有被治疗好。如果诊断为抑郁症，给陈某太多的关注，什么事情都会顺着陈某，这反而给了陈某某种心理暗示和心理压力。后来诊断为惊恐发作时，家长接受咨询师的建议。降低了对陈某的关注和保护，陈某对家人不再内疚，自责也少了，不再觉得自己是个无用的人，对自己的愤怒减轻了，即使心情不好时。也不再放弃学习，而是让自己慢慢适应环境。因此，笔者认为鉴别诊断很重要。
2 心理咨询中要加强对家长的指导
家庭教育的不正确，往往是孩子心理问题的重要原因之一。小时候，陈某的父母亲对其过于溺爱，有求必应，生活上保护过度，到了中学时，父母对陈某学习上期望过高。陈某的耐挫力很低，当因为学习成绩被父亲大骂时就想不通。适应能力差是陈某惊恐发作的重要原因。现在陈某有要求或有想法时，学会了通过理性的方式跟他人沟通，不再通过儿童心理满足自己的需要。通过咨询，家长也懂得了不能在物质上一味满足自己的孩子，学习上寄予孩子的期望过高，会孩子心理压力过大，这为陈某治愈也奠定了基础。
点评
在本案例中，咨询者不仅将资料收集得非常全面，而且根据来访者的临床表现对其问题性质、程度及可能的原因作出合理的诊断，没有轻率地“贴标签”。在咨询过程中咨询者将几种心理咨询方法很好地结合起来，消除了来访者的阻抗，进而顺利地改变了其不合理的认知，增加了适应行为，有效控制了惊恐发作的出现。作为一个成功的学校心理咨询案例，反映了家庭教育不当的严重后果，也说明了当下在素质教育过程的进行挫折教育和青春期教育的重要性和迫切性。
点评人：陈家麟，扬州大学教育科学与技术学院教授，主要从事心理卫生、心理咨询、心理健康教育研究