联合B型超声在锁孔入路开颅血肿清除术中的应用
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【摘要】 目的 评价B型超声导航在锁孔入路开颅血肿清除术中的应用价值。方法 60例高血压脑出血患者， 随机分为观察组和对照组， 每组30例。对照组常规方法进行手术， 术前影像学检查确认入路、制定手术方案， 观察组联合B型超声术中定位、血肿量评估。观察比较两组患者的手术指征、治疗效果及并发症发生情况。结果 观察组出血量、手术时间、血肿清除率、第14日血肿清除率、住院时间、第14日Glasgow评分均优于对照组， 比较差异均有统计学意义（t=4.02、2.61、2.72、3.80、3.05、2.73， P0.05）。结论 锁孔入路中联合术中B型超声， 明显优于没有使用术中B型超声的对照组， 有助于缩短手术时间， 减少出血量， 提高血肿清除效果， 从而改善预后。
开颅血肿清除术是治疗脑出血、颅脑创伤的重要治疗方法， 锁孔入路是常用的入路方式， 疗效肯定， 循证研究显示， 采用锁孔入路进行血肿清除术， 可避免传统开颅手术创伤性较大的缺陷， 充分发挥神经内镜的微创优势， 出血少、医源性神经损伤少、患者恢复速度快， 但该技术往往需要CT术中引导， 对CT技术提出了较高的要求， 同时存在放射性损害。超声开展容易， 重复性好， 本次研究试评价超声导航在锁孔入路开颅血肿清除术中的应用价值。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取2013年1月～2015年2月本院神经外科收治60例高血压脑出血患者， 其中男35例， 女25例；年龄56～79岁， 平均年龄（71.4±4.2）岁。原发病：均为高血压脑出血患者。术前伴有不同程度的意识障碍5例， 浅昏迷11例， 深昏迷17例， 伴癫痫10例， 瞳孔散大17例；基底核区40例， 丘脑区7例， 脑叶7例， 脑室6例。纳入标准：①CT检查明确颅内血肿>30 ml， 无伴脑疝， 有明确手术指征；②肝肾功能及全身一般情况良好；③无其他相关疾病。随机分为观察组和对照组， 各30例。
1. 2 方法
1. 2. 1 φ兆 根据术前影像学诊断， 拟定手术策略， 术中辨别解剖部位、血肿周围情况， 术后采用CT评价血肿清除效果。
1. 2. 2 观察组 术前均进行头部计算机断层扫描（computed tomography， CT）、磁共振成像（magnetic resonance Imaging， MRI）检查， 进行明确的诊断， 了解病变部位， 拟定治疗策略， 选择合适的切口入路， 尽量选择自然间隙， 本组对象纳入均为锁孔入路治疗患者。全身麻醉手术， 皮肤切口4.0～5.0 cm， 直径2.0～3.0 cm骨窗， 皮层造瘘， 显露血肿， 通过小骨窗完成手术， 双极电凝止血， 止血纤维、明胶海绵压迫止血。联合术中B型超声仪引导手术， 确认血肿的大小、形态， 与脑室关系、血肿距离皮层最近位置， 显微镜下清除血肿， 充分止血， 采用术中超声检查， 判断血肿清除效果， 寻找小血肿病灶。
1. 2. 3 所有患者都给予术后常规治疗， 包括血肿持续冲洗引流、颅内压控制、抗感染治疗等。
1. 3 观察指标 观察比较两组患者的出血量、手术时间、血肿清除率、第14日血肿清除率、住院时间、第14日Glasgow评分， 以及并发症发生情况（包括肺炎、皮下积液、癫痫、应激性溃疡及再出血）。
1. 4 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P
2 结果
2. 1 两组患者的手术指征及疗效比较 观察组出血量、手术时间、血肿清除率、第14日血肿清除率、住院时间、第14日Glasgow评分均优于对照组， 比较差异均有统计学意义（t=4.02、2.61、2.72、3.80、3.05、2.73， P
2. 2 两组患者的并发症发生情况比较 观察组并发症发生率为33.33%， 对照组并发症发生率为40.00%， 两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
3 讨论
神经导航是一种神经外科微创治疗重要辅助技术， 其主要依赖于术前的CT/MRI影像学检查结果， 通过确认标记点， 实现术中定位， 但其有重要的缺陷， 并非实时成像技术， 是一种定位技术， 术前的影像学检查并不能完全反映手术中的情况， 特别是对于脑出血患者而言， 脑疝的形成对于解剖位置影响较大。采用术中CT引导以及血肿清除效果评估， 需要反复曝光， 不可避免带来额外的放射学损害[1]。同时CT引导、神经导航系统价格较昂贵， 在基层几乎无应用的条件。超声具有实时成像、重复性好等优点， 可作为导航技术。
本次研究显示， 其辅助神经导航系统， 可有效的缩短手术时间、减少出血量、提高手术血肿清除率、14日血肿清除率， 缩短住院时间， 降低第14日Glasgow评分（P
本次研究限于患者例数不足， 未得出B型超声导航手术可降低并发症发生风险结论， 但从B型超声可减少出血， 利于操作的情况来看， 采用B型超声引导确实可使患者获益， 有助于减轻创伤， 利于保留神经功能， 帮助患者及早恢复生活能力， 手术时间的缩短也有助于降低颅内感染等并发症发生风险， 出血的减少可减轻颅内缺氧缺血表现、改善微循环， 维持正常颅内压， 降低再出血发生风险。
当然B型超声也有一定的局限性， 其成像质量影响因素较多， 同时对医师阅读超声声像的能力提出了较高的要求。B型超声无法有效的显像深部的血肿， CT/MRI仍是颅内深部血肿早期诊断的主要方法。有报道显示， 超声本身对于血肿具有治疗作用， 其通过机械振动作用， 可使较紧密的纤维蛋白结构变得松散， 超声还可局部作用升温从而利于凝块内部溶解。本次研究中超声对血肿的具体影响有待商榷， 尽管有动物研究证实， 低频超声联合微创治疗颅内血肿可使患者获益， 但其具体作用机制、影响因素仍有待进一步研究。在利用超声进行引导时， 需把握超声频率、作用时间， 避免超声给血肿清除带来不利影响。
最后还需注意的是， 超声设备本身对手术影响较大， 如何有效的获得高质量的超声图像， 选择何种超声设备， 这些都有待进一步探讨。有报道显示笔式术中探头体积小、分辨率高、图像清晰， 定位效果较好。
综上所述， B型超声用于锁孔入路开颅血肿清除术中， 有助于缩短手术、曝光时间， 减少出血量， 但B型超声本身是否会对血肿造成影响、影响是好是坏、超声设备的使用以及选择都有待进一步研究。
参考文献
[1] 黄超， 步星耀， 闫兆月， 等. 锁孔超声导航显微手术治疗老年高血压脑出血的临床观察. 中国老年学， 2016， 36（10）：2374-2375.
[2] Harrisson SE， Shooman D， Grundy PL. A prospective study of the safety and efficacy of frameless， pinless electromagnetic image-guided biopsy of cerebral lesions. Neurosurgery， 2012， 70（1 Suppl Operative）：29-33.
[收稿日期：2016-12-27]