钢板内固定治疗中青年肱骨近端粉碎性骨折

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【摘要】 目的：探讨钢板内固定治疗中青年肱骨近端粉碎性骨折的临床疗效。方法：应用钢板内固定治疗中青年肱骨近端粉碎性骨折31例，其中男28例，女3例。患者平均年龄28.6岁（24~43岁）。按Neer分类法，三部分骨折14例，四部分骨折17例，其中伴有肩关节脱位9例。结果：31例病例均获随访，时间15~26个月，平均18个月。骨折临床愈合时间6~12周，平均8周。无骨折不愈合，肱骨头部分吸收3例。按照Constant评分标准，功能优20例，良8例，可3例，差0例，优良率90.32%。结论：钢板内固定治疗肱骨近端粉碎性骨折，固定可靠，并发症少，术后功能恢复满意，特别是中青年患者的有效治疗方法。

【关键词】 肱骨骨折; 近 端； 骨折固定术

中青年肱骨近端粉碎骨折往往由于大的外伤及剪力所致，常合并有不同程度的肩袖损伤和关节囊撕裂，因移位明显及不宜一期行人工关节置换，故多主张行钢板内固定治疗［1~3］，本科自2004年6月至2006年9月采用手术治疗31例，疗效满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组31例，男性28例，女性3例。年龄24~43岁，平均28.6岁。致伤原因：车祸伤 20例，高处坠伤6 例，滑倒摔伤 3例，摩托车伤2例。按NEER分类［4］：三部分骨折14例，四部分骨折17例，不包括外展嵌插型Neer四部分骨折。其中伴有肱骨头脱位9例，伴有臂从神经外侧束损伤1例，伴桡神经损伤2例。

1.2 手术方法：手术在臂丛麻醉下进行。患者取平卧位，患肩略垫高，采用标准的肩关节前内侧入路。切开皮肤，分开三角肌和胸大肌间隙，保护头静脉，保存三角肌止点。在三角肌内侧缘分离头静脉并向内侧牵开，三角肌拉向外侧，必要时（肱骨头有骨折）作三角肌锁骨前缘切开，增加手术暴露。在骨膜外暴露骨折端，彻底清除关节内血肿，确认肱二头肌腱长头和大小结节及结节间沟，显露肱骨头颈骨折形状，利用这些骨性标志直视下进行骨折复位，恢复肱骨近端骨折解剖对位，利用肱骨内外旋来观察复位情况及关节囊完整与否，用短克氏针临时固定，摄X线片示骨折端对位满意后采用钢板固定，拔出临时内固定的克氏针。 如有肱骨头颈处骨缺损，则估计骨质缺损空腔大小后行自体骼骨或人工骨植骨，本组骨缺损应用自体髂骨移植16例，自固化磷酸钙人工骨15例。本组应用T型钢板8例，三叶草钢板10例，AO肱骨近端锁定接骨板（locking proximal humerus plate LPHP）13例。

1.3 术后功能锻炼：术后三角巾颈腕悬吊。术后d1即开始进行肩关节前屈和外旋被动功能锻炼，术后10d做钟摆式锻炼，术后2周开始加大活动量，术后3周增加被动内收、内旋锻炼，6周后线片证实有骨痂出现，即可行外展和上举主动功能锻炼，约8周后肩关节功能大部分恢复。

2 结果

31例病例均获随访，时间15~26个月，平均18个月。骨折临床愈合时间6~12周，平均8周。无骨折不愈合，肱骨头部分吸收3例。按照Constant评分标准［5］，功能优20例，良8例，可3例，差0例，优良率90.32%。

3 讨论

肱骨近端骨折是指肱骨外科颈以远1~2cm至肱骨头关节面之间的骨折，包括肱骨头、大结节、小结节、肱骨干近端等结构的骨折，以中老年多见，其发生率约占全身骨折的4%~5%［6］。在受伤机制方面，中青年患者肱骨近端粉碎骨折多由直接暴力引起，老年骨质疏松患者多由间接暴力所致。近年来，随着经济和交通的发展，遭受高能量创伤的中青年患者逐渐增多，越来越受到临床工作者的重视。

3.1 手术治疗方法的选择： 中青年肱骨近端粉碎骨折主要包括Neer骨折分类中的三、四部分骨折、脱位，骨折多波及肱骨头关节面，同时合并肱骨头下骨折压缩、骨质缺损，增加了骨折复位的难度。此外该类骨折还多伴有肩袖及关节囊不同程度的撕裂，并影响到肱骨头的血液供应，治疗康复过程较为复杂，保守治疗很易造成骨折位线不良及关节粘连、关节疼痛，效果较差，因此大多学者主张手术治疗［1～3］。手术从各种固定方法到肱骨头置换不一，其目的主要是重建肩关节的解剖结构、恢复肩关节功能，保护肱骨头血供，避免肱骨头坏死等并发症,为早期功能锻炼提供足够的稳定。对中青年患者，内固定应考虑为首选，在确保疗效的基础上，保留了患者自身的肱骨头，免除了人工关节置换晚期松动、塌陷等并发症；既使出现了肱骨头缺血坏死的表现，仍然可以行人工肱骨头置换作为补救治疗。对中青年患者来说，假体置换则仅适用复杂骨折且伴有严重骨质疏松及延期手术导致肱骨头严重吸收的病例。

3.2 肱骨近端粉碎骨折内固定钢板的选择： 由于肱骨近端粉碎骨折形成骨缺损，需要一种对肱骨头及大小结节复杂骨折的多维支撑固定，钛合金T型、三叶草钢板具备了以上要求，能支撑骨折端、增强抗旋转力、抗剪力，固定后可达早期稳定性。但仍存在以下不足：需进行广泛的软组织切开，对肩肘损伤较重；肱骨头、结节骨折的复位固定不很确切，容易影响肱骨头血运；钢板放置过高可引发肩峰下撞击，影响肩外展功能。经本组应用，有3例出现肱骨头部分吸收，但因价格较低廉，操作方便，仍在临床工作中广泛应用。随着技术的进步，AO组织于2001年研制了肱骨近端锁定钢板（LPHP），对以上不足作了改进：①解剖型设计，不需进行预弯，减少肩峰撞击征的发生；②近端宽度较窄，软组织不需广泛剥离即可放置钢板，减少血运破坏，减少术后肱骨头坏死的发生；③接骨板上端有缝合孔，可使用钢丝或缝线将关节囊及肩袖固定于缝合孔，增强肩关节的稳定，加快肩关节的功能恢复；④肱骨头固定螺钉向不同方向交叉设计，提高了内固定物抗拔出力；⑤钉-板间锁定联成一个整体，可防止螺钉退出和内固定松动，抗旋转能力强。鉴于以上优点，LPHP在临床工作中应用越来越多。

3.3 手术体会： ①术前尽早使脱位的肱骨头复位。②术中应遵循微创手法，尽量保留附着肱骨头周围的关节囊及与骨片相连的骨膜。本组病例中可见到，若肱骨头骨折块连接的关节囊多，则骨折面渗血好，术后愈合快。③内固定时要避免损伤肩袖。要很好地进行肩袖的缝合与固定，如修复不良将影响肩关节功能。手术切断三角肌的部分止点在钢板固定后应及时进行缝合，以免术后出现肩关节不稳。④注意保护旋肱前动脉的前外升支，该动脉的损伤可造成肱骨头缺血坏死。⑤术中注意避免引起腋神经及桡神经的继发性损伤。⑥术中根据局部骨性标志使骨折解剖复位。由于骨折断端的挤压，肱骨近端骨折复位后会留有明显的骨缺损，必须进行植骨治疗。首先用克氏针固定，使骨折块形成一体并可直接观察到骨缺损的情况，为了保证骨折端的接触，防止骨丢失而造成的延迟愈合，多需取自体髂骨或人工骨进行植骨。⑦术中在采用钢板固定时，根据骨折的情况，选用不同形状的钢板及螺钉，钢板需术前塑型，注意支撑钢板螺钉固定要对骨折块做到切实有效，在置钢板时确认钢板上端在肩外展时不与肩峰碰撞。⑧早期被、主动功能锻炼，对肩关节术后的功能恢复至关重要。⑨肩关节系非负重关节，肱骨头的缺血坏死并不一定造成肩关节功能恢复较差。

3.4 术后功能锻炼： 术后早期主、被动功能锻炼是极为重要的。我们主张一定要指导和鼓励患者进行积极正确的功能锻炼，在骨愈合前主要以肌肉伸展活动为主的被动功能锻炼，防止关节粘连；骨愈合后以主动功能锻炼为主，进行肌肉力量的训练，恢复关节的功能。肩关节康复训练的同时，进行同侧手、腕关节及肘关节功能康复训练。功能锻炼的强度应根据患者活动能力和期望值以及骨质情况、固定牢固程度等进行调整［7］。

【参考文献】

［1］ Wijgman AJ, Roolker W, Patt TW, et al. Open reduction and intemal fixation of three and four part fractures of the proxinal part of the humerus［J］.J Bone Joint Surg Am,2002,84:1919-1925?

［2］ 黄强，王满宜，荣国威.复杂肱骨近端骨折的手术治疗［］.中华骨科杂志，2005 25 159-164?

［3］ Bjorkenheim JM,Pajarinen J, Savolainen V.Internal fixation of proximal humera1 lfractures with a locking compression plate a retrospective evaluation of 72 patients followed for a minimun of 1 year Acta Orthop Scand 2004, 75: 741-745?

［4］ Neer CS. 2nd Displaced proximal humeral fractures. Ⅰ.Classification and evaluation［J］. J Bone Joint Surg(Am),1970,52:1077-1089.

［5］ Constant CR, Murley AHG.. A clinical method of functional assessment of the shoulder［J］. Clin Orthop ,1987 , 214:160?

［6］ Mckoy BE, Bensen CV, Hartsock LA. Fractures about the shoulder conservative management ［J］. 0rthop Clin North Am, 2000 31: 205-216?

［7］ 鲁迪，墨菲，主编.王满宜，杨庆铭，曾炳芳，周肇平，译.骨折治疗的AO原则［J］.第1版.北京:华夏出版社，2003.285.