1例心脏手术后肺部多重耐药菌感染、伤口裂开机械通气患者的护理

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摘要：目的 总结1例心脏术后（瓣膜置换+冠状动脉搭桥）肺部多重耐药菌（MDROs）感染[鲍曼不动杆菌（Aba）及铜绿假单胞菌（PA）]、胸部伤口裂开、呼吸机治疗98d患者的护理经验。方法严格遵守医疗护理技术操作规范及标准预防原则，运用聚酯泡沫敷料对气管切开处换药；采用负压封闭辅助闭合（vacuum-assisted closure，VAC）实施负压伤口治疗（Negative pressure Wound Therapy，NPWT）技术对裂开伤口治疗；30°侧卧更换法预防压疮；充气压力泵预防下肢血栓等技术理念。结果 患者肺部感染有效的控制，气管切开处及胸部伤口愈合；患者治愈出院。结论 对心脏术后MDROs感染及胸部伤口裂开机械通气患者，及时采取隔离措施，严格执行标准预防原则，适时应用新医疗新技术，可明显防止交叉感染，减少并发症。

关键词：心脏手术；MDROs；伤口裂开；气管切开；护理

多重耐药菌（multi-drug resistant organisms，简称MDROs）是指细菌对3类（如氨基糖苷类、β-内酰胺类、磺胺类）及3类以上抗生素不敏感（体外药物敏感试验结果为抵抗、中介或者不敏感）[1]。鲍曼不动杆菌（Acinetobacter baumannii，Aba）具有强大的获得耐药性和克隆传播的能力，多重耐药、广泛耐药、全耐药鲍曼不动杆菌呈世界性流行，鲍曼不动杆菌感染患者病死率高，已成为我国院内感染最重要的病原菌之一[2]。铜绿假单胞菌（Pseudomonas aeruginosa，PA）是医院内最常见病原菌之一。

1 病历介绍

患者，男，65岁，以"活动后心慌气短22年，加重2d"之主诉，以"①风湿性二尖瓣、主动脉瓣狭窄伴关闭不全、三尖瓣关闭不全、肺动脉高压、心房颤动；②冠心病"之诊断收住。入院后积极完善各项治疗检查。手术时机成熟后，在全麻体外循环下行"二尖瓣、主动脉瓣置换术+三尖瓣成形术+冠状动脉搭桥术"，手术顺利。术后第1d顺利脱离呼吸机，术后第6d出现呼吸费力及生命体征不稳定，再次气管插管呼吸机辅助呼吸。术后第12d气管切开（气切）呼吸机辅助呼吸91d。术后第7d，体温高39℃，血象高，胸部伤口裂开，痰、血培养回报：Aba及PA，结合胸部平片，诊断为：肺部MDROs感染。根据药敏结果及患者临床症状，联合抗感染治疗。肺部感染期间患者反复多次出现生命体征不稳定、烦躁不安、意识丧失、高热寒颤等一系列临床症。医护人员采取综合有效的治疗护理措施，最后患者康复出院。

2 护理

2.1隔离措施 根据我国制定的《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》[3]：预防与控制措施：科室在接到检验科电话回报MDROs感染，立即采取接触隔离措施（因条件有限未将患者放置单间隔离），使用隔帘与其他患者相对隔离，悬挂蓝色隔离标识；床头床尾放置速干手消毒液，严格执行手卫生；严格履行标准预防原则，固定医护人员，固定常用诊疗仪器，使用含有效氯500mg/L消毒剂擦拭2次/d；排泄物先消毒再倾倒；患者用过的衣物、被服蓝色垃圾袋封装送洗；床单元、床旁设施等患者周围物品表面使用含有效氯1000mg/L消毒剂擦拭2次/d；病区内所有物品表面每日擦拭清洁消毒；循环风空气消毒机清洁过滤网1次/月，病室空气消毒1次/6h，1h/次；遵医嘱定期行痰、血等培养。经严格执行标准预防及接触隔离原则，患者感染得以控制。

2.2呼吸道管理

2.2.1呼吸机 保证呼吸机正常运转，保持呼吸机管路通畅，保持气道湿化，呼吸机过滤网、流量传感器每周消毒清洗；呼吸机螺纹管更换1次/w，有明显分泌物污染时及时更换，更换下的呼吸机管道先用含有效氯500mg/L消毒剂浸泡消毒30min后送供应科高压灭菌消毒；加湿器每3d更换1次，温度维持在32～36℃范围内[4]；湿化液采取小包装的灭菌注射用水每24h彻底更换；及时倾倒呼吸机管道内冷凝水。每天至少抬高床头30°2次，30min/次。研究表明半坐卧位，抬高床头30°～45°是预防VAP有效的措施，抬高床头30°～45°可有效减少胃内容物返流和误吸的危险。

2.2.2气管套管的护理 ①气管套管与呼吸机管道连接紧密；②气管套管系带固定良好，松紧度以能伸进一指为宜。若松紧度改变，须随时调整；③予气管套管的压力气囊充气，研究表明气囊压力3.33kPa或保持在2.45kPa～2.95kPa，其对气管黏膜的压力性损伤减少到最低范围，推荐最佳气囊压力为2.45kPa～2.91kPa，该患者气囊压力维持在2.45kPa～2.91kPa之间，充气量5～8ml，每2～4h放气1次，避免气囊长时间压迫气管内壁，引起局部粘膜缺血坏死。

2.2.3气切的护理

2.2.3.1带呼吸机时的气切护理 ①切口消毒：气管套管处皮肤采用Ⅲ型爱尔碘以切口为中心向外旋转消毒至少2遍/次，消毒面积直径大于10cm，待干；②敷料裁剪：打开聚酯泡沫敷料（瑞典墨尼克公司生产），规格10cm×10cm（此敷料具有抗压性、吸附性、透气性）外包装，戴无菌手套，将无菌敷料2次对折后，用无菌剪刀在折叠处剪出一正方形缺口，缺口大小与气切套管直径相符，展开后沿正方形缺口一侧剪开敷料；③敷料固定：严格无菌操作将敷料自下而上穿过气切套管覆盖伤口，保持敷料平整服帖；④敷料更换：气切术后24h内渗出多，当渗透面积超过敷料泡沫部分的2/3时给予更换，敷料固定良好无渗透，更换1～2次/w。聚酯泡沫敷料的使用减轻了套管系带对局部皮肤的压力，减少了传统使用无菌纱布每班更换敷料的工作量，同时降低了频繁更换敷料使切口感染的风险。

2.2.3.2脱离呼吸机的气切护理 撤离呼吸机后经气管切开处导管给氧。此时继续使用聚酯泡沫敷料管理切口，气管套管口处用2～3层无菌生理盐水浸泡的无菌纱布覆盖，保持气道湿化。经气切套管口采用一次性小儿无菌面罩氧气雾化器雾化，雾化吸入4次/d，10～15min/次。雾化后给予患者扣背，鼓励自行咳嗽，使痰液排至近气切套管口处用无菌棉签给予清理。

2.2.4吸痰护理 及时吸出气管及口腔内分泌物。气管切开处使用密闭式吸痰管（CSC），研究表明[7]CSC可减少气切的感染几率和交叉感染的风险。吸痰前将呼吸机给氧浓度调至100%，吸痰时动作轻柔敏捷，负压在120mmHg，吸痰管进气管时关闭负压，吸出时开放负压左右旋转提拉吸痰管，吸痰时若痰液粘稠，经CSC液体滴入口滴入适量化痰液（遵医嘱），吸痰后用生理盐水经CSC冲洗口冲洗吸痰管，关闭负压。CSC每72h更换1次。若痰液过多粘稠黏贴于吸痰管壁上不易冲洗或堵塞管腔时随时更换。口腔使用开放式吸痰管，呈点式吸出口腔内分泌物，一次1根。吸痰不超过15s/次，需连续吸痰须间隔3～4min，吸痰时密切观察患者反应及监护仪数据显示情况。吸痰后待末梢血氧饱和度正常后，将氧浓度调至原来水平。

2.3胸部伤口护理 术后初期由医生给予伤口定期换药，观察伤口敷料有无渗出，保持敷料清洁、干燥、完整。伤口裂开之后，行外科"清创缝合+胸骨固定术"后安装负压吸附治疗装置，对伤口进行负压封闭辅助闭合（Vacuum-assisted Closure，VAC）实施负压伤口治疗（Negative Pressure Wound Therapy，NPWT）技术。密切观察伤口表面覆盖的透明薄膜有无渗出及完整性，保持伤口负压吸附装置的完整、密闭，负压维持在200mmHg（负压值的大小，目前全世界尚无定论）。引流管勿扭曲、打折、连接紧密，引流通畅，严密观测引流瓶内液体的颜色、量、性状，做好记录。引流瓶内液面距瓶口约2/3满时，消毒后及时倾倒。

2.4皮肤的护理 ①常规护理：双肘部及足跟垫自制小软枕；时刻保持床单位、衣物的清洁、平整、干燥；及时拭去汗渍，清理便渍，保持皮肤干净，大便次数多时，肛周清洁后涂抹护臀霜，每班次交接皮肤状况；②新型材料的使用：骶尾部使用3M聚酯泡沫敷料（Tegaderm Foam Adhesive）、双侧肩胛骨使用水胶体敷料保护，预防压疮发生；③新理念的应用：间歇性解除局部压迫，采用30°侧卧更换法，半卧位或坐位时间每次缩短在30min内。

2.5并发症的护理

2.5.1真菌感染 患者长时间使用大剂量多种抗生素，易引起口腔等真菌感染，因此预防真菌感染刻不容缓，具体方法如下：①气管插管时：每天应用生理盐水100ml冲洗口腔，边冲边吸，吸干净后用4%碳酸氢钠溶液棉球擦洗口腔2次/d；②停止气管插管后：使用氟尿嘧啶溶液棉球擦洗口腔4次/d。同时加强营养支持，使用增强抵抗力的药物。定期行血、痰、咽拭子检查，及时调整抗生素的种类及用量，未发生真菌感染。

2.5.2下肢静脉血栓的形成 该患者长期卧床血液循环减慢容易导致下肢静脉血栓的形成。①常规护理：每班检查双侧足背动脉搏动情况，观察双下肢皮肤温度、颜色，及时保暖，适时抬高下肢，促进血液循环。遵医嘱应用抗凝药物；②充气压力泵的使用：充气压力泵工作压强值设为20kPa，工作30min/次，3次/d。患者未发生下肢静脉血栓。

2.5.3出血 ①气切出血：严密观察气切伤口渗出情况及患者生命体征，吸痰时避免粗暴操作；②皮肤粘膜出血：心脏瓣膜置换术后，防止血栓的形成使用抗凝药物。严密观察皮肤粘膜有无出倾向；大小便的颜色、性状；遵医嘱定期监测凝血功能（PT、INR），根据监测结果随时调整抗凝药物的用量。

2.6心理护理 本例患者病情危重，病情反复变化，多次脱机未成功，经历多次抢救，产生濒死感；其次，患者处于ICU陌生的环境，多种抢救仪器、监护设备不时的发出报警声使患者惊恐不安。医护人员给予耐心、细心的照顾；通过心理护理使患者恐惧、紧张的心理缓解，情绪趋于稳定，积极配合治疗。

3 小结

心脏病开胸术后合并MDROs及胸部伤口裂开长期使用呼吸机治疗患者病情危重复杂，但是正确执行接触隔离原则，严格履行标准预防原则，交叉感染是可以明显降低甚至避免的；同时正确灵活的应用现代护理新理念、新型材料来治疗护理患者能取得极大效果并减少护理工作量。

参考文献：

[1]Magiorakos A P，Srinivasan A，Carey R B，et al.Multidrug-resistant，extensively drug-resistant and pandrug-resistant bacteria：an international expert proposal for interim standard definitions for acquired resistance[J].Clin Microbiol Infect，2012，18：268-281.

[2]陈佰义，何礼贤，胡必杰，等.中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识[J].中国医药科学，2012，2（8）.

[3]中华人民共和国卫生部.多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）[J].卫办医政发〔2011〕5号.

[4]孟丽芳，袁小润，翟旭丽.压疮预防与护理新方法的应用观察[J].基层医学论坛，2014，18（15）.编辑/哈涛