中国26市(县)4～6岁儿童行为问题的现况调查
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【摘 要】 目的:描述我国4~6岁儿童行为问题现状，比较儿童行为问题地区分布差异并给出不同地区儿童行为问题检核表（Child Behavior Checklist,CBCL）内向性、外向性得分及CBCL总分的高危和临床界值的参考值。方法:2000年12月-2001年9月，采用分层随机抽样的方法，完成我国北方农村、南方农村和南方城市26市县9123名4~6岁儿童CBCL测试，9089份合格问卷纳入分析。结果:与1989年全国常模相比，4~5岁男童抑郁、攻击、违纪和4~5岁女童抑郁、攻击、多动、退缩、分裂样、肥胖因子异常率（2.9%~13.0%）均高于常模水平(均P0.05)。内向性、外向性问题严重程度均呈北方农村＜南方农村＜南方城市的趋势，且多数因子分的高危界值和（或）临床界值也呈北方农村＜南方农村＜南方城市的趋势。结论:本研究发现提示不同地区的儿童行为、内向性、外向性问题的严重程度有不同，南方城市最为严重，南方农村次之，北方农村最轻；给出了北方农村、南方农村和南方城市4~6岁儿童CBCL内向性、外向性得分和总分的高危和临床界值的参考值。
中图分类号： 文献标识码：A 文章编号：1000-6729(2009)006-0415-06
doi:10.3969/j.issn.1000-6729.2009.06.011
Behavioral Problems ofChildren Aged 4-6 Years in 26 Cities and Counties in China
LI Hong-Tian1,YE Rong-Wei1,REN Ai-Guo1,GAO Jin-Ji2,ZHANG Tan3,LIU Jian-Meng1@
1Institute of Reproductive and Child Health,Peking University Health Science Center,Beijing 100191,China
2The Maternal and Child Health Care Hospital,Yuanshi County of Heibei,Yuanshi 051130,Hebei Province,China
3The Maternal and Child Health Care Hospital,Ningbo City of Zhejiang,Ningbo 315010,Zhejiang Province,China
@ Corresponding author,Email:liujm@pku.省略
【Abstract】Objective:To describe prevalences of behavioral problems inchildren aged 4~6 years,compare differences in distribution of behavioral problems among children in North Rural Area(NRA),South Rural Area(SRA),and South City Area(SCA)of China and provide references of Child Behavior Checklist(CBCL)forchildren aged 4~6 years in NRA,SRA,and SCA.Method:Actogether 9123 children aged 4~6 years were randomly selected from NRA,SRA,and SCA in China and their parents were interviewed to complete CBCL questionnaires from Dec.2000 to Sept.2001.After excluding 34 children whose questionnaires were not eligible,9089 children were left for final analysis.The economic and social development level of SRA was higher than that of NRA and lower than that of SCA.The CBCL provides 8 to 9 narrow-band scales,a broad-band internalizing score,a broad-band externalizing score,and a total score.Result:Prevalences of three narrow-band problems(depression,aggression,and delinquency)in males aged 4~5 years and six narrow-band problems(depression,aggression,hyperactivity,social withdrawal,schizoidia,and obesity)in females aged 4~5 years were significantly higher than those of the national norms established in 1989,while prevalences of all narrow-band problems in males and females aged 6 years were at the level of or lower than those of the national norms.Severities of internalizing and externalizing behavioral problems were increased with the economic and social developmental level.Borderline clinical and/ or clinical cutoffs for most of narrow-band problems were ranked in the order of NRA＜ SRA＜ SCA.Conclusion:The results suggest that severities of internalizing and externalizing behavioral problems,as well as most of narrow-band problems areincreased with the economic and social developmental level.References for children aged 4~6 years in NRA,SRA,and SCA are provided.
【Key words】 child; child behavioral problem; prevalence; residence; references;cross-sectional study
儿童行为问题（Childhood Behavioral Problem）指在严重程度和持续时间上都超过了相应年龄所允许的正常范围的异常行为，包括内向性问题和外向性问题［1-2］。Achenbach行为问题检核表(Child Behavior Checklist,CBCL)是研究儿童行为问题常用量表之一，上世纪80年代引入我国，并采用该表在我国22个城市进行了儿童行为问题流行病学调查［3］，制定了我国城市儿童各年龄性别组因子分的高危和临床界值常模，但未见基于较大样本的有关我国儿童内向性、外向性得分及CBCL总分的高危和临床界值的报道。此外，研究显示儿童行为问题在城乡之间差异显著［4-7］，而我国迄今也未见较大样本的、以人群为基础的关于农村儿童因子行为的报道。本文利用北京大学生育健康研究所围产保健监测中的儿童CBCL测试数据，来描述我国4~6岁儿童行为问题现状，比较北方农村、南方农村和南方城市儿童行为问题分布差异，并给出不同地区4~6岁儿童内向性、外向性得分及CBCL总分的高危和临床界值的参考值。
1 对象与方法
1.1 对象
研究地区为参加中美预防神经管畸形合作项目的26市（县），包括北方农村（河北的满城、元氏、香河、乐亭和丰润）、南方农村（浙江的海宁、平湖、嘉兴郊区、桐乡、嘉善、海盐、慈溪、奉化、鄞县、宁海和江苏的太仓、昆山、吴江、吴县、锡山和江阴）和南方城市（江苏的无锡、苏州和浙江的宁波、舟山、嘉兴）。参加该项目妇女所分娩的单胎活产儿中，每市（县）随机抽取350名左右的4~6岁儿童，共9123名。由上海精神卫生研究中心的专家负责调查员的统一培训，2000年12月-2001年9月，由经过培训且考试合格的调查员对9123名儿童进行了CBCL测试，合格问卷9089份。其中北方农村儿童1749名，南方农村儿童5601名，南方城市儿童1739名；4岁儿童1293名，5岁儿童4295名，6岁儿童3501名；男童4772 名，女童4317名；问卷90.5%由母亲完成。
1.2 工具
Achenbach行为问题检核表(Child Behavior Checklist,CBCL)父母版［3］有113个条目，由父母根据儿童近半年内的表现填写，按无此表现、轻度或有时有此表现、明显或经常有此表现，分别计为0~2分，分数越高，问题越严重。CBCL总分为除量表第2和第4条目外的所有条目得分之和。CBCL计分时按年龄性别不同分为6个组：男童4~5岁、女童4~5岁、男童6~11岁、女童6~11岁、男童12~16岁和女童12~16岁，每组包括8~9个因子；有文献显示尽管每组所含因子及相同因子所含条目略有差异，但量表内容及CBCL总分的计算方式相同，且每组所含因子又均可归为内向和外向两个维度［8-11］。男童4~5岁组内向有退缩、抑郁、幼稚、体诉，外向有性问题、分裂样、攻击和违纪；女童4~5岁组内向有抑郁、体诉、分裂样、退缩，外向有性问题、肥胖、攻击和多动；男童6岁组内向有焦虑、抑郁、社交不良、强迫、体诉，外向有退缩、多动、攻击和违纪；女童6岁组内向有抑郁、退缩、体诉、分裂样，外向有多动、性问题、违纪、攻击和残忍［3］。
1.3 儿童行为问题有关定义
1.3.1因子行为
因子分＞全国常模［3］临床界值，即第98百分位数（P98），判定儿童因子行为异常；因子分≥全国常模高危界值，即第95百分位数（P95），但≤全国常模P98，判定儿童因子行为高危；因子分＜全国常模P95，判定儿童因子行为正常［3,12］。
1.3.2 行为问题
任一因子行为异常，即判定儿童有行为问题。
1.3.3内外向性得分
内向性得分为内向所含因子的条目得分之和，但不累计，如男童4~5岁组的退缩和忧郁因子均含第87条目（情绪突然变化），退缩和忧郁因子同属内向性问题，但计算内向性得分时，第87条目仅统计1次［8-9］。外向性得分为外向所含因子的条目得分之和，但不累计。
1.3.4 内外向性得分和CBCL总分的高危和临床界值［9-12］
分别为相应年龄性别组的P84和P90。
1.3.5 内向性和外向性问题
内向性得分＞本研究临床界值，判定儿童为临床内向性问题；内向性得分≥本研究高危界值，但≤本研究临床界值，判定儿童为高危内向性问题；内向性得分＜本研究高危界值，判定儿童无内向性问题。外向性问题的高危和临床界值及判定方法同内向性问题。
1.4 统计方法
描述因子行为和行为问题发生率，采用二项分布精确法计算发生率的95%可信区间（CI）的上下限；应用卡方检验比较内向性、外向性问题的地区分布差异；以百分位数形式给出内向性、外向性得分及CBCL总分的高危和临床界值的参考值；应用SPSS11.5统计软件包进行数据分析，P值为双侧。
2 结 果
2.1 因子行为和行为问题发生率
4~5岁男童抑郁、攻击、违纪和4~5岁女童抑郁、攻击、退缩、分裂样、肥胖、多动因子异常率均显著高于2.0%（常模上限），而4~5岁男童体诉、幼稚、分裂样、性问题和4~5岁女童体诉因子异常率均低于2.0%；6岁男童退缩、体诉、攻击、违纪、多动和6岁女童退缩、体诉、抑郁、违纪、多动因子异常率均低于2.0%。性问题因子异常率均未超过2.0%，但性问题因子高危和异常总发生率均高于5.0%（常模上限）（见表1）。
注：“-”表示该组无相应因子。
2.2 内向性、外向性问题地区分布比较
内向性、外向性问题地区间分布差异均有统计学意义，南方城市经济社会发展水平最高，南方农村次之，北方农村最低，故地区可视为反映经济社会发展水平的有序分类变量；内向性、外向性问题地区间分布差异的趋势卡方检验提示经济社会发展越快的地区，儿童内向性、外向性问题均越严重（见表2）。
2.3 母亲受教育程度和儿童内向性、外向性问题地区分布比较
母亲受教育程度为大学及以上、高中或中专、初中及以下，儿童高危和临床内向性、外向性问题发生率均呈北方农村＜南方农村＜南方城市的趋势，趋势卡方检验均有统计学意义。母亲文化程度缺失组，儿童高危和临床内向性、外向性问题发生率仍呈北方农村＜南方农村＜南方城市的趋势（见表3）。
*:将高危和临床内（外）向性问题合并后趋势卡方检验的显著性水平。
2.4 不同地区Achenbach行为问题检核表的高危和临床界值的参考值
内向性、外向性得分和CBCL总分的高危和临床界值均呈北方农村＜南方农村＜南方城市的趋势。多数因子分的高危界值和（或）临床界值也呈北方农村＜南方农村＜南方城市的趋势，但也有少数因子例外，如6岁男童社交不良和6岁女童违纪、残忍因子的高危和临床界值均无地区差异；南方农村4~5岁女童攻击因子临床界值最低，而南方农村6岁男童退缩、分裂样和6岁女童抑郁、攻击、多动因子的临床界值最高（见表4）。
3 讨 论
本研究4个年龄性别组34个因子中，异常率高于1989年城市常模水平［3］的有9个因子，低于常模水平的有15个因子，与常模水平相当的有10个因子，但因子行为异常率、高危和异常总发生率与常模水平均相当的仅1个因子，提示随我国经济社会发展，儿童CBCL因子行为的分布特点变化较明显。4~5岁儿童，尤其是4~5岁女童多数因子行为异常率高于常模水平，而6岁儿童多数因子行为异常率低于常模水平。4~5岁儿童行为问题比1989年更严重的原因可能有：①随社会经济发展，家庭及社会对儿童的期望逐渐提高，儿童所承受的内部、外部压力越来越大，儿童行为问题发生率也随之增加［13-14］；②与1989年相比，父母掌握的心理卫生知识更丰富，对儿童行为问题的观察更细致，发现儿童行为问题的几率更高［8］。6岁儿童行为问题较1989年有所减轻可能与入学年龄提前有关。1986颁布的《义务教育法》规定儿童入学年龄为6岁，但1989年实际入学年龄多在7岁及以上［15］，而本研究6岁儿童已基本入学。儿童受学校纪律的约束，外向性问题会有所减少，通过参加集体活动、与同学交流，内向性问题也会得到改善。此外，本研究性问题因子异常率均低于2.0%，但性问题因子高危和异常总发生率均高于5.0%，提示性问题因子异常率有增高倾向。1989年全国常模男童4~5岁、女童4~5岁和女童6~11岁组性问题因子的高危界值分别为1分、2分和3分，而本研究性问题因子得分为1分、2分和3分儿童各占20.5%、12.6%和4.1%，这也会导致性问题因子高危和异常总发生率增高。
有研究指出香港儿童行为问题发生率高于成都，但不能排除两地父母对儿童行为问题的认知、态度及评定偏差有所不同造成两地评定结果的差异［8］。与该研究类似，本研究发现儿童内向性、外向性问题严重程度均呈北方农村＜南方农村＜南方城市的趋势，且多数因子的高危和（或）临床界值也呈北方农村＜南方农村＜南方城市的趋势，提示在经济社会发展较快地区，儿童行为问题较严重。在经济发展较好地区，家庭及社会氛围对儿童的期望较高，儿童所承受的压力较大。此外，父母的心理卫生知识较丰富，会使发现行为问题的几率增大［8］。父母对儿童行为问题的认知、态度及评定偏差与其受教育程度密切相关，而受教育程度又与地区经济社会发展水平有关，故儿童行为问题地区分布差异可能由父母受教育程度地区间分布不均衡所致。因90.5%的研究问卷由母亲填答，以母亲的受教育程度为分层变量的分层分析结果显示在母亲受教育程度各水平内，儿童内向性、外向性问题严重程度仍呈北方农村＜南方农村＜南方城市的趋势，进一步肯定了儿童行为问题地区分布差异的客观性。国内有研究报道6~14岁城乡儿童行为问题检出率分别是11.37%和19.26%，城市儿童分裂样、退缩、体诉、社交不良、多动、攻击和性问题因子异常率均低于农村儿童［16］，但本研究仅南方农村6岁男童退缩、分裂样和6岁女童抑郁、攻击、多动因子的临床界值高于南方城市，而南方农村6岁男女童其他因子及4~5岁男女童全部因子的临床界值均小于或等于南方城市。因我国至今未见基于较大样本的有关农村儿童CBCL常模的报道，故农村儿童行为问题研究多以1989年城市常模为参考。虽不同研究关于城乡之间儿童行为问题分布特点的报道不一，但多认为城乡之间儿童行为问题存有明显差异，故以城市常模为标准评价农村儿童行为问题恐有欠科学之处。
有研究探讨了应用CBCL筛查儿童行为问题3种判定标准对流行病学调查结果的影响，指出应用CBCL筛查儿童行为问题，需考虑CBCL总分［17］。因1989年全国城市常模CBCL总分临床和高危界值未见报道，故有研究采用任一因子分超过全国常模和/或CBCL总分超过美国常模来定义儿童行为问题［18］。考虑到我国不同地区儿童行为问题差异明显，本研究分别给出了北方农村、南方农村和南方城市CBCL总分的高危和临床界值。此外，本研究在1989年全国城市常模CBCL因子结构基础上，首次给出了基于较大样本的、以人群为基础的关于我国北方农村、南方农村和南方城市4~6岁儿童CBCL因子分、内向性、外向性得分的高危和临床界值，既便于与1989年全国城市常模进行比较，又填补了我国儿童内向性、外向性得分及农村儿童因子分常模的空白，以期能为我国儿童行为问题研究，尤其是农村儿童行为问题研究提供参考。
有研究提示儿童早期行为问题可能会持续到青少年期及成年期［19］，儿童行为问题具有稳定性［20］。如条件允许，后继研究将继续随访该9089名儿童，探讨儿童早期行为问题与青少年期行为问题及成年期精神疾患的相关性。
致谢:美国疾病预防控制中心提供部分资助，Jacqueline Gindler博士对现场工作给予指导，26市/县各级工作人员参加了现场工作。
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