外伤性鼓膜穿孔早期干预的必要性及治疗方式体会
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在临床上外伤性鼓膜穿孔较为常见， 2005年10月～2013年09月，我科收治外伤性鼓膜穿孔患者150例，采取不同的治疗方法，取得不同的治疗效果：
1资料与方法
1.1一般资料 150例中男性35例，女性115例，12～52岁，就诊时间为外伤后2h～1w。所有患者均给予耳内镜检查，明确诊断，确定鼓膜穿孔位置及穿孔情况，并留有照片资料，利于法医鉴定及手术后对比。患者有或无耳鸣、听力减退和耳部疼痛；受伤前患者无化脓性中耳炎病史。患者分为三组：第一组：保守治疗，25例，男性8例，女性17例，单耳23例，双耳1例；①缝隙样穿孔13例。②鼓膜穿孔2～4mm7例。③鼓膜穿孔>4mm5例。第二组：鼓膜穿孔单纯蛋膜贴补术，70例，男15例，女55例，双耳1例，单耳69例；①鼓膜穿孔2～4mm57例；②鼓膜穿孔>4mm13例；第三组：浸有湿润烧伤膏的明胶海绵贴补，45例，男8例，女37例，均为单耳；①鼓膜穿孔2～4mm32例；②鼓膜穿孔>4mm13例；第四组：局部麻醉下耳显微镜下耳屏软骨膜鼓膜穿孔修补术，男4例，女6例，均为单耳；①鼓膜穿孔2～4mm4例；②鼓膜穿孔>4mm6例。
1.2治疗及观察 常规处理：所有患者在治疗前后口服维生素C、维生素E及多维元素片，在受伤后，用75%酒精消毒外耳道后，取出耳道内的耵聍及异物，附着于鼓膜上的血块可不取出，外耳道禁止冲洗和滴药水，用消毒棉球轻塞外耳道口。一般术后给予抗生素药物应用3d，防止移植物或鼓膜贴补物移位，影响穿孔愈合。
第一组患者，采用上述常规处理，未给予其余特殊治疗。
第二组患者，鼓膜穿孔经常规处理后，在受伤后3～5d，外耳道无分泌物，鼓膜穿孔处无水肿，均行外耳道碘伏消毒，取新鲜刚打开鸡蛋壳，取下一片蛋膜，把蛋膜修剪成比鼓膜略小的圆片，用膝状镊将蛋膜经外耳道放入，贴近鼓膜，用无菌直角耵聍沟或眼用刮匙将蛋膜铺平，使其将鼓膜穿孔完整覆盖，用浸有地塞米松或生理盐水半干明胶海绵按压，防止移位。如无感染情况下，15～20d给予取出。
第三组患者，经常规处理后，在受伤后3～7d，外耳道无分泌物，鼓膜穿孔处无水肿，均行外耳道碘伏消毒，取浸有美宝湿润烧伤膏（MEBO）的明胶海绵修剪成比穿孔稍大，将其经外耳道放入鼓膜上，使其恰当覆盖于鼓膜穿孔处，外耳道用浸有美宝湿润烧伤膏（MEBO）的明胶海绵按压，防止移位，5～7d更换浸有美宝湿润烧伤膏（MEBO）的明胶海绵1次。
第四组患者，经常规处理后，在受伤4～7d，外耳道无渗出，鼓膜穿孔处无出血，无水肿，行外耳道神经阻滞麻醉及耳屏处局部浸润麻醉后（紧张的患者可采取全身麻醉），在耳屏缘处切开皮肤，分离软鼓膜，处理穿孔缘，鼓室腔内放置浸有地塞米松的明胶海绵屑给予填充，取比穿孔直径约大1mm的软鼓膜，采取夹层或内置法将穿孔给予修补，外耳道用浸有地塞米松或生理盐水半干明胶海绵按压，防止移位，术后无感染情况下2w左右给予填塞物取出。
2结果
2.1疗效评定标准 痊愈：鼓膜穿孔耳镜下检查无裂隙存在；有效：鼓膜穿孔与受伤时比较缩小但仍有穿孔[1]。
2.2治疗结果，见表1。
3讨论
鼓膜位于外耳道最深部，具有一定的弹性和韧性，在正常情况下不容易损伤、穿孔。但在临床上外伤性鼓膜穿孔为耳鼻喉科常见病。常见的原因有：①直接原因：多见于头部外伤合并颞骨骨折损伤鼓膜。另一方面，在挖耳，取耵聍和异物时，用力过猛或被别人碰撞，致鼓膜穿孔。其次，在厂矿或工地金属屑矿、渣溅、电焊火花损伤鼓膜。或误将化学腐蚀剂滴入耳内，如强酸、强碱腐蚀鼓膜致鼓膜穿孔。②间接原因：多见于耳光击伤患耳，发生鼓膜穿孔。常见于大气压急剧突然变化：如炮弹、射击、巨大响声、气浪将鼓膜震破。再者见于用力擤鼻。这些原因使中耳腔内气压突然急剧升高，鼓膜内外气压不平衡，导致鼓膜穿孔。
人类鼓膜共有三层结构：外为复层鳞状上皮层，中为纤维组织层，内层为粘膜层，正常鼓膜修复首先基于细胞增值中心的存在。Johnson等认为鼓膜愈合过程，主要是上皮细胞向心性生长迁移，纤维细胞同时呈放射状向心性增长，伴随结缔组织的沉积，完成鼓膜的愈合。此过程的前提是要有毛细血管网的形成。
本文治疗中，第三组鼓膜穿孔愈合速度及治疗率较前两组高，且术后鼓膜愈合后厚度与前两组无明显差异，鼓膜形态良好，手术时间短，患者不适感轻，同时5～7d后取出可观察穿孔情况，再次给予贴补治疗。说明美宝湿润烧伤膏（MEBO）及蛋膜可促进残余鼓膜组织及周边上皮细胞的再生和分化，促使血管内皮细胞增生分化，使其创面有较多的毛细血管网形成，确保新生上皮营养供应。
通过外伤性鼓膜穿孔治疗体会到，外伤性鼓膜穿孔应给予早期干预治疗，既能促进穿孔愈合，又能减少并发症的发生。对于鼓膜大穿孔在经上述治疗鼓膜穿孔仍不愈合情况下尽早采取鼓膜修补术给予修复。
参考文献：
[1]杨淑娟，袁英.湿润烧伤膏联合蛋膜贴补治疗外伤性鼓膜穿孔40例[J].再生医疗技术多科室应用临床病例总结.