白内障术后患者角膜散光的临床研究进展
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摘要：白内障是一种常见眼科疾病。随着白内障手术由复明手术向屈光手术的转变，排除术后并发症及其他眼部病变的情况，影响术后视觉质量的主要因素为角膜散光，因其发生率较高，引起了国内外临床研究的广泛重视。本文首先介绍造成白内障术后患者角膜散光的形成，角膜散光是由于入射光线在角膜各经线上显现不等折射而造成的。然后阐述造成白内障术后患者角膜散光的因素，包括白内障囊外摘除手术切口的大小、位置、形状，缝合方式及力度。最后介绍白内障术后患者角膜散光的控制及矫正，包括术中的控制及治疗与术后的控制及治疗。通过对白内障术后患者角膜散光的临床研究，对有效治疗白内障以及提高患者术后视觉质量具有积极作用。
关键词：白内障；术后；角膜散光；临床；研究进展
随着人们对生活质量的高要求，白内障手术的目的也不仅仅复明，而是以更好视觉效果为目的，这就促进白内障手术由复明手术向屈光手术的转变，这也使术后患者角膜散光成为影响术后视觉效果的主要因素[1]。由于术后患者角膜散光的较高发生率，已引起国内外临床研究的广泛重视。随着医疗事业的不断进步，白内障手术已取得了一定程度的进展并受到广大患者的信赖，但不当的操作会造成术后患者角膜散光[2]。本文就造成白内障术后患者角膜散光的因素和角膜散光的控制及矫正临床研究进展做进一步探讨，现综述如下。
1白内障术后患者角膜散光的基本内容
引起白内障的因素有很多，老化、遗传、外伤、中毒、局部营养障碍以及辐射都会引起晶状体代谢紊乱，晶状体混浊导致白内障。白内障患者视物模糊，严重影响生活质量。在进行白内障囊外摘除手术后，有时手术不当造成的角膜散光使患者的视觉效果无法达到预期保证。角膜散光是由于入射光线在角膜各经线上显现不等折射而造成的。散光主要与角膜、晶状体等屈光成分于视轴上的不对称排列、屈光指数的改变有关[3]。低度的散光可能源于各种解剖因素，而高度的散光主要源于角膜曲率的异常。其实严格来讲，眼球的个屈光成分在角膜各径线上的折射均不尽相同，所以几乎每只眼都有散光。有学者报道称，白内障手术前角膜散光≥3.00 D的约占3%，白内障手术前角膜散光2.25～3.00 D的约占9%，白内障手术前角膜散光1.50～2.25 D的约占19%，白内障手术前角膜散光0.50～1.50 D的约占42%，白内障手术前角膜散光≤0.05 D的约占27%，且顺规散光占多数，随着年龄的增长顺规散光转为逆规散光。白内障囊外摘除联合人工晶体植入的治疗方法由于切口的缘故会造成角膜曲率的改变从而引发术后患者角膜散光，所以近些年我国临床工作者在白内障术后患者角膜散光的临床研究上，着力于重点研究白内障手术切口情况[4]。
2白内障术后患者角膜散光的原因
2.1白内障囊外摘除手术切口的大小 散光的大小与手术切口的长度成正比，手术切口大小应适中，因为过大的切口对角膜曲率的影响也较大，从而造成较大的术后患者角膜散光。随着白内障手术的日臻完善以及手术设备的进步，白内障囊外摘除术的切口大小也从过去的大切口转变为小切口、及小切口，这使手术源性散光的发生机会也愈来愈小，也对患者的术后恢复意义重大[5]。
2.2白内障囊外摘除手术切口的位置 散光的大小与手术切口距角膜屈光中心的距离成反比。过去，白内障囊外摘除术的切口位置不明确，切口可开在角膜上、角巩膜缘上或者巩膜上，但经过大量研究证明，切口位置越接近角膜中心，对中心角膜曲率半径的影响愈大，这会导致较大的术后患者角膜散光，因此手术切口应距角膜屈光中心的距离小，这样造成术后患者角膜散光的可能性愈小[6]。
2.3白内障囊外摘除手术切口的形状 手术切口形状的不同对角膜曲率、眼球情况的影响也不同，手术后的切口错位以及切口张力小都会造成术后患者角膜散光，同样形状较好的切口起到稳定眼球的作用，从而造成术后患者角膜散光的可能性小[7]。
2.4白内障囊外摘除手术切口的缝合力度 散光的大小与手术切口缝线的松紧成正比。大量临床资料显示，在白内障手术切口缝合上对缝线的要求较严格，如丝线伸张能力弱，但可持续刺激组织产生炎性反应是组织坏死而改变散光度与轴度；尼龙线和单丝聚丙烯线张力强，并拥有与组织相容性好，可长期维持切口张力，改变散光度与轴度缓慢的优点，因此在临床上广泛使用[8]。缝合力度适中，力度过松易产生逆规散光；力度过紧易产生顺规散光。在缝合方式上，连续缝合的方法显著优于间断缝合。
3白内障术后患者角膜散光的控制及矫正
3.1患者角膜散光的术中控制与矫正
3.1.1术中切口控制以矫正散光 通过角膜曲率仪、验光仪器在术前准确角膜度数与轴向，并准确获得散光的大小及方向。设计合理的手术方案，包括切口的适宜长度，位置以及形状。有资料显示[9]，散光的大小与手术切口的长度成正比，散光的大小与手术切口距角膜屈光中心的距离成反比，切口形状对术后患者是否散光的影响也极大，所以术中控制好这三个因素对术后患者视觉效果的恢复极为重要。此外，术中还应注意切口的缝合，近些年大量研究证明，利用尼龙缝线缝合切口效果最好，术中采用尼龙缝线，其张力强，并与组织相容性好，可长期维持切口张力，改变散光度与轴度缓慢，对角膜曲率影响小，造成术后患者角膜散光的机会也少。
3.1.2复曲面人工晶体植入 目前，白内障囊外摘除联合人工晶体植入是治疗白内障最有效的方法。目前可用的人工晶体有两种度数：2.00 D和3.50 D，可分别用于矫正不同的散光度数。术前准确测定散光的度数及轴位，防止麻醉后患者眼尾的变化而造成轴位不同程度的偏移。这种人工晶体可单独植入也可联合其他晶体一并植入[10]。采用人工晶体植入方法有利有弊，优点是可测性强、手术简便；缺点是散光度数矫正有限，仅限于散光介于1.00～1.25 D或2.00～2.50 D的散光患者，而且手术不当会造成术后晶体的易位。
4.1.3其他术中控制以矫正散光 在白内障囊外摘除术结束后，都应进行适当且必要的调节，这对术后患者角膜散光与否是十分重要的。方法有以下几种：①术毕前房内注入消毒气体，观察气泡情况以了解角膜曲率是否异常，调节缝线的松紧直到气泡呈正圆形；②通过装在电子显微镜上的角膜曲率仪在术毕了解角膜曲率情况并加以调整；③盘上刻有同心圆的消毒塑料盘平放于角膜上，通过形成的液环来了解角膜曲率情况并加以调节，但这种方法以较少使用，逐渐被前两种方法取代。研究证明[11]，这些方法都使手术后角膜曲率正常得到确切保证，对患者病情更加负责。
3.2患者角膜散光的术后控制与矫正
3.2.1患者角膜散光的术后的拆线或断线 若无各种散光因素，术中缝线无需拆掉或断掉，但若由于缝线的因素造成了患者的术后散光，那么应进行术后的拆、断线以达到纠正并消除散光的目的。术后散光仍大于2.00～2.50 D的患者应在切口有效愈合后进行拆、断线的处理，若术后患者为高度散光，极大的影响了生活质量，这种情况应进行提早的拆、断线以保证患者术后生活质量，但拆、断线的前提必须是要确保切口闭合才行[12]。
3.2.2患者术后的恢复及配镜矫正 掌握白内障囊外摘除手术适应症，并针对不同的患者制定不同的治疗方案，为每个患者负责，避免患者发生手术术中及术后各种并发症，以保证患者手术后不仅仅是复明而是恢复更好的视觉效果。在患者恢复期间，应叮嘱患者剧烈运动、用眼过度以及头部周围的碰撞。术后3个月患者来院复查，若人有残留的屈光不正，应配镜矫正。对于角膜散光≤1.50 D的患者经矫正后可达到满意的治疗效果。由于传统的框架眼镜与眼球有一定的距离，当屈光度数较大时产生的棱镜效果会使患者难以耐受，十分痛苦，所以散光度较大的患者应采用角膜接触镜来进行矫正。角膜接触镜分为透气性硬性角膜接触镜和含水性软性角膜接触镜2种，大量研究证明[13]，透气性硬性角膜接触镜较含水性软性角膜接触镜性能更好，临床上更为广泛应用。
3.2.3角膜屈光手术 角膜屈光手术是近些年新兴起的一种治疗散光的方法，属于角膜热形成术的一种，对于白内障术后患者角膜散光的治疗疗效确切。通过这种方法可以用于治疗散光10.00 D的患者，有研究显示角膜屈光手术可有效降低白内障患者术后角膜散光的发生率，这给屈光度数较高的患者带来了福音，这种方法有很好的发展前景，应大量投入研究[14]。
4结论
白内障是一种常见于>40岁人群的眼科疾病，且随着年龄的增高发病率也随之增高，是高龄白内障患者无法度过愉快的晚年生活，白内障的治疗方法分为药物治疗与手术治疗两种。目前，白内障囊外摘除联合人工晶体植入是治疗白内障最有效的方法。白内障作为一种常见的眼科疾病，视物模糊严重降低了患者的生活质量与视觉效果。随着社会进步与人们对生活质量的高要求，白内障手术后的目的已从过去的复明转变到更好的视觉效果上。大多数白内障患者在术前已有不同程度的散光，因此国内外临床工作者更加着力于对控制与矫正白内障术后患者角膜散光的临床研究上，并通过术中切口的大小、形状、位置和缝线的力度与缝合方式等情况，以及术毕后的检测方法以保证手术的成功，与此同时，术后的控制与矫正也毫不松懈，致力于提高患者术后的生活质量以及更良好的视觉效果[15]。关于白内障术后患者角膜散光的临床研究现在也从未停止，相信在不久的将来，会有更先进的技术与方法被用于白内障术后患者角膜散光，这也使白内障患者在重见光明的同时亦获得更好的生活质量与视觉效果。
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