龙祖宏教授从肝论治老年咳嗽的经验

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摘要：介绍龙祖宏教授从肝论治老年咳嗽的经验。龙教授认为老年咳嗽虽为肺失宣肃，肺气上逆所致，但肝与肺在生理、病理上关系密切，故临证过程中从肝论治，采用清泄肝热、养阴柔肝、疏肝解郁之法，同时注重治肝不忘调肺、保护脾胃功能。

关键词：龙祖宏；老年咳嗽；从肝论治；名医经验

中图分类号：R25611文献标志码：A文章编号：1007-2349（2014）10-0013-02

龙祖宏教授是云南省中医医院主任医师、教授，云南省名中医，全国第三批及云南省首届名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，长期担任云南省中医医院老年病科的学术顾问。教授从医50余年，学验俱丰，尤以擅长治疗老年病而著称。老年咳嗽是肺系疾病的主要证候之一，有外感、内伤两类，外感为六淫犯肺；内伤为脏腑功能失调而致肺失宣肃，肺气上逆，发为咳嗽。历来医家多宗“脾为生痰之源，肺乃贮痰之器”，咳嗽“其标在肺，其制在脾，其本在肾”之说，多从肺、脾、肾论治，而从肝论治者较少。教授临证过程中从肝论治老年咳嗽，疗效显著。笔者在跟师学习过程中，获益非浅，现将其经验总结介绍如下。

1理论基础

11肝与肺以经络相连《灵枢・经脉》云：“肝足厥阴之脉上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡。其支者，复从肝别，贯膈，上注于肺。”此外，肺经与肝经皆循咽喉，手太阴肺经“通过膈肌，属肺，至喉部”，咽喉为肺之门户；足厥阴肝经“向上穿过膈肌，分布于胁肋部，沿喉咙的后边，向上进入鼻咽部”。因此，邪入肺经或肝经，肝火皆可循经。

12肝升肺降互为其枢五行中，肝属木，肺属金。生理上，肺气主降，肺金克肝木，能制约肝气、肝火之上升。《素问・刺禁论》云：“藏有要害，不可不察，肝生于左，肺藏于右。”肝旺于春，春阳发生、主升，为气化的始点；肺旺于秋，秋阴收成、主降，为气化的终点。上者左行，降者右行，肝与肺，一升一降，一始一终，相反相成，互为其枢，两者协调运转，则脏腑气机正常。在正常情况下，肝木之气升发，则诸脏相从而功能协调旺盛；肺金主司清肃，使诸气得以宣降，故升降相因而处于动态平衡。

13肝与肺共调气行血肝藏血，主疏泄，其气升发；肺朝百脉，主气司呼吸，其气肃降。肝主升而肺主降，二者相互协调，气机升降有序，血脉调和。

14肝主候外，肺主皮毛 《灵枢・师传》云：“肝者主为将，使之候外。”肺敷布卫气，捍卫机体。肺主皮毛，皮毛是一身之表，为抵御外邪的屏障。二者共同抵御外邪的侵袭。

2病理机制

21肝气郁结，感受风邪肺乃清虚之府，为脏腑之华盖。呼之则虚，吸之则满，只受得本然之正气，受不得外来之客气，客气袭之则咳。老年人阴津渐枯，阳气渐乏，更易被外邪所伤而发病；《灵枢・天年篇》云：“五十岁，肝气始衰，肝叶始薄，胆汁始渐，目始不明。”老年人肝气衰，其疏泄功能减弱，易出现疏泄失常的病理变化。疏泄不及，肝气郁结，感受风邪，肺系受扰，肺气壅遏，宣肃失司，故而咳嗽。

22气机郁结，津液失布肝与肺为人体气机升降之通道，肺居上，主一身之气的宣降；肝居下，主疏泄，老年人疏泄功能减弱，易出现肝郁之象，肝郁气机失于调达，则阻碍肺气宣肃为咳，久则津液不布，聚而为痰。

23肝郁日久，肝火犯肺肺如悬钟，撞之则鸣，外撞不外风寒六淫、内撞无非内损七情。老年人，肝郁日久化火，上逆犯肺，火灼肺金，即“木火刑金”，灼津为痰，肺失肃降，发为咳嗽。

24肝阴不足，阴虚火旺 肝藏血，老年人肝气衰，肝之阴血不足，阴虚火旺，耗伤肺阴，故而咳嗽。

3辨证要点

《素问・咳论》指出：“肝咳之状，咳而两胁下痛，甚则不可以转，转则两胁下满。”咳嗽兼有肝经症状，常见胸胁、两乳、少腹胀痛不适，善太息、面呈青色等。如肝郁火盛，则见口干、口苦、面赤、喉痒、急躁易怒。从发病原因看，每因急躁恼怒，情绪波动而发病。肝咳症状特点多为顿咳、呛咳、痉挛样咳，咳嗽甚则呃逆，兼有胁肋痛、舌质红、苔薄、脉弦。多属内伤咳嗽。

4治疗要点

41清泄肝热肝火犯肺之咳，是以肺热为标、肝火为本。因此，治疗时重在清泄肝热，以顿挫气火的逆乱，辅以清肺化痰止咳，使肝火平息，肝气调畅，肺经通利，肺得安宁，咳嗽解除。

42养阴柔肝肝之阴血不足，阴虚日久生内热，上灼肺津。治应养阴柔肝、兼滋阴润肺止咳。

43疏肝解郁肝气郁结，气机不畅，津液失布者，治宜疏肝解郁、理气化痰，使肝气疏利，气顺则津液随之而顺，痰浊随之而降。

44治肝不忘调肺《内经》有“咳证虽多，无非肺病”之说，意为引起咳嗽的病因繁多，但各种病因最终皆因肺的宣降功能失调而致咳嗽。故各种从肝论治的方药中都应加人肺经药物。

45病久宜养肺阴肺主通调水道，其性喜润恶燥。病久宜伤肺阴，出现干咳、燥咳，因此，临床配伍时应酌加沙参、麦冬、百合、玉竹、生地、天花粉等养阴润肺生津药。

46注意保护脾胃功能对于老年人，脾胃失健，任何药物的效用皆无法发挥。因此，不论虚实补泻，在处方用药时，都要保护脾胃之气。做到补勿过腻，攻勿太过，寒勿过偏，热勿过燥，紧抓健运之机，保持脾胃正常的升降功能。

5典型病案

李某，男，72岁，有慢支炎病史20余年，每因天气变化，咳嗽反复发作。因咳嗽、发热、咳引胸胁痛半月，曾在外院治疗过，无好转。体温波动在375℃-382℃之间，干咳无痰，舌质红而干，苔薄黄，脉弦数。此证，肝病为本，肺病为标，系肝火犯肺，肺金受灼，耗伤肺阴，故发热，干咳无痰。治以养阴润肺，镇肝降火。方以泻白散合黛蛤散加味，处方：桑白皮10 g，地骨皮10 g，黛蛤散12 g，代赭石15 g，郁金10 g，青皮10 g，牡丹皮10 g，白薇10 g，天花粉10 g，川贝母10 g。水煎服，每日1剂，水煎分服2次。二诊：服药7剂后，患者热退咳减，胸胁痛已止，脉弦，舌红。原方加南沙参12 g，麦冬10 g。再服7剂而愈。

按：患者干咳无痰，发热，咳引胸胁痛，舌质红而干，苔薄黄，脉弦数，病为咳嗽，证属肝火犯肺。肝病为本，肺病为标，系肝火犯肺，肺金受灼，耗伤肺阴。治疗应养阴润肺，镇肝降火。气火下降，肺气得以清肃，则咳嗽自平。方以泻白散合黛蛤散加味，泻白散清肺中虚热，黛蛤散、代赭石清肝降气，郁金、青皮疏肝理气，牡丹皮、白薇养阴清热，天花粉、川贝母润肺止咳。全方共奏养阴润肺，镇肝降火之功，故服药后，热退咳减，脉已不数，再加润肺养阴生津的沙参、麦冬而受功。

参考文献：

[1]张红星，鲜于开璞，董梦久实用中西医结合老年病学[M].北京：中国医药科技出版社，2007：5-20

[2]徐经世，陶永，张国梁，等杏林拾穗-徐经世临证经验集粹[M].北京：中国中医药出版社，2013：397-401

（收稿日期：2014-07-03）