输尿管下端狭窄诊治体会

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【摘要】目的:探讨输尿管下端狭窄的诊治方法。 方法:回顾性分析13 例输尿管膀胱连接部狭窄的临床资料。男5例，女8例。平均年龄45 岁。左侧4 例，右侧7例，双侧2例。膀胱壁间段狭窄11例；膀胱前段狭窄2例，膀胱隧道式输尿管膀胱吻合术，术中留置双J 管10例，输尿管膀胱角吻合术2例，膀胱瓣输尿管下端成形术，术中留置双J 管1例。 结果:13例术后随访2 个月～6 年，全组无输尿管狭窄，治愈率69%，无效率31%。其中膀胱隧道式输尿管膀胱吻合术70%（7/10），好转率30%（3/10）；输尿管膀胱角吻合术50%（1/2），好转率50%（1/2）；膀胱瓣输尿管下端成形术治愈率100%（1/1）。膀胱造影无膀胱输尿管返流。 结论 膀胱隧道式输尿管膀胱吻合术和输尿管膀胱角吻合术治疗输尿管膀胱连接部狭窄创伤小，疗效满意。

【关键词】输尿管下端；狭窄；诊治

【中图分类号】R699【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2011）04-0334-02

【Abstract】Objective:TO explore the diagnosis and treatment for ureter distal part stricture. Methods:13 cases of ureter distal part stricture were analysed retrospectively，of them（man 5，women 8；average age 45） unilateral stricture of ureter distal part in 11（left 4，right 7）and bilateral stricture of ureter distal part in 2；of them the section of the wall of the bladder stricture in 11 and the anterior bladder stricture in 2. Bladder tunnel ureterovesical anastomosis and placing a double-J stent under endoscopy were performed in 10 cases, Ureterovesical-angle anastomosis were performed in 2 cases, bladder flap ureter distal part plasty and placing a double-J stent were performed in 1 case. Results:All cases were followed up 2 months to 6 years and cure rate 69%, the rate of iinvalidity was 31%. 70% of cure rate was achieved by bladder tunnel ureterovesical anastomosis; 50% of cure rate was achieved by ureterovesical-angle anastomosis; 100% of cure rate was achieved by bladder flap ureter distal part plasty. The renal function，hydronephrosis were obviously improved after operation and there was no vesicoureteral reflux. Conclusions:Bladder tunnel ureterovesical and ureterovesical-angle anastomosis are the safe and effective methods.

【Key words】ureter distal part；stricture；diagnosis and treatment

输尿管膀胱连接部狭窄病症隐匿，多数病情发展到一定程度以后才来院就诊。2005 年8 月至2010 年4月我们收治13 例，总结报告如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料:本组13 例。男5例，女8 例。年龄15 岁～ 65岁，平均43 岁。左侧4 例，右侧7例，双侧2 例。膀胱壁间段狭窄9例；膀胱内段狭窄2例，膀胱前段狭窄2例。病程2 个月～ 6 年。临床表现腰痛8 例，其中持续性钝痛和隐痛6 例，伴阵发性加重2 例；尿频伴进行性排尿困难、尿失禁1例；尿频、尿急、尿痛1 例。无明显症状体检时发现3例。实验室检查：镜下血尿3 例，白细胞尿2例.尿培养阳性2 例。血肌酐异常3 例，尿素氮异常1 例。B 超检查13例，均显示程度不等的肾和输尿管积水。IVU 13 例，患侧肾显影不良5例，肾和输尿管上段积水5例，肾和输尿管以及梗阻部位显示清晰3 例。逆行造影13例，成功12 例，明确显示梗阻部位和程度。膀胱1例。CT 3 例，均示肾和输尿管积水。

1.2 方法:根据狭窄部位、长度和程度，以及患侧肾脏功能选择不同的治疗方法。①膀胱隧道式输尿管膀胱吻合术，游离右侧输尿管直至输尿管距输尿管狭窄部约0.5cm处剪断，膀胱侧残端用7#丝线结扎；切开输尿管远端3cm，在输尿管外侧缘剪裁去除1/3管壁，余2/3管壁用5-0缝线间断缝合，使具有正常口径的输尿管腔。在膀胱前壁切一斜行切口约长3cm，切口肌层深达粘膜层，未切开粘膜，在切口底端将粘膜作一戳口，其口径与输尿管口径相当，将F8号双J管插入近端输尿管，下端插入膀胱内，5-0缝线将输尿管粘膜与膀胱粘膜间断吻合。然后，将输尿管壁与膀胱壁肌层缝合3针，再间断缝合膀胱切口，将末端输尿管埋藏于切口之内。术毕术中留置双J 管②输尿管膀胱角吻合术③膀胱瓣输尿管下端成形术，术中留置双J 管。

1.3 疗效判定标准:①成功率：症状消失，B 超和IVU 示肾积水明显减轻或有肾积水但输尿管引流通畅；②无效：症状无缓解或很快又重新出现，B 超和IVU 示肾积水无减轻甚至加重。[1]

2 结果

本组13 例，术后症状消失或明显好转，经B 超、IVU、膀胱造影和肾图等检查，肾积水明显减轻，肾功能均有恢复。13 例输尿管均显影，2 例术前肾积水较重患侧肾显影不良者输尿管显影较淡。输尿管末端无狭窄，无输尿管返流。血肌酐、尿素氮异常者均恢复正常。本组手术13 例，切口均一期愈合。泌尿系感染4 例，经抗生素治疗后均治愈。本组13例,术后随访2 个月～ 6 年，全组无输尿管狭窄，成功率78%，无效率22%。其中膀胱隧道式输尿管膀胱吻合术70%（7/10），无效率30%（3/10）；输尿管膀胱角吻合术50%（1/2），无效率50%（1/2）；膀胱瓣输尿管下端成形术治愈率100%（1/1）。

3 讨论

输尿管下端狭窄临床上多无典型症状，腰痛伴肾和输尿管积水者应考虑本病的可能，需进行相应的检查。影像学检查仍是诊断本病的主要手段，B 超、IVU 可显示肾和输尿管积水情况，显影不良者可行逆行造影。MRU 能了解肾和输尿管积水程度以及输尿管和膀胱的关系，对诊断很有帮助。对肾积水较重的患者应作肾图和肾脏CT，了解患侧肾功能和肾实质厚度，确定是否保留肾脏。我们依据输尿管膀胱连接部狭窄部位、长度和程度，以及患侧肾脏功能选择不同的治疗方法。据文献报道，输尿管膀胱吻合术后泌尿外科并发症的发生率为5%-15%左右。

输尿管膀胱再植术是行输尿管膀胱再吻合及治疗输尿管出口梗阻的主要手段，开放手术仍是目前治疗输尿管末端狭窄伴膀胱输尿管返流的金标准。膀胱内输尿管再植术是以往开放手术中最常用的方法，但其血尿、膀胱痉挛等术后并发症较多见，住院时间也较长。膀胱外输尿管膀胱再植术最早由IAch和Gre-goir等提出，因其具有创伤小，术后膀胱痉挛和血尿等并发症少，操作安全、简单和住院时间短等一系列优点而受到广大患者的欢迎。自Kawauchi等报道经腹腔径路腹腔镜下膀胱外Lich Gregoir术式以来，为输尿管出口梗阻找到一种新的微创治疗手段。虽然以后陆续报道了腹腔镜下不同输尿管膀胱再植术的成功经验，但腹腔镜下输尿管重建术还未得到广泛应用，其原因在于腹腔镜下输尿管膀胱吻合对手术者缝合等操作的要求较高。

最近，输尿管膀胱再植术有了一些改进，包括尽量保存输尿管远端血供、采用更合适长度的输尿管和更小膀胱切口的膀胱外吻合技术等措施，使输尿管并发症发生率显著降低。输尿管膀胱壁内段长度1.5～2.0 cm，黏膜下长度达1.0 cm，也有人将膀胱前的3.0～4.0 cm一段也包括在输尿管膀胱连接部内[2～4]输尿管下端缺损≤3 cm，通过通过膀胱外（Lich-Gregoir）做粘膜下隧道式输尿管吻合术；输尿管下端缺损达3-5厘米者，需行输尿管膀胱角吻合术，需将膀胱游离，用肠线将其悬挂于腰肌，可获得相对固定的逼尿肌靠背，并将输尿管断端与膀胱间的距离缩短5厘米。Paquin于1959年首先报告了此种腰肌栓挂技术，于膀胱前壁作凸向对侧的弧形切口，形成偏向患侧的膀胱角，可使膀胱悬挂后不致产生张力，Paquin建议隧道长度应与输尿管下段直径需5/1，如果输尿管下段扩张，需要裁减缩小直径[5]。输尿管下端缺损达6-10厘米者，则需行膀胱输尿管下端成形术，术中需切取一膀胱瓣做输尿管下端成形术，并将其固定在腰肌上，才能够有足够程度与输尿管吻合[6～8]。

正常情况下输尿管的壁内段长度约1.8cm，具有抗尿液返流作用的Waldeyer氏结构，根据这一特殊结构及其功能，遵循尿液引流通畅又防止尿液反流的原则，国内外众多学者对于输尿管膀胱吻合设计了多种吻合方式，其目的正是力图达到这一功能。目前，国内以黏膜下隧道法和lich术式较常被采用，国外常用lich术式和parallel incision extravesical ureteroneocystomy。虽然进行不断的更新、改进和完善，但仍然不可避免地出现了一些不利于手术愈合的并发症。成形后的壁内段膀胱面的结构由两层膀胱黏膜构成，接近正常的输尿管壁内段解剖结构，均具有良好的活瓣作用和抗返流作用。关于输尿管膀胱连接部狭窄的治在输尿管下端狭窄的病例中，以输尿管壁间段较为多见，粘膜下隧道式输尿管吻合术因其使用较多，术中能够模仿抗尿液返流作用的Waldeyer氏结构，术后引起尿液返流极低，感染发病率低，肾脏积水程度较轻，能够成为成为治疗输尿管下端狭窄主要的手术方式。

膀胱壁对输尿管的包埋或输尿管在粘膜下的潜行，因为正常体内输尿管呈行方向穿过膀胱壁时，输尿管肌肉与膀胱壁肌肉之间存在有所谓的Waldeyer间隙及Waldeyer鞘，后者由输尿管壁和膀胱壁的肌束组成，前者由输尿管的外膜部分组成，正因为Waldeyer鞘具有输尿管壁和膀胱壁肌束的双重来源，所以当通过膀胱腔内尿液的逐渐增多，压力逐渐增加，输尿管腔内的压力也随之增大，暂时阻断输尿管的返向流动，待膀胱内压力降低后，恢复自然蠕动，排空尿液[9]。因此，我们推荐在施行输尿管膀胱吻合手术时，可采取膀胱壁输尿管包埋或膀胱粘膜下潜行，并加上输尿管成形术。最好留置单J型输尿管支架管或双J型输尿管支架管。术后是否双J管仍旧存在争议，刘曦东等研究发现不放D-J管的拖入式输尿管膀胱吻合术不但可行而且高效，术后并发症的发生率显著低于放置D-J管的拖入式输尿管膀胱吻合术[10]。

虽然膀胱隧道式输尿管膀胱吻合术不是完美的，它仍旧逊于人体正常的输尿管壁间段良好的血运及完美的以膀胱逼尿肌为靠背的抗返流机制，但目前来说，由于其手术方式较简单，较接近人体正常输尿管生理解剖结构，目前仍旧成为泌尿外科医生比较钟情的一种手术方式。熟练地使用该术式为以后改良术提供了良好的基础。

参考文献

[1] 姜佑三，董秀哲，金泰乙等.输尿管膀胱连接部狭窄诊治体会.中华泌尿外科杂志，2004,25:246-248

[2] 杨琳，高英茂，译. 格氏解剖学. 第38 版. 沈阳：辽宁教育出版社，1999. 1840

[3] 梅骅，苏泽轩，郑克立，主编. 泌尿外科临床解剖学. 济南：山东科学技术出版社，2002. 186

[4] 郭应禄，周立群，主编.坎贝尔-沃尔什泌尿外科学.第九版。北京大学医学出版社，2009.4：3602-3663

[5] 周荣祥，主编. 膀胱外科. 北京：人民卫生出版社，1996. 12-13

[6] 梅骅，陈凌武，高新主编.泌尿外科手术学.第三版.人民卫生出版社，2008.1.201-204

[7] Heidenreich A,Ozgur E,BeckerT.Surgical managementofvesicoureteralrefluxinpediatricpatients.World J U rol,2004,22（2）:96-106

[8] Graziotti P,Piccinelli A,Giusti G,The reconstructionof “complex’ ureterallesion. Arch ItalUrol Androl,2005,77（2）:133-134

[9] 吴阶平主编.吴阶平泌尿外科学.山东科学技术出版社.2004年5月，2021-2024

[10] 刘曦东,刘鲁东，王沈阳等. 拖入式输尿管膀胱吻合术及放置D-J管的必要性探讨.潍坊医学院学报，2009,25：77-79