孔源性视网膜脱离研究进展
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[摘要]孔源性视网膜脱离（rhegmatogenous retinal detachment，RRD）是致盲性的疾病之一。RRD的病理解剖特征表现为视网膜神经上皮层和色素层间分离。尽管我国RRD目前年发病率低，但是RRD起病急，致盲率高，治疗效果不佳，因此早期预防、早期诊断、早期治疗是关键。RRD主要的致病的危险因素包括年龄、近视、眼外伤、白内障术后及遗传因素。本文系统针对孔源性视网膜脱离的流行病学、危险因素、治疗预后研究进展进行综述，以便对将来的进一步研究提供参考。
[关键词]孔源性视网膜脱离；危险因素；治疗；预防；研究进展
[中图分类号]R779.6
[文献标识码]A
[文章编号]2095-0616（2016）23-41-04
孔源性视网膜脱离（rhegmatogenous retinaldetachment，RRD），也称作原发性视网膜脱离，主要以视网膜裂空形成为特征，病理解剖结构上出现视网膜神经上皮层和色素层分离。孔源性视网膜脱离是一种非常严重的致盲性的眼病，如果不及时治疗，致盲率极高。孔源性视网膜脱离的形成必须要满足以下两条件：第一，视网膜退行性变，并裂孔的形成。第二，玻璃体变形、液化，并通过视网膜形成的裂孔进入视网膜神经上皮层和色素层之间，从而致使感光细胞的营养受损，最终导致感光细胞凋亡和变性。根据上述的两个条件可知，任何影响到视网膜和玻璃体变性的病因，都可能增加患孔源性视网膜脱离的风险。检索发现，既往综述研究的重点体现在手术治疗上，而在其流行病学、危险因素、预后等的综述研究较少体现。因此，本研究系统针对孔源性视网膜脱离的流行病学、危险因素、治疗预后等进行资料回顾，以便对将来的进一步研究提供参考。
1.RRD流行病学调查
研究发现，不同地区的孔源性视网膜脱离的年患病率不同，在荷兰，2009年调查发现，RRD的年患病率18.2/10万。在苏格兰的RRD的年患病率12.05/10万。在亚洲国家中，韩国在2007年到2011年期间调查发现平均年发病率是10.39/10万。目前国内仍然缺少全国性的调查，只有部分区域性的调查，如在北京，对1999年10月到2000年9月对北京市城区和近郊区医院初诊的RRD患者进行调查，结合当时公布的人口学资料，估算出该年的RRD的年患病率是7.98/10f。在上海，Zou等人调查108，132人发现，1996年年发病率是11.3/10万，1997年年发病率是14.1/10万，1998年年发病率是14.1/10万，1999年是年发病率是17.9/10万。基于上述研究数据推断，我国的RRD的年患病率水平基本和世界其他国家基本一致。尽管不同地区的RRD的年患病率没有明显的差异，但有研究发现，不同的种族的RRD的首发年龄存在明显差异。如Chandra等研究发现，欧洲白种人的首发年龄是58.3岁，而南亚人种的首发年龄是54.5岁，对于上述的差异，可能原因是不同人种的遗传背景存在差异导致。RRD的患病率在不同性别和年龄段上也存在明显的差异。在性别上，大量的研究发现男性的患RRD稍高于女性，如韩国调查研究发现嗍，男性的RRD年患病率是11.32/10万，而女性的RRD患病率9.47/10万。荷兰的研究发现，男女的RRD患病率的比例是113：1。在年龄上，在70岁之前，基本上呈现出年龄越大，年患病率越高的特征，其中，55～69岁的年患病率最高。Mathijs等人研究也得出类似的结果，研究发现55-59岁的年龄段的RRD患病率最高，RRD的患病率是52.5/10万，明显高于其它年龄段。
2.危险因素研究
RRD的主要的病理改变在于视网膜和玻璃体变性的病因，因此只要对视网膜和玻璃体变性有影响的因素，都可能增加RRD的患病率。回顾既往的研究发现，导致RRD的危险因素主要包括年龄、近视、眼创伤和遗传因素等，因此本文主要通过以上几个方面进行分别的讨论。
2.1年龄
年龄是RRD的危险因素，主要表现为年龄是玻璃体和视网膜变性的危险因素。正常情况下，玻璃体为无色透明胶质液体，主要成分包括水、胶原、透明质酸、非胶原蛋白及玻璃体细胞，呈透明凝胶状，然而，随着年龄的增长，玻璃体发生液化的体积越大。如Balazs等研究发现，14～18岁，20%的玻璃体的体积发生液化，到80～90岁，超过一半的玻璃体的体积发生液化。另外，玻璃体后脱离与RRD发生密切相关，正常的情况下，玻璃体和视网膜内界面通过胶原细纤维的链接。当玻璃体的脱离时，产生的向前的牵引力加强，容易在格子样变性的视网膜上牵引形成马蹄裂空，裂空的形成可能导致液化的玻璃体进入视网膜，最终形成RRD。而玻璃体后脱离随着年龄的增加，发生率也逐渐增加，如刘晓瑞研究发现，玻璃体后脱离的发生率与年龄呈现正相关，40～49岁的发生率是25%，50～65岁的发生率52.9%，到65～75岁的发生高达72.7%。符敏等也报道，随着年龄的增加玻璃体后脱离的发生率越来越高，50岁以上的人群玻璃体后脱离的发生率达到50%，69岁以上的人群的玻璃体后脱离的发生率达到63%。因此综上，年龄是RRD的重要危险因素，随着年龄增加，玻璃体和视网膜均可能发生病理f生的改变，从而增加RRD的发生。
2.2近视
近视是眼部最常见的疾病之一，也是常见的致盲的原因，近视已经是世界范围的严重的公共卫生问题。我国的近视的患病人数超过3亿人，其中有近视眼底改变的患者大于1千万。在我国广州，基于小学生的儿童近视调查发现近视的发生率38.1%。近视是RRD公认的重要危险因素，Chang等研究发现近视是RRD最普遍的因素，占所有导致RRD病因的37.5%。近视也是儿童RRD的主要的因素，Fang等在香港研究发现，高度近视占导致儿童RRD的发生病因的24.5%。近视导致眼轴延长，从而导致牵拉视网膜的牵引力增加，最终使视网膜变薄，增加视网膜变性风险。而视网膜变性是导致RRD的重要的危险因素。霍银平等人在调查大学生发现，低、中、高度近视的周边视网膜变性检出率分别是34.09%，48.09%，60.56%，而格子样变性在低、中、高度近视的大学生的检出率分别是5.30%，11.45%和11.28%。在玻璃体变形和玻璃体后脱离上，近视也是重要的危险因素。有研究发现，近视能加速玻璃体的液化，同时，近视也能导致后巩膜的扩张，导致玻璃体腔的增大，从而增加玻璃体后脱离风险。综上所述，近视是形成RRD的重要危险因素，近视能够影响视网膜和玻璃体的病理性的改变，从增加RRD的患病风险。
2.3眼外伤和白内障手术
眼外伤作用于眼球，导致眼球变形，巩膜向外扩张，同时通过玻璃体的基底部对视网膜产生牵引作用，最终可能导致视网膜的脱离，因此眼外伤的是RRD的危险因素。研究发现男性的RRD的患病率较女性的高的可能性的原因是由于男性从事的工作性质较危险，容易导致眼部受伤，从而增加男性RRD的患病率。另外，眼外伤也是儿童RRD的主要的因素。我国学者杨秀芬等人在2002到2006年收治了99例儿童RRD，分析原因发现眼外伤是儿童RRD的重要原因，占22.7%，并且男孩多于女孩。另外，白内障术后也是RRD的重要危险因素。张静研究发现，收治的150位RRD患者中，有12位患者是有白内障手术史的，约占8%。在儿童RRD中，白内障术后并发RRD的患病率为11.8%。宋雪玲研究白内障术后的RRD发现，晶状体后囊破裂是白内障手术后较常见的并发症，这并发症可能导致玻璃体的脱失，牵引周边的视网膜组织，最终导致RRD发生。
2.4遗传因素
目前，已经明确与视网膜脱离相关遗传研究报告中主要有一些全身综合症，包括Stickler综合症、Wagner综合症和Knobloch综合症等，这些综合症除了表现出全身症状以外，还有视网膜和玻璃体的变性，以及视网膜脱离。除了上述的有明显的家族遗传特征的综合症以外，遗传因素在普通人群的RRD中也有明显的影响，如Kirin等在全基因组扫描结合meta分析，发现CERS2基因rs267738多态位点的错译突变（谷氨酸一丙氨酸）与RRD有密切的关联性。另外，遗传因素也通过基因对RRD的易感因素的调控包括近视、视网膜格子化变性等的影响。研究发现，近视是具有家族遗传，Xiang等也研究发现，父母双方或者一方有近视对孩子的近视有预测作用。Wang等也研究l现，GRM6基因的多态性与高度近视有关系。除了遗传作用近视的发病风险以外，遗传因素也对近视的发病年龄和进展也有关系。在一个23年的随访研究中，发现父母的近视与孩子的近视进展情况有关系。Chathrath等也发现，近视的首发年龄和进展速度和基因和环境的交互作用。基因在玻璃体和视网膜变性上也有密切的关联性。如Meguro等研究发现COL4A4基因的nD2S0276i和rs7558081与视网膜格子样变形有密切的关系。因此，根据上述的研究，我们可以推断遗传因素也在RRD上扮演着重要的角色。
3.治疗及其预后
RRD是一种十分严重的眼科疾病，发病急，且进展快，如不及时的治疗，视网膜细胞会发生变性和萎缩，致盲率几乎是100%，其中治疗主要以手术治疗为主。手术的主要治疗原则是裂孔封闭和复位视网膜。目前常用的手术的方法是巩膜扣带术和玻璃体切害虫术。国内目前手术复位率可以达到88%-100%之间，尽管复位率较高，但是视力的恢复情况不容乐观，部分患者可能出现永久性的视力损害。张明媚等人在研究99例102眼RRD报道，复位术后52%眼的视力得到提高，32.3%眼视力不变，15.7%眼视力下降。当然，患者手术后的视力恢复情况受到多种因素的影响，如术前的PVR的分级、视网膜的脱离时间和范围、年龄等，另外，视网膜脱离是否累及黄斑区也是影响术后疗效的影响因素，研究发现累及黄斑区RRD的术后解剖复位率低于没有累及黄斑区的RRDt30J。除了手术治疗以外，其他的一些药物也起到辅助治疗的作用。如口服乙酰唑胺能有效治疗视网膜脱离术后黄斑囊样水肿。梁军等人也研究发现，使用曲安奈德染色的玻璃体切割视网膜复位手术能够降低RRD的复发率，同时使用曲安奈德并没有增加手术的并发症。另外，一些中药也对RRD有一定术后辅助作用，如马宏杰等人研究发现，网脱平复汤对孔源性视网膜脱离复位术后患者视力恢复有一定的效果。周尚坤等人也研究发现，中药联合眼底激光治疗对于部分上方孔源性视网膜脱离患者有一定的效果。
4.预防
对RRD预防应该采取三级预防的方式，一级预防主要针对高危人群，包括近视者、有RRD家族史者、中年人群、有白内障手术史者需要每年定期检查。二级预防主要针对一只眼发生过RRD的个体，需要定期检查另外一只眼，如果该眼发生视网膜周边变性，需行激光预防性治疗。三级预防主要针对出现RRD症状者，如飞蚊症、黑影遮挡、散光感等症状需要及时就诊检查，避免导致视力不可逆性的损害。
5.展望
目前，RRD发病机制仍然不是很清楚，而国内对于RRD的研究很少涉及到病因的探索，因此将来有必要经一步加强基础性的研究，以便于进一步理解RRD的发生、发展。其次，我国仅有某些发达地区的RRD的流行病学调查，仍然缺少RRD的全国性的流行学的调查，因此有必要进一步展开全国性的调查。另外，在治疗方面，尽管RRD的手术复位率较高，但是视力的恢复程度仍然不是很理想，因此对于手术的方式的对症选择尤为重要。最后，尽管RRD的患病率并不高，但是RRD对患者的生活质量影响极大，因此，我国应该加强对健康人群宣传，做到早期预防，早期诊断，早期手术治疗，从而避免导致视力不可逆性的损害。