浅谈长期静脉置管的护理

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[摘　要]　目的：评价长期深静脉留置导管作为血液透析通路的效果。方法：采用Seldinger技术穿刺深静脉，留置导管通过撕脱型外套送入血管。结果：共计30例患者，其中颈内静脉28例，股静脉2例。留置最长时间达35．5个月，平均导管留置时间为7．5个月。3例因患者烦躁而自行拔出，2例患者因感染无法控制拔管，其余25例患者仍然继续应用该导管透析。结论：长期深静脉留置导管使用时间长，栓塞率、感染率低，可满足血液透析要求，值得推广应用

[关键词]　抗生素封管；导管相关感染；中心静脉留置导管；血液透析

慢性肾功能衰竭是临床常见病、多发病，晚期通常需要行血液透析治疗以维持生命，而稳定、可靠的血液透析通路是维持性血液透析治疗进行的基本前提，其最理想的透析通路为自体动静脉内瘘，，但有些患者特别是糖尿病患者、老年患者、血管硬化患者，其自身血管条件差，或动-静脉内瘘术失败，而植入人造血管价格昂贵，且容易发生内瘘的栓塞、盗血综合征、假性动脉瘤等并发症；特别是严重的心血管疾病患者，动-静脉内瘘会加重心力衰竭（增加回心血量）[1]临时性中心静脉穿刺插管因保留时间较短且并发症较多，不适用于长期留置。应用带涤纶环的长期深静脉双腔留置导管作为血液透析通路，临床应用效果满意，现报告如下。

1　临床资料

选择2008年8月-2010年2月在姜堰市人民医院血液净化中心行血液净化治疗患者共68例，男37例，女31例；年龄14～72岁。其中慢性肾功能衰竭无内瘘或内瘘闭塞者53例，急性肾衰功能竭9例，药物、毒物中毒4例。

1.1观察项目　观察导管留置期间相关并发症及临床处理措施、导管功能（血流量）和导管留置时间。

2　护理措施

2.1留置导管前

护士应将留置中心静脉导管的目的、意义告知患者及家属，让其了解有关中心静脉留置导管的护理知识、常见并发症及预防措施，避免置管部位过度活动，置管期间注意保持穿刺部位干燥、清洁等，使患者积极配合治疗。

2.2术后观察

穿刺结束后，要认真检查导管是否固定，局部有无渗血、血肿，特别是穿刺不顺利、进行多次穿刺的患者在使用抗凝剂后，更易发生出血。锁骨下静脉置管和颈内静脉置管患者出现呼吸困难、胸痛、低血压或任何其他胸部不适症状，都应慎重地除外与插管有关的并发症如血气胸等[2]。颈内静脉置管注意观察颈部有无皮下渗血，避免血肿压迫气管而引起呼吸困难甚至窒息。一旦发现应即刻通知医生，并局部压迫止血。

2.3导管留置期间

预防局部感染中心静脉留置导管对日常生活的影响主要是淋浴，不能洗澡给患者带来诸多不便。护士要对患者做好指导工作，如需淋浴要将留置导管及局部用3M胶带密封，淋浴完毕及时更换敷料，保持置管局部的清洁干燥。夏季置管局部易发生感染、过敏，工作人员一定要严格无菌操作，最好每天局部消毒、更换敷料，保持置管周围皮肤干燥，观察透析情况和置管周围皮肤局部情况，发现问题及时处理，延长导管使用寿命。

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3.1百多邦软膏的应用

感染发病率低的一大原因要归功于导管出口处百多邦软膏的涂搽[2]，我中心几乎所有置管患者换药后均使用百多邦软膏。百多邦软膏对各种需氧革兰阴性杆菌及金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌有良好的抗菌活性，能降低血透病人的导管出口感染以及血流感染[3]。Boelaert等[4]报道对鼻腔金黄色葡萄球菌定植的血透患者鼻腔涂抹百多邦软膏可使导管相关性血行感染的发生率下降3/4。

3.2预防导管滑脱

置管后的脱管是患者极为担心的一个问题，临时性深静脉留置导管因保留时间较长，缝线易断裂或人体皮肤对异物的排斥作用，使缝线脱离皮肤，致使导管滑脱，在护理的过程中要注意每次将导管牢固固定在与导管走向平行的位置，嘱患者穿脱衣服时特别注意保护导管。

3.3预防导管阻塞

置管后的导管阻塞是困惑医护人员和患者的另一个问题，导管一旦阻塞不仅无法正常进行血液透析治疗，重新置管会给患者带来较大的经济负担和心理压力。我们的经验是血透结束时用注射器分别对动、静脉管腔快速注入生理盐水10～20ml，冲净管内血液和有形物质，再分别注入含5000U肝素的生理盐水，以防止管腔内血栓形成，高凝者可以使用肝素原液封管，以保持导管的通畅[2]。如发现有血栓形成，可用5万U尿激酶加生理盐水3～5ml分别注入留置导管动、静脉管腔，保留20min，回抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块，若一次无效，可重复进行。或透析间期用25万U尿激酶加250ml生理盐水静脉点滴，或其他溶栓药物，如纤溶酶来进行溶栓，一般可使90%～95%的血栓得以溶解，导管间隔2d以上不用时，要重新进行肝素封管[5]。

应加强患者生命体征的监测，做好安全护理，穿刺部位周围皮肤每天进行皮肤消毒及更换无菌敷料，肝素帽每周至少更换1次。透析过程中要严密观察导管的通畅情况、静脉压等，正确使用肝素量，透析完毕后彻底冲洗导管，要保证封管液中肝素的浓度，防止导管内凝血及出血现象的发生。

总之，对于需要长期行维持性血液透析治疗的糖尿病肾病患者、老年患者及多次行动静脉内瘘手术失败和畏惧反复血管穿刺的患者，长期深静脉留置双腔导管不失为一种经济、安全、有效且快速建立透析血管通路的方法，值得推广应用。

参考文献：

［1］王质刚.血液透析患者动静脉内瘘与心功能的关系.肾脏病与移植杂志，2001（10）：78-

［2］王云辉，陈念嫦，梁彦.百多邦软膏在血透病人锁骨下静脉穿刺置管术口护理中的应用［J］.中华临床医学研究杂志，2003，80：13205-13206

［3］ Ponikvar R.Hemodialysis catheters［J］.Ther Apher Dial,2005,9:218-222

［4］ Boelaert JR，Van Landuyt HW，Godard CA， et al.Nasal nupirocin ointment decreases the incidence of staphylococcus arueus bacteraemias in hemodialysis patients［J］.Nephrol Dial Transplant,1993,8:235