1例抗N―甲基―D―天冬氨酸NMDA受体脑炎患者的护理

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抗NMDA受体脑炎（anti-NMDA receptor encephalitis）是由Vitaliani等（2005）发现[1]，是一种与NMDA受体相关且对治疗有良好反应的脑炎，属于副肿瘤性边缘叶脑炎，受累的患者均为年轻女性，伴有良性畸胎瘤，并发现一种主要在海马神经元细胞膜上表达的不明抗原。这种脑炎临床表现严重，具有潜在致死性，患者常需要长期的重症监护支持，但在肿瘤切除和免疫治疗后多数患者最终可以康复。2007年Dalmau等[2]在该病患者发现了抗海马和前额叶神经细胞膜表达的NMDA受体抗体，并提出自身免疫性抗NMDA受体脑炎的诊断。抗NMDA受体脑炎准确发病率不详，我国对该病诊断尚少。以精神异常、意识障碍、异常运动、自主神经功能紊乱、中枢性通气功能障碍为常见的临床表现。临床诊断依赖于血清、脑脊液中抗NMDA抗体的检出[3]。

1临床资料

患者，男性，25岁，于4月前患者受凉后感头痛、头昏不适，伴呕吐，无发热、畏寒。自行口服一般感冒药后症状无改善，且逐渐出现行为异常，主要表现为言语无逻辑性、近期事件遗忘、时间地点定向力障碍。就诊于当地医院，行相关检查诊断为"抗NMDA受体脑炎"予抗细菌、抗真菌、抗病毒、丙球及激素冲击后，患者意识状况无明显改善，逐渐出现呼之不应、四肢抽搐、牙关紧闭、口吐白沫、大汗淋漓，给予对症治疗效果不佳，入院后行血液及脑脊液抗NMDA抗体（+），胸部增强CT示：右上纵膈见囊性肿块影。医生考虑肿瘤病变可能，行VATS经右胸前纵膈占位切除+部分心包切除术，术后病理活检回示：混合性生殖细胞肿瘤（绒癌伴畸胎瘤），请肿瘤科会诊后认为患者目前病情危重，昏迷状况，不适合行放化疗治疗。病程中，于床旁吸痰时吸出较多鲜红色血液，行床旁纤支镜提示：右肺上叶支气管开口处可见软组织阻塞，怀疑为新生物。请相关科室会诊后，考虑气道出血可能性较大，予以止血治疗后，出血停止。为求进一步治疗转入我科，入院后给予有创呼吸机辅助呼吸、抗癫痫、肠内营养等治疗。病程治疗中患者相继出现全身多器官功能衰竭，最后以呼吸衰竭临床死亡。

2护理

2.1基础护理 病因呈昏迷状态，长期卧床，不能自主变换，是发生褥疮的高危人群，因此将患者安置在气垫床上，定时帮助患者翻身，及时清理患者大小便及汗液，保持床单元清洁、平整、干燥。床头抬高30°～40°，定期落实口腔护理，降低VAP的发生[4]。

2.2用药护理 抗NMDA受体脑炎是一种自身免疫性脑炎，在治疗初期，采用大剂量丙种球蛋白的冲击疗法。输注丙种球蛋白过程中，开始速度不宜过快，以20滴/min为宜，持续15 min，患者无不良反应后可逐渐加快滴速，最快不得超过60滴/min。整个输注过程中都应严密观察，避免发生过敏反应。

2.3气道护理 保持病室温度18℃～22℃，湿度60%～70%，痰液粘稠时可加大局部湿化的力度，保持呼吸道通畅，及时清理患者呼吸道分泌物，吸痰时动作轻柔，观察痰液的性质、量及颜色。严格无菌操作原则，使用一次性吸痰管，吸痰顺序为气道-口腔-鼻腔，不能重复使用同一根吸痰管插入气道，吸痰时间不超过15 s/次。

2.4病情观察 自主神经紊乱和异常运动是抗NMDA抗体脑炎运动过的表现。自主神经紊乱临床表现为患者心动过速、心动过缓、高血压、低血压、唾液分泌过多等。持续监测生命体征，及早发现异常情况，用药干预，确保日后治疗的开展。患者肢体异常活动主要为双上肢不自主的动和全身癫痫发作，适当给予约束、避免非计划性拔管的发生；真实记录癫痫发作的频率、强度、持续时间及用药效果。

2.5心理护理 患者处于深昏迷状态，更多的心理护理应该使用于家属，与家属建立良好的护患关系，得到他们的信任和支持，在日常护理工作过程中，尊重患者，爱护患者、操作时动作要轻柔，操作前告知家属其操作内容、目的，取得同意后执行。家属提出的合理要求，予以满足；让家属了解患者的病情发展，对患者病情变化有足够的心理准备。护士应因人而异主动与家属沟通，给予心理支持，主动介绍患者的病情及抢救过程，对心理承受能力差的家属应暂时撤离现场，主动询问家属有什么需要我们帮助的。语气要委婉，态度要诚恳，富有同情心，切忌生硬冷漠。

3结论

抗NMDA受体脑炎是一种严重的自身免疫系统性脑炎，病情可迅速恶化，出现重度精神障碍和中枢性通气不足，甚至可导致死亡。本例患者就是因为病程后期全身各器官功能衰竭，最后以呼吸衰竭导致死亡。虽然本例患者最终死亡，但是通过我们相应的护理措施避免了患者多的并发症的发生。在今后的临床护理工作中我们会更有经验的护理该疾病的患者。

参考文献：

[1]Vitaliani R，Mason W，Ancess B，et al.Paraneoplastic encephalitis， psychiatrie synptoms，and hypoventilation in ovarian teratoma [J].Ann Neurol，2005，58：594-604.

[2]Sansing LH ， Tuzn E ， Ko MW ， et al . A patient with encephalitis associ-ated with NMDA receptor antibodies [J].Nat Clin Pranct Neurol，2007，3：291-296.

[3]李翔，陈向军.抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎患者临床特点分析[J].中华神经科杂志， 2012，4（5）：307-311.

[4]Mauri T，Berra L，Kumwilaisak K，et al.Lateral-horizonal patient position and horizontal orientation of the endotracheal tube to prevent aspiration insurgical intensive care unit patients：a feasibility study[J].Respire Care，2010，55（3）：294-302.编辑/张燕