不同肺叶T1期肺癌淋巴结转移特点

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【摘要】目的探讨不同肺叶t1期肺癌淋巴结转移特点。方法560例肺癌患者的临床资料。对其中术后病理证实为T1期且接受了系统性淋巴结清扫的肺癌患者进行分析, 分析不同肺叶T1期肺癌患者淋巴结转移的特点。结果共有128例T1期肺癌患者且接受了系统性淋巴结清扫, N1阳性率为5.5%, N2阳性率为10.2%, N1阴性N2阳性(即跳跃性转移)7例(5.5%)。73例T1期肺上叶癌中N1阳性4例(5.6%)；N2阳性7例(9.6%)；7例N2阳性的T1期肺上叶癌患者中有5例淋巴结转移局限于上纵隔区, 1例同时伴有隆突下淋巴结转移, 1例隆突下淋巴结为唯一转移的纵隔淋巴结, 即T1期肺上叶癌在N1及上纵隔区淋巴结均为阴性的情况下, 转移至隆突下区淋巴结的几率为1.6%(1/63)。55例T1期肺下叶癌中N1阳性3例(5.5%)；N2阳性6例(10.9%)；6例N2阳性的T1期肺下叶癌患者中有5例纵隔淋巴结转移局限于隆突下区, 1例同时伴有上纵隔区淋巴结转移, 在N1及隆突淋巴结阴性时未见上纵隔区淋巴结转移。结论T1期肺癌亦存在跳跃性转移, 但肺上叶癌跳跃性转移至隆突下区的几率非常低, 同样肺下叶癌跳跃性转移至上纵隔区的几率亦很低, 因此, 对于不同肺叶T1期肺癌依据术中对标志性淋巴结系统采样的结果进行选择性纵隔淋巴结清扫是可行的。

【关键词】肺癌；淋巴结；转移

目前, 肺叶切除加系统性淋巴结清扫仍然是肺癌手术治疗的金标准［1］。但是由于进行该项临床随机对照研究距今已经超过近20年, 该研究入组患者中T1期肺癌较少, 因此, 目前对于T1期肺癌是否一定进行系统性淋巴结清扫, 成为国内外学者争论的热点［2, 5］。回顾分析2009年1月~2013年1月本科收治的肺癌患者的临床资料, 对其中证实为T1期且接受了系统性淋巴结清扫的肺癌患者的淋巴结转移特点进行分析, 重点分析不同肺叶T1期肺癌纵隔淋巴结的转移特点, 以期找到不同肺叶T1期肺癌纵隔淋巴结的转移特点, 以指导对T1期肺癌进行个体化纵隔淋巴结的清扫。

1资料与方法

1. 1一般资料作者收集2009年1月~2013年1月, 河南省肿瘤医院胸外科收治的560例肺癌患者的临床资料, 重点对其中术后病理证实为T1期, 且接受了系统性淋巴结清扫的128例患者的淋巴结转移情况进行统计分析, 该组128例患者中男性81例, 女性47例, 年龄35~79岁, 平均年龄为(57.2±10)岁；病理分型依据2004年WHO肺癌组织学分类标准［6］。TNM依据IASLC 2009年新的分期标准［7］。

1. 2方法术中淋巴结的清扫以IASLC 2009年肺癌淋巴结分布图为标志逐一编组［7］(其中N1区淋巴结为10~14组, N2区淋巴结为1~9组；右肺上纵隔淋巴结指第2R、3a、3p、4R组淋巴结, 左肺上纵隔区淋巴结指第4L、5、6组淋巴结, 隆突下区淋巴结为第7、8、9组淋巴结)。跳跃性转移指N1阴性N2阳性；跳跃性跨纵隔区淋巴结转移指肺上叶癌仅出现隆突下区淋巴结转移, 肺下叶癌仅出现上纵隔区淋巴结转移。

2结果

2. 1128例患者中右肺上叶癌40例, 右肺下叶癌32例, 左肺上叶癌33例, 左肺下叶癌23例；男性81例, 女性47例, 年龄35~79岁, 平均年龄为(57.2±10)岁；腺癌64例, 鳞癌35例, 其他29例。

128例T1期肺癌中有108例为N0, N1淋巴结的转移率为5.5%(7/128), N2淋巴结的转移率为10.2%(13/128)；7例出现跳跃性转移(N1(-)N2(±)), 即跳跃性淋巴结的转移率为5.5%(7/128)。见表1。

2. 273例肺上叶癌中N1淋巴结的转移率为 5.6%(4/73)；N2淋巴结的转移率为9.6%(7/73)；在N2阳性的7例T1期肺上叶癌中有5例淋巴结转移局限于上纵隔区, 1例上纵隔区及隆突下区淋巴结同时出现转移, 另1例仅为隆突下淋巴结转移。即T1期肺上叶癌跳跃性跨纵隔区淋巴结的几率为1.6%(1/63)。

55例肺下叶中N1淋巴结的转移率为5.5%(3/55)；N2淋巴结的转移率为10.9%(6/55)；在N2阳性的6例T1期肺下叶癌中有5例淋巴结转移局限于隆突下区(9.1%, 5/55), 1例隆突下区及上纵隔区淋巴结同时出现转移(1.8%, 1/55), T1期肺下叶癌在N1区及隆突下区淋巴结均阴性时未见上纵隔区淋巴结转移。见表2。

表1128例T1期肺癌患者的一般情况

临床特点 数据

例数 128

年龄

平均年龄

范围

57.2

35~79

性别 

男

女

81

47

病变部位

右上肺

右下肺

左上肺

左下肺

40

32

33

23

病理类型

鳞癌

腺癌

其他

35

64

29

淋巴结情况

N0

N1(±)

N2(±)

108

7

13

3讨论

淋巴结转移仍是影响肺癌预后重要因素之一, 目前, 肺叶切除加系统性淋巴结切除仍然是手术治疗肺癌的金标准, 由于进行该项临床随机对照研究时入组患者中T1期肺癌较少, 因此, 目前对于T1期肺癌是否一定进行肺叶切除及系统性淋巴结清扫, 成为国内外学者争论的热点。近年来随着对肺癌淋巴结转移途径研究的深入, 逐渐有学者提出选择性淋巴结清扫术和系统性淋巴结采样的概念。在不影响患者生存的情况下尽可能减少纵隔淋巴结的清扫, 既能合理适度进行淋巴结清扫, 从而减少术后纵隔淋巴结复发转移的几率, 提高N分期的准确性, 又能最大限度减少由于过度清扫纵隔淋巴结导致局部免疫屏障下降的危害。2010年, Darling GE等［5］的研究结果表明：对早期肺癌患者术中先行淋巴结采样, 证实为N0或非肺门N1后, 随机分组行系统性淋巴结清扫和系统性淋巴结采样, 该研究入组1111例患者, 结果显示系统性淋巴结清扫组与系统性淋巴结采样组的中位生存时间无显著差异。马锴等［8］对115例cIA期非小细胞肺癌患者进行系统性纵隔淋巴结清扫和纵隔淋巴结采样随机分组, 当肿瘤直径≤2cm时, 两组的5年总生存率与无病生存率无明显差异。Sugi K等［9］对T1a期NSCLC患者进行了类似的研究, 同样得出了系统性淋巴结清扫与系统性淋巴结采样的中位生存时间无差异的结论。Michael等［10］检索845篇论文, 得出的结论是对I期肿瘤患者中行系统性纵隔淋巴结清扫或系统性淋巴结取样时, 两组几乎没有明显的生存差异。

肺癌淋巴结具有跳跃性转移的特点［11］, 但跨纵隔区跳跃性淋巴结转移发生的几率很低。据Okada M［12］报告, 在肺门和上纵隔区淋巴结均为阴性的情况下, 肺上叶癌很少转移至下纵隔区淋巴结, 在肺门和隆突下区淋巴结未转移的情况下, 肺下叶癌也很少出现上纵隔区淋巴结转移。Watanabe S等［13］回顾性分析了504例肿瘤最小径＜5 cm且为N2的NSCLC患者的临床资料, 结果表明, 位于右肺上叶和左肺上叶的肿瘤, 跳跃转移至隆突下区淋巴结的几率分别为3.8 %和6%； 位于右肺基底段和左肺基底段的肿瘤, 转移至上纵隔区淋巴结的几率分别为11%和8%。相关研究认为, 对于肺上叶癌, 如果上纵隔淋巴结阴性的话, 隆突下淋巴结可以不清扫；对于位于下肺基底段的肿瘤, 如果隆突下淋巴结阴性, 上纵隔区淋巴结清扫是不必要的。Cerfoli等也报告了这种原发肿瘤所在不同肺叶有各自特异性淋巴结转移规律的现象。肺癌跨纵隔区淋巴结的跳跃性转移的机率非常低, 即使清扫预后亦不佳 。

本研究结果显示：T1期肺癌N1阳性转移率为5.5%, N2阳性转移率为10.2%, 提示T1期肺癌亦具有较高的跳跃性淋巴结转移几率, 术中需对N2组淋巴结进行清扫。但肺上叶癌在N1及上纵隔区淋巴结均为阴性的情况下, 出现隆突下区淋巴结转移的几率为1.4%；肺下叶癌在N1及隆突下区淋巴结均未见转移的情况下未见上纵隔淋巴结转移, 提示在T1期肺癌患者中即使出现跳跃性纵隔淋巴结转移, 跨纵隔区跳跃性淋巴结转移的几率很低, 因此根据T1期肺癌所在肺叶的不同, 依据术中对各自肺叶的标志淋巴结冰冻结果行选择性、个体化纵隔淋巴结清扫是可行的。

目前术前通过影像学资料可对原发肿瘤进行准确的T分期, 而无法对淋巴结有无转移进行准确判断, 研究表明：不同肺叶T1期肺癌淋巴结转移有自己特定的规律, 根据原发肿瘤所在不同肺叶对N1及特定的纵隔淋巴结进行术中快速冰冻, 从而选择性清扫纵隔淋巴结使T1期肺癌手术更加个体化、精细化是可能的。

参考文献

［1］ Ginsberg RJ, Rubinstein LV. Randomized trial of lobectomy versus limited resection for T1 N0 non-small cell lung cancer. Lung Cancer Study Group. Ann Thorac Surg, 1995, 60(3):615-622.

［2］ Servet B, Michael H, Eberlein J.Schirren Role of mediastinal lymph node dissection in non-small cell lung cancer. Frontiers of radiation therapy and oncology, 2010(42):78-86.

［3］ Lzbici JR, Passlick B, Karg O, et al. Impact of radical systematic mediastinal lymphadenectomy on tumor staging in lung cancer Ann Thorac Surg, 1995, 59(1):209-214.

［4］ Wu N, Yan S, Lv C, et al. Comparison of systermatic mediastinal lymph node dissection versus systematic sampling for lung cancer staging and completeness of surgery.The Journal of surgical research, 2011, 171(2):169-173.

［5］ Darling GE, Allen MS, Docker PA, et al. Randomized trial of mediastinal lymph node samping versus complete lymphademectomy during pulmonary resection in the patient with N0 or N1(less than hilar) non-small cell carcinoma:results of the American College of Surgery Oncology Group Z0030 Trial.J Thorac Cardiovasc Surg, 2011, 141(3):662-670.

［6］ 陈岗, 廖美琳.肺癌WHO新病理分类的临床意义.中国肿瘤, 2004, 13(10):613-616.

［7］ Detterbeck FC, Boffa DJ, Tanoue LT, et al. The new lung cancer staging system. Chest, 2009, 136(1):260-271.

［8］ 马锴, 王天佑, 何宝亮, 等. CIA期非小细胞肺癌纵隔淋巴结切除方式的临床研究.中华外科杂志, 2008, 46(9):670-673.

［9］ Sugi K, Nawata K, Fujita N, et al.Systernatic lymph node dissection for clinically diagnosed non-small-cell lung cancer less than 2 cm in diameter.World J Surg, 1998, 22(3):290-295.

［10］Michael J, Mohammed F. Steve M.et al.In patients undergoing lung resection for non-small cell lung cancer, is lymph node dissection or sampling superior? Interactive CardioVasc Thoracic Surgery, 2011, 13(3):311-315.

［11］丛德刚, 胡永校, 赵惠儒, 等. T1肺癌淋巴结转移特点及临床意义. 中华结合和呼吸杂志, 2002, 25(9)：524-526。

［12］Okada M, Tsubota N, Yoshmura, er al.Proposal for reasonable mediastinal lymphademectomy in bronchogenic carcinomas:role of subcarinal nodes in selective dissection.Thorac Cardiovasc Surg, 1998, 416(6):949-953.

［13］Watanabe S, Asamura H, Suzuki K, et al The new strategy of selective nodal dissection for lung cancer based on segmentspecific patterns of nodal spread.Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2005, 4(2):106-109.

［收稿日期：2014-03-28］