晚期产后出血的诊断和防治方法

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晚期产后出血亦称继发性产后出血，是指分娩24h后产褥期内发生的子宫大量出血。或指产后24h至产褥末期的异常阴道流血，在产后6w以后的出血则包括分娩原因以外的月经、流产等。晚期产后出血的发生率约为0.2%～0.7%，多发生于产后1～2w，也可迟至分娩后6～8w。常常表现为一次性大出血或为持续或间断的少量至中等量的阴道流血，甚至发生休克，以致个别患者不得不切除子宫。因此，一旦发生晚期产后出血，应及时寻找原因。采取正确的防治措施。

1 晚期产后出血的原因及临床表现

晚期产后出血原因较多常见的有：胎盘或胎膜残留、宫腔感染、胎盘原附着复旧不全等。近年来，随着我国经济的不断发展，剖宫产在临床上使用较多，使得患者子宫切口发生感染、不愈合等发病率越来越高，从而造成患者晚期产后大出血。随着我国经济的飞速发展，这种疾病已经引起人们重视。此外，除上述原因外，产道血肿、宫腔血块残留、子宫破裂、宫颈裂伤、子宫内膜炎、产伤缝合破裂、子宫粘膜下肌瘤、子宫内翻、绒癌等原因也会引起患者晚期产后大出血。根据我院20年行医结果显示：我院在这20年间共有41例阴道分娩后发生晚期产后出血，其中，32例患者经刮宫证实胎盘，占78.1%，由此看出：胎盘胎膜残留是导致产妇晚期产后大出血的主要原因之一。

1.1胎盘残留是引起产妇晚期产后出血的主要原因，这种症状主要发病发产妇产后10d左右，产妇分娩后残留的胎盘能够引起产妇组织、机体等发生很大的变化。并且在产妇表面宁军血块，并且不断有纤维蛋白沉着，从而形成胎盘息内，从而引起产妇出血。医护人员对产妇进行检查时发现产妇子宫复旧不全，并且部分患者甚至出现组织残余。

1.2原胎盘附着部宫腔感染复旧不全引起的晚期产后出血宫腔原胎盘附着部发生感染，影响修复，血栓脱落，血窦重新开放而发生出血，多在产后2w左右，刮出物病理检查仅见坏死脱膜组织，而无绒毛。

1.3产道血肿也是引产产妇晚期产后出血的重要原因之一。这种并发症可以发生在自然分娩或手术分娩产妇中，并且在产程延长、血管破裂等产妇中。产妇发病前，临床上主要表现为：不同部位出血，并且出血量根据每一位患者情况不同而存在差异。对于出现剧烈疼痛的产妇仅仅认为是切开缝合部位疼痛而忽略了产道血肿形成的可能。

1.4剖宫产术后子宫切口感染开裂造成晚期产后出血 子宫颈部以结缔组织为主，血供不如下段，如切口过低，或术时缝合过密，结扎过多，影响血供及切口愈合。子宫下段横切口的两侧接近子宫血管，术中止血不良，形成局部小血肿或局部组织感染坏死，切口愈合不全，缝合的可吸收线溶解后，血管重新开放引起出血。多发生于术后2～3w，并多发生于切口两侧角，且由于妊娠子宫多右旋，左侧血管更易损伤。故切口感染裂开出血尤其容易发生在左侧角。

2 晚期产后出血的诊断、鉴别诊断及处理

产妇入院后，医护人员应该仔细询问产妇病史，尤其是询问产妇是否存在人工流产、产后出血、胎盘粘连等病史。借助病史能够帮助医护人员进行初步诊断，为医护人员诊治提供重要依据。此外，医护人员还应该对产妇进行生化指标检查。检查过程中除了检查产妇子宫的大小、是否存在压痛、宫口是否关闭等。此外，还应该加强产妇产道软组织有无裂伤、血肿等检查。

产妇分娩后进行B超检查能够有效的提高晚期产后出血发病原因，检查时B超声像特征主要表现为：宫腔内存在光点密集、边缘轮廓较清晰的光团，对于大块胎盘或副胎盘残留产妇通过声像检查能够看出典型的胎盘小叶结构，多呈环状，且回声增强。如果宫腔内膜线轮廓较完整，内膜线间表现为以实质性为主的混合性不规则暗区时，表现产妇存在血块；如果仅为有稀疏光点的大片液性暗区则属宫腔积血。如宫壁不规则，肌层内有不规则混合液暗区，则应考虑绒癌，产妇应做进一步B-cHG检查。

处理时，若产妇临床上只表现为少量或中量阴道出血，产妇在检查过程中基本可以排除产道损伤或肿瘤。对于使用B超检查产妇没有发现胎盘残留时，可以先对产妇先使用抗生素和缩宫剂，对于病情严重产妇可以增加使用雌激素，促进子宫内膜修复。对于B超怀疑为胎盘残留，在对产妇使用抗生素3～4d后再对其进行清宫术，对产妇进行清宫时应该动作轻柔，防止手术对产妇子宫、子宫壁等产生粘连。手术后，医护人员应该立即将刮出物进行病理检查。产妇手术后，医护人员要立即给患者注射抗生素和子宫收缩剂。对于大量出血产妇应该立即注射子宫收缩剂输液、输血等措施，防止产妇发生休克、死亡等。对于剖宫产后大出血产妇，如果经过保守治疗后效果不理想者应该考虑对产妇行子宫切除手术。如果产妇为产道软组织损伤，应该立即对损伤部位进行缝合、止血。对于不能缝合产妇可以在产妇阴道内填塞纱布压迫止血。

3 晚期产后出血的预防

为了降低产妇晚期产后出血发生率，医护人员应该采取积极有效的方法进行预防，产妇分娩过程中要尽可能避免产妇人工流产以及宫腔操作，防治产妇分娩时出现胎盘粘连及残留。当产妇第三产程后2h内如果产妇出现阴道流血过多时要立即上报主治医师，并对产妇进行相应的检查，如：检查产妇产道是否出现裂伤、血肿、缝合口处是否出血等。对出血较多的产妇应该对其做进一步检查，如：宫腔探查等。对于胎盘母体面粗糙产妇，应该给与患者抗生素及宫收缩剂治疗，患者用药3～4d后对患者进行B超检查，对于B超疑有胎盘残留时，即使产妇阴道出血不多也应该对产妇行宫术，防治产妇晚期产后出血。产妇在分娩时，医护人员应该提高自身专业技能，严格执行无菌手术。产妇分娩后及时对产妇使用抗生素和子宫收缩剂。对于剖宫产时产妇选择切口时不应该太低，且切口缝合不能太密，不要使缝针穿透脱膜层。编辑/哈涛