浅谈社区慢性病的健康管理
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【摘要】为提高居民的健康水平和防治慢性疾病的发生,减轻因医药费过高所造成的看病难、看病贵的难题,我国自1997年做出了改革城市卫生服务体系和发展社区卫生服务的决策,全科医护人员对社区居民的慢性病通过健康教育、预防接种、筛检、周期性健康检查等方式进行管理,对防治高血压、冠心病、脑卒中、糖尿病等病的发生、发展及减缓病程的进展,起到了一定的积极作用。
中图分类号:R193 文献标识码:A 文章编号:1005-0515(2010)03-102-02
为提高居民的健康水平和防治慢性疾病的发生,减轻因医药费过高所造成的看病难、看病贵这一世界性难题,我国自1997年做出了改革城市卫生服务体系和发展社区卫生服务的决策,使社区卫生服务工作得到了较快的发展,而慢性病的社区综合防治和管理是以预防为导向的全科医疗服务。全科医疗护理服务就是强调服务的连续性和综合性。全科医护人员执行预防服务的主要方式有健康教育、预防接种、筛检、周期性健康检查等。慢性病健康管理的另一方面就是对疾病高危人群进行有侧重点的保健服务而达到防病目的,照顾范围不仅仅限于心理、行为、饮食方面,还要对其家庭生活、卫生环境、社会人际关系、合理用药、遵医行为等相关因素进行干预。在这一点上社区卫生服务机构具有得天独厚的优势。 从开展慢性病健康管理工作的实际情况看,对防治高血压、冠心病、脑卒中、糖尿病等病的发生、发展及减缓病程的进展,起到了一定的积极作用。
1 慢性病健康管理的定义
是根据个人的健康状况来进行评价和为个人提供有针对性的健康指导和有针对性的健康教育,促使他们采取行动来促进健康,即根据个人的疾病危险因素,由医生进行个体指导,并动态追踪危险因素干预效果。
2 社区慢性病的健康管理范围
就是以社区为单位,以社区内影响人们健康的发病率较高的慢性病种为目标,采取有计划的指导干预,从而降低该病的致伤、致残率,提高治愈率的一种健康工作方法,慢性病管理的实质是三级预防工作的具体落实,即疾病前的病因预防,疾病早期发现、早期诊断、治疗和护理,预防残疾和死亡,综合康复和护理。
3 社区慢性病健康管理实施步骤
本社区卫生服务中心对辖区内60岁以上老年人进行了健康筛查,并建立了健康档案。
3.1 收集辖区内60岁老年人健康信息并建立健康档案:责任医生按要求填写个人及配偶的一般情况(性别、年龄等) 、同居三代家庭成员、目前健康状况和家族史、生活方式(膳食、体力活动、吸烟、饮酒等) 、医学体检(身高、体重、血压等)和实验室检查(血脂、血糖)等情况。
3.2 对辖区内60岁老年人进行健康评估:根据所收集的个人健康信息,对个人在一定时间内健康状况,进行发生某种疾病或健康危险性评估。
3.3 制定危险因素干预规划:根据每个家庭健康档案提供的健康信息和实验室检查的数据,制订控制危险因素发展的健康干预计划,帮助个人采取行动,矫正不良生活方式,合理用药,控制危险因素。
4 社区慢性病的防治措施
健康的“四大基石”是“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”。若达到上述目的必须开展如下行动计划:
4.1 开展健康教育是重要手段:责任医生应根据本社区慢性病发病情况,制定健康教育计划,对象是所有社区人群,包括健康人群、高危人群、患病人群,通过健康教育和健康促进,使慢性病患者增强自我保健意识和对公众的保健责任感,改变错误的因果观和不良的健康信念模式,正确地认识、评价和关心自己的健康问题,了解自身疾病的性质及发生、发展规律,熟悉其主要危险因素及后果。学会用健康的观念处理个人生活和家庭生活、社会生活,纠正不良生活习惯和用药习惯,发现和去除威胁健康的因素,保持良好的稳定情绪,逐步建立有利于健康的行为和科学的生活方式,使患者了解控制自身疾病的有效方法,合理、科学的用药以及预防、治疗、保健和康复的基本措施。
4.2 适当增加运动是必要防治措施:对于高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中等慢性病患者来说,适量运动是非常必要的,运动促进机体新陈代谢,增强心肌活力,维持各种器官的健康,运动可加速脂肪代谢速度,降低体内胆固醇的含量,可以降低过重的体重和保持正常体重,在增加运动的同时要注意慢性病患者的运动时间、运动量和运动方式,尽量避免因运动量过大而造成对慢性病患者伤害。
4.3 定期对社区居民进行慢性病筛查是降低发病因素:每年对社区内60岁以上的居民进行体检,动态的检测慢性病的新增人群,及对原先患有慢性病患者进行健康干预效果的观察,掌握慢性疾病的发展状况,及时跟踪监测病情,监测行为危险因素,获得科学可靠的信息资源,对病情和危险因素做出及时的评估。及时调整治疗方案,在社区内开展慢性病三级预防工作。
4.4 提高社区内慢性病患者的自我管理能力是最终结果:60岁以上的慢性病患者大多数活动时间是在家庭和社区,通过健康教育和健康干预能充分发挥患者的潜能,社区的责任医生可以帮助他们做好慢性病的自我管理,采用多种形式培训他们掌握自我管理所需知晓的基本知识、技能,让病人用科学的方法管理自己,如培训那些有文化的慢性病患者,学会用正确方法在家中测血压、测血糖,并做好记录提供给社区责任医生,以便指导期调整用药防止合并症的发生。使慢性病患者能进行有效地自我管理是提高社区人去控制慢性病发生发展的最终结果。
5 管理体会
5.1 为保障社区慢性病健康管理应建立评估制度:社区慢性病的健康管理是一个漫长、繁杂、艰苦工作历程,需要制定一个长期、可行的工作规划,并应在实施健康改善措施一定时间后,进行效果评价,再根据评价结果重新调整计划和改善措施,最后达到健康管理的目的。
5.2 社区慢性病健康管理所管理的是一个综合的人群,特别是60岁以上的老年人,每一个人都不可能就患有所指定的一个病种,有可能身兼数个系统疾病,需要整体的的分析慢病筛查提供的数据,这就需要社区责任医生具备全科医疗专业知识,而我们现有的责任医生和责任护士不具备这样全面的医疗水平,为完成社区慢性病健康管理急需一个全科团队通力合作,才能把社区慢性病健康管理工作真正落到实处。
5.3 建立相关适宜技术培训班,为了更好地开展慢病管理工作,定期对相关责任医生、责任护士人员进行慢病管理和适宜技术培训。为达到对慢性病健康管理的目的,采取灵活多样的培训方法和丰富多彩的技术培训内容,一是请专科医院的高血压和糖尿病等慢性病专家,到社区服务中心为相关人员进行专业技术知识培训,通过考核后再上岗。二是为帮助社区慢性病患者建立小病在社区、大病进医院这种合理的就医流程,对社区责任医护人员进行中医药适宜技术的培训,让他们掌握一定的中医药知识,开展中西医结合的社区卫生服务。三是对年轻医生加强培训,请高年资医生结对带教,对入户的技巧、各种关系沟通的技巧、健康教育的技巧、慢病患者资料收集和随访技巧、防病治病的临床技术等进行多方面带教,只有这样才能将慢病防治工作做得更好。
5.4 为提高社区慢性病健康管理水平,政府应加大资金和技术方面的支持和投入,这样有利于慢病管理工作者安心,百姓放心,慢病防治才能工作落实到实处,政府相关管理部门药有计划按步骤派上级医疗机构的相关技术人员,到社区卫生服务机构进行专科技术讲座和定期进行技术督导,对慢性病高发社区要进行深入实际的调查研究,协助社区责任医生开展有针对性的健康教育讲座,并对慢性病高发人群进行健康干预,定期对干预的结果进行检查,以保证工作质量和效果。