儿童慢性鼻窦炎的治疗进展
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摘要：临床上儿童慢性鼻窦炎具有较高的发病率，抗生素和糖皮质激素是副鼻窦炎治疗中的首要药物。依据细菌培养选择敏感性抗生素是治疗的关键；中药在儿童慢性鼻窦炎治疗中具有一定的安全性可靠性；抗过敏药及减充血剂等药物均有一定的治疗价值；在经过有效药物治疗后多能取得明显的治疗效果。而通过系统治疗之后无效的儿童慢性鼻窦炎可以采用手术进行治疗；但手术的适应证要严格掌握。
关键词：儿童；慢性鼻窦炎；治疗进展
慢性鼻窦炎是儿童的常见病，由于鼻腔、鼻窦生理、免疫系统发育的不成熟，因此儿童慢性鼻窦炎具有一定的特殊性。诱导儿童出现慢性鼻窦炎的因素很多，包括全身性疾病，如上呼吸道感染、变态免疫反应；鼻腔-鼻窦分泌物理化性质的改变；鼻腔-鼻窦内纤毛功能障碍；病源微生物毒性特点；解剖结构异常。慢性鼻窦炎多由急性鼻窦炎未能彻底治愈造成。慢性鼻窦炎的发病率随环境的改变而出现增加。
1 慢性副鼻窦炎的治疗原则
儿童的鼻腔、鼻窦内粘膜淋巴组织丰富；但出现感染及变态反应时易引起粘膜水肿、或出现息肉样变；由于鼻腔-鼻窦开口的相对狭小，粘膜的肿胀造成窦口鼻道复合体的阻塞，进而引起分泌物潴留。由于儿童鼻腔-鼻窦内粘膜的敏感性，出现炎症时的反应较成人明显，但同时在药物治疗后疗效也较成人好转迅速。因此合理的、适当的、系统的药物治疗是儿童慢性鼻窦炎的首选方法。
药物治疗是儿童慢性鼻窦炎最常采用的方式，即使在行鼻内镜手术治疗时，也需在行手术前后进行规范的药物治疗，才能保证手术的成功。慢性鼻窦炎并不一定都是细菌性感染，因而并不是所有的慢性鼻窦炎都需要使用抗生素。鼻腔冲洗能有效的去除有害的分泌物，但同时也影响了鼻粘膜表面的粘液功能。有文章报告[1]在治疗儿童慢性鼻窦炎时，常规需使用糖皮质激素和纤毛功能恢复剂，对是否使用抗生素和鼻腔冲洗则需依实际病情而定；对于以脓性粘稠分泌物为主的患者则需使用抗生素和鼻腔冲洗，对于以粘液性分泌物为主的患者则不需使用抗生素和鼻腔冲洗。
2 慢性副鼻窦炎的治疗方法
鼻窦炎的主要原因是粘膜的水肿。粘膜水肿常引起窦口狭窄，引流通道的受阻，局部组织的缺氧，纤毛功能的受损，继而粘液分泌增加，细菌不能有效的排出，从而进一步加剧粘膜水肿。因此，慢性鼻窦炎治疗的目的就是控制感染、改善鼻道的通气，恢复副鼻窦的生理功能。采取的治疗方法包括药物治疗和手术治疗。临床所选用的药物主要有激素类药物，如糖皮质激素类；抗生素药物，如青霉素类；减充血剂，如1%麻黄素；抗组胺药及促粘液排出剂等。但在慢性鼻窦炎临床症状持续不能得到有效缓解、或频繁发病时则需要采用手术治疗。手术治疗目的主要是通过去除病变、解除鼻道窦口复合体的阻塞，改善鼻腔-鼻窦的引流，消除炎症，进而恢复鼻腔-鼻窦生理功能。
2.1抗生素 儿童慢性鼻窦炎的主要原因是感染和变态反应造成的粘膜水肿，因此消炎。减轻水肿是治疗的关键。儿童鼻腔和鼻窦粘膜对炎症的反应比较明显；因此积极采取适当的药物治疗，多能收到满意的治疗效果。通过2～3个疗程的系统药物治疗后，大多数患儿的临床症状多能得到有效的改善。
对于慢性鼻窦炎药物治疗的主要目是有效的控制感染，同时使鼻腔、窦腔的通生理功能得到有效的改善[2]。由于耐药菌株的出现，同时β-内酰胺酶中的嗜血杆菌及流感杆菌等耐药菌的出现，使得青霉素类、头孢菌素类药物的敏感性减低，因此加大了抗生素的选择难度[3]。肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌是儿童鼻窦炎的常见致病菌；阿莫西林加克拉维酸由于抗菌效果较好而常应用临床；头孢菌素类抗生素治疗效果较好的为头孢二代及三代[4]。而在采用抗生素治疗后仍然有临床症状的患儿则需在停用抗生素1w后采取副鼻窦区的标本进行细菌培养及药敏试验，以选择敏感的抗生素。大环内酯类抗生素治疗慢性鼻窦炎时能有效缓解其临床症状，减少鼻腔的分泌物，能够缓解窦腔粘膜水肿现象[5]。儿童慢性鼻窦炎小剂量大环内酯类抗生素药物的服用时间至少为6w[6]。
儿童慢性鼻窦炎采用抗生素治疗的主要方式则为口服，而服用时间过短则不能够彻底将慢性鼻窦炎致病菌进行消除，长时间服用后不仅可以有效改善临床症状，同时还能够加强纤毛运动，但需注意药物的副作用。
2.2糖皮质激素以及抗组胺类药物 糖皮质激素具有抗炎、抗水肿作用，可以在炎症的每一个发展阶段发挥作用，已成为鼻腔和鼻窦粘膜炎症的常规用药。在局部使用足量糖皮质激素时上呼吸道的变态反应均能得到有效的控制，能有效的缩小肥大的腺样体，加快鼻腔内分泌物的排除，进而达到治疗鼻窦炎的目的。
慢性鼻窦炎发生的主要因素包括鼻腔-鼻窦粘膜的变态反应及免疫反应[7]。在对儿童慢性鼻窦炎的有关研究中，鼻窦粘膜嗜酸细胞明显高于正常患儿；因此有文章报道慢性鼻窦炎的发生与鼻腔-鼻窦粘膜的理化性质的改变存在相关性[8]。由于糖皮质激素局部使用所具有的抗炎及抗水肿效果，使其成为临床治疗慢性鼻窦炎的常用药物；而将糖皮质激素和抗生素药物的有效联合，能够有效减少患儿患病的时间，同时还能够延长二次发病的时间间隔[9]。有资料[10]显示儿童慢性鼻窦炎的鼻腔内多需要局部长时间应用类固醇药物；例如二丙氯米松、布地奈德以及丙酸氟替卡松等。而对具有显著的变态反应因素的患者，应采用抗变态对其进行有效治疗。
2.3粘液溶解剂、纤毛恢复剂及免疫蛋白 氨溴特罗口服液是由盐酸氨溴索和盐酸克伦特罗组成的复方制剂。其中盐酸氨溴索为粘液溶解剂。氨溴索能改变粘液、纤毛运输系统中粘液的比例，加快纤毛的摆动，提高纤毛的运输能力，促进窦腔内分泌物排出。在与抗生素同用，可以增加抗生素在呼吸道中的浓度，进而缩短治疗时间、提高治疗疗效，减少患病时间[11]。盐酸克伦特罗为选择性β-受体激动剂，能使支气管平滑肌松弛，抑制内源性致痉物质的释放及内源性介质引起的水肿，提高粘膜纤毛等清除能力，还可对抗组胺、5-羟色胺等过敏性物质，减少咳嗽的诱因。能有效的改善患儿鼻塞、流浓涕、咳嗽等症状，减轻鼻甲的充血水肿、嗅觉的减退等。
在慢性鼻窦炎的治疗中需改善纤毛的运动能力。使用纤毛促排剂能对恢复纤毛运动，促进鼻腔及鼻窦分泌物的排泄。近年来[12]，沐舒坦以及吉诺通由于具有调节腺体功能，有助于粘液的溶解，改善粘液、纤毛运输系统用中的有关比例，提升纤毛的摆动，改善其运输功能，进而提升总体治疗效果。
由于免疫球蛋白G的缺陷在慢性副鼻窦炎的治疗中愈来愈受到的重视；在大部分患者对抗生素治疗有效的同时，也有部分患者出现治疗效果不理想的情况，而当患儿在进行免疫力加强治疗后，多能取得较好的治疗效果；因此需要对其进行免疫球蛋白的治疗[13]。
2.4中医治疗 慢性鼻窦炎在中医学中属于慢鼻渊，其治疗方法包含中药、针灸、按摩等；治疗以清热解毒、健脾、活血化瘀为主；在临床治疗中主要采取中西医结合的方法[14]。中医依靠"辨证施治、整体治疗"原则能从整体提高鼻粘膜的功能，改善鼻腔的环境。中医治疗鼻窦炎的方法包括外治法与内治法。外治法常见鼻腔冲洗及熏洗，针刺治疗，穴位注射等；内治法常见煎剂或中成药剂。由于中药煎剂没有过滤，杂质较多，理化指标难于控制，不能很好地满足鼻粘膜所需的生理要求；针刺穴位治疗时，由于疼痛而患者难于配合，因此对于需长期治疗的患者不易接受，故而患者的依从性差。而中药内治法是祖国医学传承下来的，相对中成药而言，中药汤剂易于随证加减，组方灵活。鼻窦炎治疗时的局部辨证很重要，尤其应当注重观察鼻粘膜的颜色、鼻腔内分泌物的颜色、质地等。
有作者报道[15]在慢性鼻窦炎行鼻内镜手术后，合用鼻渊通颗粒能获得满意临床治疗疗效。在降低粘液纤毛清除时间、提升粘液纤毛清除率，加快粘液纤毛清除速度等方面得到的改善。鼻渊舒口服液在慢性副鼻窦炎的治疗中有良好的疗效，其药方中的苍耳子有祛风除湿的作用，辛夷有散寒的作用，白芷有消肿的作用，黄岑有清热解毒的功效，柴胡有疏风散热的功效，黄芪能够扶正固表等。将上述药物进行联合应用，在治疗慢性鼻窦炎具有效果。鼻渊舒胶囊联合桃金娘油在慢性鼻窦炎的治疗中明显疗效，可以加速粘液的溶解和提高粘液的排除速度，同时抑制炎症反应，能祛湿通窍双管齐下，二者联合使用起到协同作用[16]。
雾化吸入及蒸气吸入的方法也常用于慢性鼻窦炎的治疗。用雾化的装置将药物激化为微小的雾滴或微粒并吸入鼻腔病变部位的方法称为雾化吸入；采用熏蒸的方法在蒸煮时吸入药物达到治疗目的的为蒸气吸入。两种方法均能将药物超微化并加湿，通过药雾直接作用于鼻腔鼻窦内，达到湿润鼻腔、软化结痂、抗菌消炎的目的。有文章报道[17]鼻窦炎内窥镜术后的在使用静脉抗生素，鼻腔清理与滴鼻药的同时，加用雾化吸入的治疗效果与未加用雾化吸入的治疗效果之间具有差异性。彭易雨[18]等报道通过刺激人体的特定穴位，达到预防或治疗慢性鼻窦炎的目的；通过针刺、艾灸、温熨、敷贴等方法刺激特定穴位产生效应，达到治疗慢性鼻窦炎的目的；牛俊明等[19]采用He-Ne激光照射迎香穴、阳白穴，同时加针刺风池、印堂、合谷穴在治疗急慢性鼻窦炎取得较好疗效。有作者报道[20]采用中鼻甲外侧壁微波热凝的治疗方法治疗慢性鼻窦炎取得较好疗效的报道。马敏等[21]通过应用辛夷、苍耳子、白芷等中草药制成滴鼻剂，对鼻窦炎的治疗中发现中药滴鼻剂的疗效优于单纯使用呋麻液滴鼻液。应用鼻窦冲洗的方法可以有效的缓解鼻粘膜及鼻窦口粘膜的水肿，软化结痂，消除粘膜水肿，清除潴留的炎性分泌物，减轻粘膜的炎性刺激，改善通气，从而解除鼻塞。
2.5手术的治疗 儿童时期肥大腺样体常常阻塞鼻咽部，鼻道窦口复合体的引流不畅是引起慢性鼻窦炎的重要原因。腺样体肥大的原因一方面是生理性肥大，而另一方面由于病源微生物所产生的分泌物可以刺激腺样体进一步肥大。
儿童慢性鼻窦炎进行鼻窦手术的适应证是慢性鼻窦炎伴鼻息肉，或同时伴有解剖结构异常，保守治疗效果不佳的患儿。慢性鼻窦炎伴鼻息肉的患儿在经过系统药物治疗4个疗程无效后可考虑手术治疗。大范围损伤鼻腔粘膜后必将引起粘膜功能的下降，同时影响患儿的机体免疫力，进而引起咽、喉及肺的感染。因此手术中应当重视粘膜的保护，最大程度地保留正常鼻粘膜，多用粘膜咬切钳，少用或不用咬骨钳；操作要轻柔和精准。在后组筛窦内无病变时避免打开中鼻甲基板；注意保留中鼻甲内侧面及基板。对于反向弯曲和肥大的中鼻甲应当有选择地切除外侧及下部1/3～1/2，在保持中鼻甲总体形态的同时充分开放中鼻道。在对发生多处粘连或形成瘢痕的窦腔，应尽切除粘连，亦可选用明胶海绵或相应支撑物填塞防止粘连。
手术时机的选择至关重要。由于大部分鼻腔-鼻窦解剖结构正常的慢性鼻窦炎经过合理的药物治疗可以获得理想的治疗效果，但仍有部分患者由于药物治疗的不理想而需进行手术治疗。临床结果表明在儿童慢性鼻窦炎中病变的严重程度与药物治疗的效果没有必然的联系，也从另一个侧面反映病变的严重程度不能作为是否采取手术治疗的依据。由于鼻窦炎症越广泛，鼻窦粘膜病变越严重，治疗后粘膜恢复越缓慢，手术的远期疗效如何尚在进一步观察中。因此只有当经过严格的药物治疗后仍未达到治疗效果时，再考虑经鼻内镜鼻窦手术治疗。
手术方式的选择对鼻窦炎术后的影响非常重要。腺样体肥大与儿童慢性鼻窦炎的关系愈来愈引起重视。有作者认为腺样体手术对于药物治疗效果不佳的儿童慢性鼻窦炎是必要选择[22]；合理的鼻内镜鼻窦手术是不会影响儿童外鼻形态的；在儿童鼻腔和鼻窦的发育尚未成熟进行手术会导致鼻窦粘膜损伤、鼻腔结构和鼻窦气化模式的改变。周兵等[23]强调术中粘膜合理取舍和积极处理中鼻甲是手术成功的关键。慢性副鼻窦炎的手术中在解除引起鼻窦引流不畅的狭窄的基础上，适度开放筛窦气房，避免追求鼻窦的彻底开放，术后配合系统的药物治疗，常常能解除鼻窦引流不畅；因此在手术过程中应当最大程度地保存鼻窦腔内粘膜。
3 小结
儿童的鼻腔及鼻窦粘膜对炎症反应具有一定的显著性，对于药物治疗的反应较敏感，在经过用药物后多能取得明显的治疗效果。抗生素和糖皮质激素是副鼻窦炎治疗中的首要药物。依据鼻窦炎进行的细菌培养选择敏感性抗生素；但慢性鼻窦炎合并鼻息肉患儿手术切除后使用药物治疗的效果明显优于单纯药物治疗。中药在对患儿进行治疗的过程中具有一定的安全可靠性，同时治疗成本也较低；各种激素、抗过敏药、减充血剂等在临床治疗中具有一定的价值，但需要合理、综合应用。通过系统药物治疗之后效果不佳的儿童慢性鼻窦炎可以采用手术进行治疗；但手术后部分鼻腔粘膜会在术后6个月不能完全恢复，同时对鼻腔粘膜上皮的功能、纤毛传输功能均会有一定的影响，因此手术的适应证要严格掌握。
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