陆家龙导师对冠心病的治疗思想
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摘要：陆家龙主任医师以"气虚血瘀"辨证论治冠心病有着丰富的临床经验且疗效确切。其抓住气虚血瘀的病机特点，以自拟方通络煎治疗冠心病，在遵循前人经验的基础上，形成独特的见解，处方用药平稳精炼，对进一步提高冠心病诊治疗效具有重要意义。
关键词：冠心病；陆家龙；名医经验
冠状动脉性心脏病（coronary artery heart disease， CHD）简称冠心病，是一种最常见的心脏疾病，是指因冠状动脉狭窄、供血不足而引起的心肌机能障碍和（或）器质性病变，故又称缺血性心肌病（IHD）。症状表现胸腔中央发生一种压榨性的疼痛，并可迁延至颈、颔、手臂、后背及胃部。发作的其他可能症状有眩晕、气促、出汗、寒颤、恶心及昏厥，严重者可因为心力衰竭而死亡[1]。由于人口老龄化及不健康的生活方式，我国心血管病危险因素明显增多，心脑血管发病率及死亡率均呈增长趋势，心血管疾病已成为威胁我国城乡居民生命及健康的主要疾病之一[2]。陆家龙主任医师是全国第五批名中医药专家学术经验继承人导师，全国名中医工作室指导老师，云南省荣誉名中医。笔者从师侍诊有年，受益良多，现不揣浅陋，将其治疗冠心病的临证思想介绍如下。
1病因病机以气虚血瘀为常见
冠心病是现代医学病名，与中医的胸痹相类似。而"心痛"，病名最早见于马王堆古汉墓出土的《五十二病方》。"胸痹"病名最早见于《内经》，对本病的病因、一般症状及真心痛的表现均有记载。《素问・藏气法时论》："心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛。"《灵枢・厥病》："真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。"中医论胸痹首见于《金匮要略・胸痹心痛短气病脉证治第九》，在该篇中论述胸痹的病因病机为"阳微阴弦"，即胸阳不振，中下焦有痰饮水湿等阴邪上犯，痹阻胸阳，气血运行不畅，致胸痹的发生。陆家龙导师认为，本病的发生主要源于年老体虚、心气匮乏、鼓动无力，以致血行瘀滞，心脉痹阻，故猝然心痛。因临床多为老年患者，久病耗伤心气，气虚推动无力，心脉痹阻而发。病机的关键为气虚血瘀。为本虚标实之证。
2病位在心，与肝、脾、肾密切相关
陆家龙导师认为本病病位在心，与肝、脾、肾三脏功能的失调有密切的关系。因心主血脉的正常功能，有赖于肝主疏泄，脾主运化，肾藏精主水等功能正常。心气不足是胸痹心痛产生的本源，而其他脏腑的功能失调均可影响到心，致使心功能失常。如肾为水火之脏，心肾相交，水火既济，若肾虚则心失濡养和温煦；脾为后天之本，气血生化之源，脾虚则气血生化不足；肝主疏泄，心之运血，靠肝疏达，故心与各脏腑均关系密切。
3治疗以益气活血为要
陆家龙导师针对本病本虚标实，病机抓住气虚血瘀的特点。治疗以益气养阴，活血通络，宁心安神，中药选方用自拟方通络煎加味：太子参15 g，麦冬12 g，黄芪20 g，葛根15 g，苏梗6 g，当归12 g，川芎10 g，紫丹参15 g，炒白术10 g，山药15 g，桑寄生15 g，菖蒲10 g，茯苓15 g，远志6 g，炙草5 g，桂枝6 g，夜交藤20 g，米20 g。方中以太子参、麦冬、黄芪益心气，当归、川芎、丹参活血化瘀，桂枝、甘草辛甘化阳，白术、茯苓调心、脾，菖蒲、远志通心窍、安神定，桑寄生益肾气，葛根升脾胃之气，扩冠，丹参活心血，川芎血中气药，行肝气，黄芪益心肺之气。全方共益气养阴，活血通络，宁心安神。总益诸脏之气，活一身之血。气旺血和，心脉得通。胸闷、气短，有痰湿阻滞加瓜蒌、薤白；疼痛明显加元胡；易怒、心烦、汗出，心肝失调者加浮小麦、大枣；血压偏高加杜仲、牛膝；大便干结加瓜蒌仁、首乌。导师治疗冠心病，较重视缓解期的调治，有谓"上工治未病"。导师力主辨病与辨证相结合，同病异治，分型治之，均配合活血通脉之法。古人认为，瘀血虽属有形实邪，其病机却有虚实之分，总不外"气滞而血瘀"和"气虚而血瘀"两个方面。冠心病"不通则痛"、"不荣则痛"是其共性，故益气活血祛瘀法贯穿整个疾病过程的治疗当中，只是用药有轻重程度上的不同。
4用药以平和为贵
导师用药平和，在临证时多嘱咐我们要把握用药剂量，切忌贪功冒进。气虚明显者加大补气药量，减少活血药量，以免耗气伤血。久病体弱或刚发病者从小剂量开始，不宜下重药，用猛药。病久者气虚明显，不多见心阳虚衰。见心阳不足可加桂枝温通心阳。不主张大剂量姜附，以防阳胜伤阴，甚则引发心律失常。
5病案分析
患者彭xx，女，67岁，患者有反复心前区疼痛病史2年，经冠状动脉造影明确为冠心病，未行支架植入术。现患者时有心前区憋闷疼痛，心悸、胸闷，眠差，汗出，发烘，精神可，纳可，二便调。舌暗红微夹青，苔薄白少津，脉细。查心电图示：①窦性心律，②T波改变（V3-4双向，V5-6低平）。中医四合诊，本病属中医"胸痹"范畴。证属：气虚血瘀。治则：益气养阴，活血通络，宁心安神。中药选方用自拟方陆家龙导师通络煎加味：太子参15 g麦冬12 g，黄芪20 g，葛根15 g，苏梗6 g，当归12 g，川芎10 g，紫丹参15 g，炒白术10 g，山药15 g，桑寄生15 g，菖蒲10 g，茯苓15 g，远志6 g，炙草5 g，桂枝6 g，夜交藤20 g，米20 g，延胡索10 g，浮小麦20 g，大枣5 g。服2剂后心悸、胸闷、胸痛缓解，诸症减轻，续服3剂巩固疗效。
按：《内经》云："心主身之血脉"，"其充在血脉"。其意为脉为血之府，是血液运行之所在；心为推动血液在脉管内运行的动力。若气血、阴阳亏虚，或邪毒、痰饮、瘀血闭阻心脉，致心失濡养，心脉不畅，则心不能行其正常职能而发为心悸。心悸病因不外外感与内伤，其病机则不外气血阴阳亏虚，心失濡养；或邪毒、痰饮、瘀血闭阻心脉，心脉不畅。其病位在心，但与肺、脾、肝、肾密切相关。心悸由脏腑气血、阴阳亏虚、心失所养所致者，治当补益气血，调理阴阳，以求气血调畅，阴平阳秘，配合应用养心安神之品，促进脏腑功能的恢复。心悸因于邪毒、痰饮、瘀血等实邪所致者，治当清热解毒、化痰蠲饮、活血化瘀，配合应用重镇安神之品，以求邪去正安，心神得宁。心悸临床所见者多年老，故心脾两虚者多见。因思虑劳心，暗耗心血，或脾气不足，生化乏源，皆可致心失所养，心神不宁，而见心悸、失眠多梦。血虚则不能濡养脑髓，故眩晕健忘；不能上荣肌肤，故面色无华，口唇色淡。陆家龙导师抓住气虚血瘀的病机特点，治予益气养阴，活血通络，宁心安神，予以太子参、麦冬、黄芪益心气，当归、川芎、丹参活血化瘀，桂枝、甘草辛甘化阳，白术、茯苓调心、脾，菖蒲、远志通心窍、安神定，桑寄生益肾气，葛根升脾胃之气，扩冠，丹参活心血，川芎血中气药，行肝气，黄芪益心肺之气，延胡索行气止痛，浮小麦、大枣益气敛汗。全方共益气养阴，活血通络，宁心安神。
6体会
导师陆家龙主任医师以"气虚血瘀"辨证论治冠心病有着丰富的临床经验且疗效确切。其抓住气虚血瘀的病机特点，以自拟方通络煎治疗冠心病，在遵循前人经验的基础上，形成独特的见解，处方用药平稳精炼，对进一步提高冠心病诊治疗效具有重要意义。
参考文献：
[1]王琳.冠心病心绞痛的中西医护理[J].光明中医，2009，24（06）：1158-1159.
[2]乔凯.中西医结合治疗冠心病心绞痛 60 例[J].光明中医，2009，24（07）：1346.