肺癌上腔静脉综合征1例并文献复习

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1临床资料

患者：高某某 男 61岁。主因"渐进性呼吸困难6月，伴头晕1w" 于2014年10月18日入院。6月前患者出现憋气、呼吸困难， 活动后加重。伴头晕及吞咽药片不畅，1w前症状明显加重，不能活动，头晕加重，并晕厥一次，伴意识丧失，持续数秒钟自行缓解。入院查体：醉酒貌，右侧锁骨上可及肿大淋巴结，质硬，活动欠佳，最大约1.5×1.6cm，双侧颈静脉怒张，胸壁静脉曲张，双上肢水肿。手指末端紫绀。胸部CT检查（2014年10月3日）右中肺肺门部肿物，大小2.8×2cm，边缘有毛刺，纵膈增宽。浅表淋巴结B超：双侧颈部及双侧锁骨上肿大淋巴结，左颈内静脉血栓。痰找瘤细胞2次：高度可疑瘤细胞（小细胞分化），NSE 12ng/ml，诊断：上腔静脉综合征，小细胞肺癌广泛期、颈内静脉血栓。

入院后予头高位卧床休息，甘露醇减轻水肿、地塞米松抑制炎症反应减轻水肿等对症治疗，并下肢静脉输液。化疗治疗4个周期，21d为一周期，前两次化疗方案为：依托泊甙 200mg静点 Qd *3d，卡铂300mg静点 QD。第3、4周期化疗方案为：环磷酰胺1.4g+依托泊甙（0.5 Bid*5d）+卡铂500mg+强的松100mg*5d。每次化疗后第5d症状逐渐缓解，第9～13d症状基本完全缓解，持续3～5d症状逐渐出现，于下次化疗前2～3d症状达高峰，甚至症状较前次化疗前更重，眼睑水肿，伴夜间撕裂样胀痛，有濒死感，持续3～5min/次，伴大汗，考虑化疗效果欠佳， 经过四次化疗。自2014年1月～2月开始放疗，前4d加倍量，计27d，266.6cGy/d，总量6200cGy，放疗后患者出现轻度放射性食道炎及放射性皮炎， 予胶体铋及利复兴、强的松口服目前症状明显缓解。放疗后患者症状完全缓解，复查胸部CT（2014年2月19日）：右肺上叶病变较前缩小，纵膈内多发增大融合淋巴结较前缩小，目前随访中。

2临床表现

上腔静脉是一壁薄，血管内压力低的大血管，容易被压迫发生阻塞，纵隔中部或前纵隔的肿物可压迫上腔静脉引起阻塞，也可发生上腔静脉血栓引起上腔静脉综合征，其包括上腔静脉阻塞引起的一系列症状和体征。发生上腔静脉阻塞时静脉压高达20～40mmHg（正常范围2～8 mmHg）[1]。上半身静脉压升高导致头、颈和上肢水肿，经常伴有紫绀、多血质、皮下血管扩张。水肿可引起喉或咽部功能障碍，表现为咳嗽、声音嘶哑、呼吸困难，脑水肿引起头痛、意识错乱。静脉回流减少导致血流动力学紊乱，一过性晕厥等，见表1。

3上腔静脉综合症的病因

90%以上的上腔静脉综合症是恶性肿瘤引起的 其中肺癌淋巴瘤又是主要原因[2]据报道[3-5]肺癌、淋巴瘤及转移性肿瘤引起的上腔静脉综合症分别占69%、7%和4%，胚胎细胞肿瘤和胸腺肿瘤各占2%，非肿瘤病因约占5%，通常为安装起搏器、高静脉营养等引起血栓所致。

4治疗方法

4.1一般处理 头高位卧床休息，必要时吸氧，下肢静脉输液，利尿减轻水肿与激素治疗抑制炎症反应减轻水肿。

4.2放射治疗：放射治疗时应考虑时间剂量分割，总剂量和野射大小三个因素。Rubin等回顾分析了400Cgy/次与200Cgy/次治疗结果，发现高剂量面部肿胀缓解率高。张红星也报道了类似结果，在冲击治疗者开始出现缓解的时间早于常规与小剂量者，但完全缓解率相似。目前多采用每天300Cgy/次或400Cgy/次剂量的放射治疗或大野（200Cgy/次）套小野（200Cgy/次）放射治疗3～5d，然后常规剂量至根治。当采用大野套小野时，小野主要包括上腔静脉周围的肿瘤，大野包括纵隔、肺门与原发病灶以及预防部位。

4.3化疗 上腔静脉综合症的主要病因由支气管肺癌引起，小细胞肺癌仅占肺癌的15～20%，但引起55%的上腔静脉综合征。小细胞肺癌治疗以化疗后加放疗治疗为主，多数先给予3～4周期以顺铂（或卡铂）和VP-16的化疗，而后给予放疗，广泛期则以化疗为主。对于非霍奇淋巴瘤，淋巴瘤是全身疾病，因此以化疗或化疗为主的综合治疗为主。

4.4手术治疗 外科治疗在上腔静脉综合征的治疗作用有限，一般用于病因为良性病变者，对于肺癌引起上腔静脉综合征主要用于放化疗无效，生存期大于6个月的姑息对症治疗以缓解症状。

4.5介入治疗 经皮腔内支架成形术具有创伤小，迅速缓解症状等优势。支架植入术后3月～5年，疗效也较满意，其中恶性肿瘤所致梗阻到死亡时多数症状无复发[2]。但是介入治疗只是作为一种姑息治疗手段，不能根治原发病。Nagata等[9]报道介入治疗联合局部放化疗与单独介入治疗相比，患者生存期延长2个月[3]。

5讨论

到目前为止没有关于上腔静脉阻塞治疗的正式专业指南。美国胸科学会和国家综合癌症协作网的一般性建议支持考虑使用放疗和或支架植入治疗肺癌引起的上腔静脉阻塞症状。治疗肺癌引起的上腔静脉阻塞症状，包括治疗癌症和缓解阻塞的症状。目前国内常用常用的方法有放疗、化疗及上腔静脉置换或旁路手术及静脉内置管等治疗。但对先放疗或化疗以及是否放化疗同步进行有争议，多数学者认为首选放疗，而作者认为，冲击化疗合并放疗对病情缓解有利。因为多数合并上腔静脉综合征患者发病时有严重的呼吸困难，放疗初期的放射反应使局部组织充血水肿加重，而使气道更加狭窄，加重了呼吸困难，加速了病情的进展。并且放疗后瘤体组织及血管纤维化，妨碍药物吸收，对以后化疗不利。如果上腔静脉内有血栓形成，放疗可使血栓机化，堵塞血管增加危险性。而放疗同时选用敏感药物冲击化疗既缩小肿瘤体积，又同时减小肿瘤负荷，增加放射敏感性，使压迫症状缓解，同时放疗可避免上述不良后果。且上腔静脉综合症患者被发现时多已发生远处转移，化疗对原发灶及远处转移灶均可起到控制作用。放射治疗主要适用肺癌引起的上腔静脉综合症，传统的常规分割放疗技术早期可发生局部水肿而使上腔静脉阻塞症状加重而受到限制。自从Rubin等[4]在1981年首次应用早期大剂量照射（4GY/d连续3d）然后常规剂量分割照射（2GY/d）可避免局部放射性水肿带来的不良后果，而广泛应用，1w内有效率75～95%。从中国医学科学院肿瘤医院总结分析的320例肺癌合并上腔静脉综合征的治疗结果，先放疗的缓解率高于先化疗者，而完全缓解者的2、3年生存率要好于部分与无明显效果者，分别为7.8%、5%、1.7%。小细胞肺癌缓解率为70%，单化疗44%，单放疗95%，先放疗94%，化疗加放疗者有更长的缓解期。支持化疗联合放疗对患者更有利，本案例化疗联合放疗治疗完全缓解支持化疗联合放疗。治疗失败的原因主要原因为肿瘤未控，生存期的长短与病理类型有关。

上腔静脉综合征患者的临床表现经常很明显，但很少需要急诊干预。多数病例为恶性病所致，应该首先得到组织学诊断，就进行组织学诊断而言，首先评估进行外周肿大锁骨上淋巴结活检，痰的细胞学检查有可能对支气管内癌做出诊断。2/3上腔静脉综合征患者合并胸腔积液，强烈建议医师考虑胸腔穿刺术和细胞学分析，因为这些检查简单易行，尽管诊断率只有50%。支气管镜检查的诊断率为50%～70%，胸针吸活检诊断率约为75%，纵隔镜检查或纵隔切开术诊断率超过90%。虽然上腔静脉综合征患者接受纵隔操作时并发症高于没有综合征的患者，但其他研究报告即使存在上腔静脉综合征时并发症发生率也很低。因此除少数上腔静脉综合征因严重呼吸困难，通常并非真正的肿瘤急症，得到病理学诊断是非常重要的，它有助于根据病理而实施不同治疗方案，从而得到最佳治疗效果。

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