《疼痛评估记录单》的设计与应用
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摘要：目的 为准确评估疼痛，及时有效止痛，将数字式疼痛评估法，文字描述法，面部表情测量图，人体标志图，疼痛缓解程度图，疼痛对睡眠和活动的影响图，疼痛伴随的症状，疼痛的性质，根据疼痛的程度给予相应的药物治疗及配以改善疼痛的操作图，综合为一体，形成即可有患者根据疼痛的程度指出所对应的疼痛刻度，又可根据面部表情和语言来表达评定疼痛程度综合疼痛评估图。方法 应用该图对疼痛科385例疼痛患者采取干预措施使疼痛得到了既时有效地评估和处置。结果 患者的满意度达到95%。结论 疼痛评估记录能直观的反应患者的静息状态和功能锻炼时疼痛变化过程，对疼痛的治疗和护理干预有一定的指导意义，值得临床推广应用。
关键词：疼痛评估记录单；疼痛管理；VAS自我评分
疼痛是临床上最常见的症状之一。它包括伤害性刺激作用于机体所引起的痛感觉，以及机体对伤害性刺激的痛反应[1]。疼痛也是疼痛科患者就诊的主要原因之一，是疼痛科疼痛管理中的一项重要内容，我科通过临床实践制定出《疼痛评估记录单》，使疼痛科护士在疼痛的临床护理中有更清晰，更具体的指引，直观，明了，准确，动态的疼痛记录有助于疼痛的规范化管理。现报告如下：
1临床资料
选择2012年1月～12月385例患者，其中男285例，女100例；年龄16～88岁，平均年龄（45±5.5）岁；其中腰椎间盘突出症200例， 颈椎间盘突出症85例，腰椎管狭窄30例，三叉神经痛25例，癌性疼痛12例 ，其他不明原因的疼痛23例，入院后有21例在CT引导下行腰椎间盘射频消融术，10例行椎间孔镜下腰椎突出摘除术，保守治疗56例。所有患者均符合疼痛的纳入标准，均无其他肝肾等器质性疾病。所有患者的年龄、性别、病程等一般资料比较无显著性差异（P
2《疼痛评估记录单》的制定
我科在科主任及护士长的具体操作下由4名疼痛科医生，8名护理骨干组成的疼痛管理小组，通过第15次修订，再结合本地的实际现状，找出疼痛护理的不足之处，包括对疼痛患者的评估比较盲目无统一的量化指标，对疼痛的护理仍以患者的主诉及要求为依据，缺乏较为客观的标准，缺乏介入意识，难以用文字进行量化比较，缺乏对疼痛管理，治疗及观察的连续性[2]。因此，我科借鉴赵继军设计的慢性疼痛记录单的表格形式，制定出本表格，见图1。
3《疼痛评估记录单》的应用
3.1首先对疼痛科所有的医护人员进行疼痛管理专门的培训。
3.2评估方法 疼痛的评估是规范化处理的第一步，也是最关键的一步，为了更好及时了解患者的疼痛情况，由责任护士进行全程评估。首次入院评估：患者入院后，护士与患者沟通，了解既往史，疼痛的部位，疼痛的程度，持续时间，教会患者如何使用疼痛评分标尺进行VAS自我评分。护士根据患者的面部表情进行FPS评分，及其文字描述的疼痛评分进行准确的疼痛评分，结合几种评分方法将相应的数字填写在《疼痛评估记录》表中。《疼痛评估记录单》的项目包括患者的一般情况，24h疼痛的部位，24h疼痛最重的程度及最轻的程度，24h疼痛对睡眠的影响，24h治疗缓解的程度，24h治疗的具体措施，活动后多长时间疼痛加重，疼痛性质，疼痛伴随的症状等。
3.2.1 图A有3种疼痛显示的方法组合 底层的面部表情图适用于3岁以上的儿童和语言表达有障碍者：上层的数字式直线，以一端0代表无痛和另一端10代表剧痛为患者提供了选择，轻度疼痛小于3，中度疼痛3～6，重度疼痛大于6，疼痛等级大于3或患者主诉疼痛并要求镇痛时就应给预处理，处理后如能缓解50%以上为有效，否则为无效。中间的文字描述适用于辩别强、表达清楚的成年人。
3.2.2 图B人体标志图为患者的疼痛部位提供准确的标识，评估时以图A的疼痛量表进行程度的描述，以图B的部位图进行疼痛标记，以语言及文字提示的方式对疼痛的性质，起始的方式，持续时间，缓解的方法及患者的影响程度进行记录。形成即可有患者根据疼痛程度指出所对应的，又可根据面部的表情和语言来评定疼痛程度的综合疼痛评估图，标注是用蓝色阴影标出疼痛部位并在最痛部位打红色× 特殊部位请在图标相应部位中用蓝色标注a＼b＼c。
3.2.3危重症，一级护理的患者需要每日评估：二三级护理的患者需要每3d评估：当患者疼痛发生变化时需要随时评估。
3.2.4疼痛的药物治疗，规范系统的镇痛剂使用，可以使 90%的疼痛患者得到很好地缓解，从而减轻患者的痛苦。根据综合疼痛评分，不同的疼痛程度给予不同的镇痛药物治疗，并做到按时给药，个性化给药，并注意避免药物成瘾，其中重度疼痛（7～10）需要持续之痛，以强阿片药物吗啡控释片：奥施康定，美施康定，加用非甾体抗炎药：再根据患者疼痛不同的部位给予神经阻滞，或针刀，或镇痛泵，或超激光等治疗，中度疼痛（4～6）以弱阿片类药物盐酸曲马多：奇曼丁，氨酚羟考酮：泰勒宁：轻度疼痛（1～3）给予非甾体类的抗炎药或不给药。
4疼痛评估结果
首次入院疼痛平均分为3.88分，入院三天的疼痛平均分3.6分，入院6d的平均分3分，入院9d的平均分2.5分，功能锻炼时的平均分3.3分，其中仅通过安慰、解释、舒适的摆放、卧床休息等措施能舒缓疼痛的有72例，占18.7%；需要超激光，神经阻滞，针刀等治疗并辅以药物治疗的有132例，占34.2%；其中在CT引导下腰椎间盘射频消融术，三叉神经毁损术，CT引导下椎间孔镜腰椎摘除术等98例，占25.4%；需要药物治疗的83例，占21.6%。
5《疼痛评估记录单》在我科的应用
通过对326例出院患者离院前进行的问卷调查，共发放问卷326份，收回320份，主要结果包括：患者对护士能主动关注疼痛情况的满意率为95%，对疼痛的缓解效果满意率为89%，对护士的及时疼痛护理的介入满意率为88%，对疼痛缓解效果跟踪的满意率为96%，患者诉说护士的工作由被动变主动，更容易及时掌握患者的病情，便于医生尽快对症治疗。同时，对负责填写表格的护士进行相关调查，多数护士认为该表格直观、明了、准确，容易理解，填写方便，易于操作，便于掌握，指引清晰，而且加强了医护患之间的沟通。
6讨论
疼痛评估是疼痛治疗的第一步，准确及时的疼痛评估可以给临床提供必要的指导和帮助，是疼痛治疗必不可少的一步，及时有效的护理干预措施，物理疗法以及药物治疗措施是疼痛治疗的核心，作为临床一线的医护人员是疼痛管理、治疗、护理的主要实施者和推广者，在遏制疼痛、根治病因的同时，应不断加强疼痛管理知识的培训和学习，提高患者对医护人员的满意度[3，4]。①该疼痛评估记录表的临床应用是我科常年临床疼痛管理实践工作中探索出来的整体化疼痛评估方案，解决了我科临床疼痛评估中诸多常见问题，表格中常见的镇痛药物体现了我科日常疼痛治疗中常用的三阶梯药物镇痛方式，便于护理人员依据三阶梯镇痛模式评估患者疼痛伴随治疗跟进的变化趋势，极大的便利了患者护理中的疼痛管理。②该疼痛评估记录表从多方位多角度精细化评估患者的疼痛感受，使得临床疼痛管理由被动变为主动，由机械化变为人性化，充分体现了科学镇痛的内在要求，得到了患者及家属的肯定。③该疼痛评估记录表进一步指导了临床镇痛药物的规范使用，使得医护切实有效的掌握患者疼痛全方位的变化趋势，使得医生及患者对于疼痛的药物控制有据可依，使得三阶梯镇痛模式充分应用于疼痛患者的镇痛，使得每位疼痛患者均得到了切实有效的镇痛治疗。④该疼痛评估记录表的临床应用使得医护人员可以更准确地判定疼痛的特征，利于通过疼痛性质及变化规律准确诊断患者疼痛病因，选用最安全恰当的治疗方法和药物，在治疗的过程中及时调整治疗的方案，避免因镇痛药物过量导致的并发症。⑤该疼痛评估记录可用定量的方法说明治疗后疼痛缓解减轻的程度和变化的特点，给患者以真正的关爱和生命的阳光，获得患者及家属广泛好评，取得了良好的社会效益和经济效益。⑥目前，国内多数疼痛管理方案仅简单套用国外临床疼痛评估vas评分法，评估方法生硬单一，尚无此类多方位的立体化疼痛评估模式。
参考文献：
[1]赵继军主编.疼痛护理学[M].北京：人民军医出版社，2002，22.
[2]郭向丽，赵继军.疼痛评估的研究进展[J].护理学报，2008，15（12）：8-10.
[3]周英华，张伟，眭建，等.疼痛评估工具选择的研究进展[J].护士进修杂志，2013，28（11）：974-977.
[4]徐习，谢红珍.疼痛评估电子记录模板的设计与应用[J].护理学杂志，2014，29（5）：32-33.