四肢大血管损伤11例报告
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四肢大血管损伤多发生在骨折与关节脱位，我院收治11例 四肢大血管损伤，大部分为刀刺伤。报告如下：
1临床资料
11例中均为男性，年龄19～49岁；损伤原因：刀刺伤7例、铁板切割伤1例、骨折损伤2例、机器绞伤1例；受伤后入院时间30min～2h；入院至手术时间20min～1.5h；损伤种类：股静脉不全断裂1例、N动静脉断裂1例、股深静脉不全断裂1例、股动静脉断裂1例、锁骨下动脉损伤1例、胫前（后）动脉断裂各1例、股动脉断裂1例、旋肱后动脉断裂1例、腋动静脉断裂1例、肱动脉损伤1例。术中输血800～3500ml。手术方式：动静脉修补4例、自体血管移植2例、直接吻合2例、动脉结扎3例；术后治疗与复查：术后应常规抗炎、抗凝、血管解痉、室内保温。彩超与MRA证实血流再通。治疗结果：10例痊愈，1例死亡。
2讨论
早期诊断与治疗：血管断裂会引起严重的大出血及远端肢体的缺血症状，若早期处理不当不仅会丧失肢体甚至可危及生命。因此必须引起高度重视，大血管走行部位的开放损伤、伤口有搏动性出血。动脉损伤远端皮肤苍白、发凉、毛细血管充盈减慢或消失、远端动脉搏动消失；静脉损伤，远端肢体肿胀、青紫、动脉搏动减弱、毛细血管充盈快；肢体伤口已无明显出血、但局部有大血肿、张力高，患者呈休克状态。本组11例在入院时均有不同程度的休克、四肢发凉、以伤肢为重、因呈休克状态，很难发现动静脉损伤、只能在术中探查确认。应立即包扎压迫止血、抗休克、补液输血、同时做手术准备。本组死亡1例，因受伤2h后才入院，伤后未行止血包扎、入院时血压为零、意识模糊、随即意识丧失、呼吸心跳停止，立即行胸外心脏按压、气管插管，约10min心跳恢复、血压出现仍偏低，伤口有渗血，立即行手术探查，见股静脉不全断裂，予以修补。术后患者未苏醒，入院第3d死亡。分析原因为患者伤后至入院时间太长，休克不可逆转，组织缺血坏死、特别是心脑肾，延误了抢救时机。本组另1例右大腿刀伤患者入院时休克貌，因伤口无明显出血，只做清创处理，伤口痊愈2w出院。2个月后右大腿伤口周围高度肿胀，广泛皮下淤血，彩超股动脉显示不清。血管造影股静脉影像完态，考虑股动脉损伤迟发出血，术中见股动脉中下1/3完全离断。组织水肿粘连严重，远端没找到，考虑患者刀伤已2个月且下肢血运良好，侧支循环已建立，故将股动脉结扎，放弃血管移植。还有1例股动静脉完全断裂患者。110巡警用绳索捆绑止血，迅速送入我院，虽然有些不妥，但它遏制了大出血，为抢救赢得了时间。在血源紧张的情况下应立即多通道输入生理盐水，根据病情最好在30min内输入3000ml液体，在血压逐渐回升时应立即手术探查，修复血管。减少组织缺血断流时间。
充分的解剖与显露，动脉损伤后由于体内凝血机制使血栓形成。出血停止。如果不进行充分的解剖与显露。就不能发现损伤的大血管。本组有4例因无活动出血而未充分解剖与显露。1例内踝上胫后动脉断裂四周后再发出血行结扎。1例胫前动脉在小腿中上部离断3w后出现动脉瘤，探查上胫前动脉断裂，远端回缩。改变为侧卧位，N窝部切口在N动脉分叉处找到胫前动脉离断，取自体大隐静脉一部倒置后穿越骨间膜移置吻合口。局部肿胀可由软组织损伤或静脉回流障碍引起。但这种肿胀较广泛，而出血引起的肿胀以血管损伤处为中心向四周扩大。本组1例股动脉断裂肿胀在大腿、小腿与足肿胀从未出现。均为动脉损伤的较全；在大血管走行的区域有伤口或贯通可能伤及血管的区域应彻底显露。本组1例上臂后侧远端伤口未贯通、无明显出血。伤后清创后放引流管。术后松止血带、引流管出血凶猛。立即充气止血。在上臂前侧另开口探查见肱动脉远端有一裂口，予以修补。
血管与组织修复：清创探查时应扎气囊止血带，大血管断裂后向两端回缩。因此要向两端游离，使吻合血管在无张力下进行。若为缺损或张力大应取大隐静脉移植。移植时应将大隐静脉倒置吻合。动静脉吻合顺序应根据病情而定。如肢体缺血时间不长，最好先吻静脉，这样在接通动脉后可减少血液流失；若缺血时间过长，应先吻合动脉，以尽早缓解组织缺氧状况，若行血管移植，在吻合血管前，要观察两端的口径大小，口径一致是吻合成功的重要条件。可用血管扩张法或将口径小的一端剪成斜口，使两端口径基本一致。以间断缝合为宜。吻合血管动作要精细、且勿损伤血管内膜，以避免血栓形成。吻合再通后若出血活跃，应加针缝合。或用止血纱布环绕压迫即可止血。血管再通后肌肉应以肠线褥式缝合。按层次不留死腔。警惕肌肉坏死。本组未发生感染和肌肉坏死。术中应不时的用肝素水冲洗血管病腔（一般不用抗凝剂）若血管痉挛可用罂粟碱液冲洗，再通后血管充盈搏动良好。
术后处理：术后将患肢石膏外固定使血管处松弛位。抗凝剂5000单位每12h 1次皮下注射。本组1例术后患肢足背动脉搏动减弱，皮温低。用尿激酶50万单位日一次静点。共用5d。皮温恢复正常。常规给抗生素、血管解痉剂、罂粟碱。应密切观察远端肢体血运，若发生血管危象应及时处理。术后监测生命体征，纠正酸中毒与离子紊乱。