防旋型股骨近端髓内钉治疗高龄股骨转子间骨折

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摘要：目的探讨防旋型股骨近端髓内钉(proximal femoral nail anti rotation，PFNA)治疗高龄股骨转子间骨折的手术效果。方法使用PFNA治疗高龄股骨转子间骨折30 例，并调查术后患者的恢复效果及出现的临床排斥反应。结果26例随访3～6个月，以Sanders作为评分标准，结果为6例差，17例良好，3例优秀。未出现手术后引发严重其他病症或股骨头坏死的患者。结论经临床试验研究，PFNA不仅安全，可以简易操作，且对患者风险性低，术后不良反应少，恢复较快，因此能够有效的治疗由高龄股骨转子导致的骨折，在临床上被广泛应用。

关键词：防旋型股骨近端髓内钉;内固定;高龄;股骨转子间骨折

1临床资料

1.1一般资料本组30 例，均为闭合性骨折。男17 例，女13 例；年龄65～87岁，平均78 岁。左侧12 例，右侧18例；致伤原因均为自行跌伤，入院当天采用胫骨结节牵引治疗，对位良好。骨折按照AO分型，A1型3例，A2型22 例，A3型5 例；按Evans分型，Ⅰa型3 例，Ⅰb型9 例，Ⅰc型13例，Ⅰd型2 例，Ⅱ型3 例。术前全面体检，合并基础疾病需药物治疗，包括：高血压病23 例，冠心病9例，糖尿病12 例，脑梗塞2 例，慢性支气管炎3例，电解质紊乱6例。择期手术时间为伤后2～18d，平均3.86d。

1.2术前准备及合并症处理股骨转子间骨折常合并较多内科疾患，手术耐受性较差，入院后全面检查患者各项功能，同时积极请相关专科包括麻醉科会诊，对高血压患者使用药物降血压，并进行心彩超、24h动态心动图的检查。为了使糖尿病患者的血糖浓度不高于9mmol/L，使用降血糖药物降低患者血糖浓度。为了确保手术实施的准确性及安全性，维持患者体内内环境平衡，还要对患者进行全面的诊断及治疗。

1.3方法本组采用创生企业生产的器材PFNA。病例在术前先进行麻醉，可以采用联合麻醉、硬膜外麻醉或者全麻，患者在特定的牵引床上平躺，为使X线机器透视更清楚迅速，健康的肢体部分与需手术的肢体要相隔一定距离，在X线光机下进行骨质闭合复位。复位时患侧部和躯干需要有10°～15°的位置，最后固定。对床单进行消毒，在大转子顶部5~10cm处切一小口，在臀中肌部位切开并使大转子的顶端显露出来。插入导针，在X片上在大转子的顶部或稍外部植入导针，正符合主钉外偏角6°的设计。用空心钻打开股骨皮质，插入主钉，对于髓腔较窄的患者，可以先扩髓后植入主钉，还可以选择小号的PFNA。将主钉植入股骨近端，通过瞄准臂的指导植入导针，若导针都在股骨颈的轴线上面，C臂机在检查时显示正侧位同时还要测量螺旋刀长度。股骨皮质打开后，解锁螺旋刀，连接插入器，将螺旋刀植入股骨头内，并锁定螺旋刀。使螺旋刀顶点与股骨头软骨下骨相隔0.5～1.0 cm。通过瞄准器或透视下直接安放远端锁钉，采用静态还是动态锁定依据患者的情况而定。

1.4术后处理患者在手术的24h后要活动踝关节和股四头肌，避免关节和肌肉的僵硬。48h~72h后可以在CPM的辅助下进行膝关节和髋关节伸屈恢复。1w后若患者的骨折情况恢复良好，并能够承受一定的抗压力，可以协助患者使用拐杖进行简单的行走。之后患者要定期返院复查关节愈合效果，每月对其X光片进行检查，直至骨折痊愈后患者才能够考虑自主行走。

2结果

本组患者切口均一期愈合，无感染及下肢静脉血栓形成。术后患髋部位可以正常活动，患者在骨折痊愈的8个月后拆除植入体内的固定装置，恢复情况较好。1例患者术后恢复位置较正常人稍低，2例患者位置稍高，但是都没有在皮质以内。能够抗压行走的时间最早为14d，最晚12w，经1～2年随访，所有患者已经痊愈，12例患者已将体内的固定装置取出，手术的部位恢复情况较好，能够正常活动。未出现术后骨折不痊愈的患者，插入的钢钉未被折断，也未伴有其他并发症。

3讨论

股骨转子间骨折患者多为老年人。保守治疗需长期卧床，易导致肺部、泌尿道感染及褥疮等并发症，严重威胁患者生命，同时容易造成骨折移位，导致骨折后无法正常愈合而偏位的几率较大。患者进行手术治疗能够使患者股骨转子间骨折尽快愈合，有效防止患者因持久病卧在床引发的一系列病症。

相比PFNA髓内固定装置， DHS只适用在稳定骨折，AO分型中的A1型骨折是DHS的最佳适应症，对于粉碎骨折和逆转子间骨折，DHS发生断钉和切割的几率大，使用DHS内固定要严格掌握适应症，充分分析影像学资料，避免手术失败。手术暴露较大，钉板系统本身需要充分暴露骨折部位，必然增加出血及感染的风险。手术时间相对较长，对于高龄，身体条件差的患者是一种考验。钉板系统的偏心性固定，必然带来骨折部位的剪切力，股骨头传递来的压力的力臂较髓内固定系统长。与髓内系统固定装置相比，稳定性差，固定不坚固，容易发生断钉，断板及切出股骨头的风险。术后髋内翻发生率较高。所以目前对于老年骨质疏松患者，DHS钢板固定方法，已逐渐被PFNA髓内固定方法所取代，适应范围越来越窄，临床上也越来越少使用。

PFNA是治疗股骨转子间骨折牢固的髓内固定方式，尤其适用于老年骨质疏松患者。具有手术创伤小，操作简单，固定牢靠，抗旋转确实，能早期下床活动，骨折的并发症少等特点，是治疗股骨转子间骨折的理想选择。

PFNA是新改进的PFN 系统，它不仅具有PFN的全部特性，在其基础上又增加了新的创新技术，操纵更加简易方便，促进了医学的快速发展。①相对于PFN，PFNA不再使用传统的2枚螺钉固定法，而是采用新型的螺旋刀锁定法，螺旋刀在未锁定的状态下旋转植入骨质，起到增加骨质的抗压的作用。螺旋刀的长度(4．5～9 mm)及横截面积均有了改进，更加适应患者病变的骨质，使损伤的骨质有更强的抗压能力及稳定性。②对于股骨颈较细的患者，只需要1个螺旋刀就能对患者进行手术，降低了手术的风险性。③PFNA对主钉进行了改良：?主钉以空心设计代替了实心设计，将主针植入体内只需要切一小口就能完成，进而能顺利完成后续操作，置入主钉，主钉具有6°外偏角，方便从大转子顶端插入，进入骨质内。PFN主钉是实心设计，植入体内需要很高的精确度，如出现偏差，则引起主钉偏离植入处，骨折移位。致使插入困难，可导致手术时间延长，创伤加重。因此，PFNA操作更简单，创伤更小，符合微创原则。?PFN只有一个远端锁定孔，锁定时有动态和静态两种。在临床上，为避免垂直植入锁定钉而使近端锁定受到损害，锁定钉必须斜式植入。只有高位转子下骨折的患者，才能够采用垂直植入法。?在设计主钉时要采用具有长尖端和凹槽设计的主钉，在植入时更加方便并使应力分散，降低了主钉损坏的几率。

对伴同侧股骨颈骨折者应慎重选用PFNA，因为如果螺旋刀片植入位置不当会导致颈骨、股骨拆离，骨折部位更难愈合，进而使股骨头坏死的机率增大，对于颈部及头部部位骨折的患者来说手术风险更大。PFNA的设计针对于于骨质疏松的老年人，但是不适用于粉碎性骨折的高龄患者，术后的风险性较大，骨质有可能未愈合或稳定性较差。因此，对于这部分患者，临床上一般采用保守治疗法或安装人工关节。所以，在治疗老年股骨转子间骨质骨质疏松患者中，必须严格掌握其适应症，做好术前评估，才能把PFNA髓内固定装置疗效发挥至最佳。

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