单针穿刺血肿引流尿激酶灌注治疗脑出血破入脑室疗效观察

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【关键词】 微创；颅内血肿粉碎穿刺针；高血压脑出血破入脑室； 尿激酶； 腰椎穿刺

文章编号：1003-1383(2008)03-0317-02中图分类号：R 651.15文献标识码：Bお

高血压脑出血破入脑室，一直被认为是病情危重、致残率及病死率高、预后不良的疾病。2005年1月至2007年1月，我们采用北京万特福公司生产的YL-1型一次性颅内血肿穿刺粉碎针单针穿刺血肿引流治疗脑出血破入脑室，取得良好的治疗效果，现将救治体会总结如下。

资料与方法

1.一般资料 本组28例为我科2005年1月至2007年1月收治的高血压脑出血破入脑室患者，全部病例均符合1995年中华医学会全国第四届脑血管病会议制定的脑血管病诊断标准［1］。其中男性19例，女性9例，年龄43～75岁，平均56岁，全组均有高血压病史。入院时表现头痛22例，呕吐13例，失语21例，瞳孔不等大者4例，轻偏瘫18例，完全性瘫痪7例,脑膜刺激征16例。意识障碍按GCS评分13～15分6例，9～12分17例，3～8分5例。 28例均采用CT扫描确诊，单纯丘脑血肿破入脑室10例，丘脑基底节区血肿破入脑室14例，壳核血肿破入脑室4例。出血破入一侧侧脑室18例，双侧侧脑室6例，双侧侧脑室及Ⅲ、Ⅳ脑室4例。28例脑实质内血肿量按多田氏公式计算均在30 ml以上，其中30～45 ml者21例，46～60 ml者7例。

2.治疗方法 本组病例均采用单针穿刺引流脑内血肿尿激酶冲洗，以及腰穿置换脑脊液的微创手术方法：28例病人均在发病后6～12小时内，在CT下定位，采用北京万特福医疗器械有限公司生产的YL-1型一次性颅内血肿穿刺粉碎针，向脑内血肿近破入脑室的部位进行穿刺，成功后抽出少部分血肿液，用生理盐水反复冲洗至冲洗液为淡红色，然后注入含尿激酶5万U的生理盐水3～5 ml，关闭引流管2 h后开放引流，每日冲洗1～2次；手术次日血肿冲洗后2 h进行腰穿脑脊液置换，每次20～30 ml，最后1次用5 ml生理盐水加5 mg地塞米松注入，每日1次，防止出现继发性梗阻性脑积水。每1～2天复查头颅CT一次，脑室内血肿消失、脑内血肿全部或大部分消失，腰穿脑脊液变淡红色后予以拔针。

3.结果 经CT复查和腰穿，5～12天拔除穿刺针，平均7天，本组存活26例，病死2例，病死率7.1%，死亡原因：1例因脑室扩张、脑疝、脑干损伤术后2 d死亡，1例因并发肺部感染、应激性溃疡、多器官功能衰竭死亡。存活病例无脑积水发生。术后3个月随访按ADL分级［2］：Ⅰ级3例，Ⅱ级12例，Ⅲ级8例，Ⅳ级3例，无Ⅴ级病例。

讨论

高血压脑出血破入脑室的发生率约占29％～60％，快速清除脑室内的积血，解除压迫、梗阻，避免脑血管痉挛，改善脑脊液循环，减少继发损伤，才可能挽救患者生命，减少致残率。而脑室内出血常致脑室内压力骤然增高，造成脑室膨胀、扩展，损害网状结构、下丘脑，并引起颅内压持续增高、脑血管痉挛缺血，常伴严重全身紊乱，有报道称脑室内出血的病死率超过80％［3］。脑室出血的病人大多行脑室穿刺，但是不能清除脑内的血肿，需加行脑内血肿穿刺引流。脑出血后数小时液态的出血仅占血肿量的1/5［2］，其余均已形成胶冻状血凝块，单纯抽吸不易解决。

尿激酶是一种纤溶酶原激活物，也是外源性非特异纤溶酶的直接激活剂，有较强的溶解血肿作用，无明显毒副作用，是目前较理想的药物。使用尿激酶灌注，对于加速脑室内的血块溶解和吸收、降低颅内压、促进神经功能的恢复及降低病死率均有显著疗效，尽早使用疗效更好［4］，穿刺、冲洗、引流后观察2 h，无新鲜出血，即可使用。因此，我们采用YL-1型一次性颅内血肿穿刺粉碎针向脑内血肿近破入脑室的部位进行穿刺，注入尿激酶使其随液态出血，特别是在该处的血肿溶解后部分尿激酶自破口进入脑室，将脑室内血肿快速溶解，同时还进行腰穿置换出血性的脑脊液，迅速改善脑脊液循环，减少脑积水的发生。

我们在微创引流术后第3～4天选择15例，行血肿内注入尿激酶后15分钟进行腰穿，脑脊液可检出尿激酶，因此我们认为早期单针穿刺粉碎血肿引流治疗脑出血破入脑室，配合尿激酶液化引流的手术方式，在清除脑内血肿的同时也清除脑室内的血肿，不仅促进脑室系统的通畅，改善脑脊液循环，提高临床疗效，而且避免再行脑室穿刺引流术，减少医疗侵入性的操作及其并发症，也减少了医疗开支。我们体会到采用微创手术治疗有以下优点：①手术创伤小，无需特殊麻醉，故无严格禁忌证，有利于高龄、危重病人的救治；②操作简便，不受场地和设备限制(只要有CT机)，适合在基层医院开展；③安全、有效，利用颅骨自锁固定技术，快速建立工作通道，立即排出颅内液态、半固态血肿，迅速缓解颅内压，通过连续冲刷及生化酶血肿液化技术液化血肿，这种非机械性破碎，治疗安全。

当然，对于有急性脑积水的病例，仍须加行侧脑室穿刺引流，促进血肿及脑脊液排出，缓解急性颅内压增高，而处理好并发症如感染、消化道出血、肾衰、电解质紊乱，控制好血压，防止再出血、加强支持营养治疗等，将更好地改善患者预后，提高患者日常生活能力。

参考文献

［1］中华神经科学会、中华神经外科学会.脑血管疾病分类［J］.中华神经外科杂志，1996，29 (6)：376.

［2］王忠诚.神经外科学［M］.武汉：湖北科学技术出版社，1998，688-690.

［3］，有亚珍，崔应麟.微创结合椎管置管脑脊液置换术治疗脑室出血床观察［J］.临床荟萃，2002，17(1)：62-63.

［4］何明利，徐丙超.尿激酶脑室注射对脑室出血病死率的影响［J］.中华急诊医学杂志，2004，13(12)：841-843.

(收稿日期：2008-02-16 修回日期：2008-05-19)