肝病实脾法治疗肝硬化肝衰竭的案例分析
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摘要：肝硬化是一种临床上常见的慢性肝病，由一种或多种致病因素长时间损害肝脏所致，肝脏一般呈现出进行性、弥漫性、纤维性病变。肝硬化最终会发展成为肝衰竭。肝硬化、肝衰竭对患者的身心健康与生活质量均造成了一定的影响，因此应及时发现，并采取有效的方法给予治疗。肝病实脾法是目前临床上治疗肝病的常用法则，通过临床经验探讨该法的临床应用，为临床治疗肝脏疾病提供更充分的指导作用和循证医学依据，也为患者提供更有效的治疗方法。
1临床资料
陈某，男，50岁，农民。因出现呕血、解黑便（出血量约1000～1500ml）就诊。症见：神情，精神差，头晕，心慌，烦躁不安，剑突下隐痛，腹胀，四肢乏力，纳眠差，小便量少，大便稀溏、色黑。患者既往有乙肝病史、饮酒史、吸烟史。查体心率130～140次/min，血压85～90/50～55mmHg，全身皮肤黏膜中度黄染，剑突下压痛，脾脏一度肿大，移动性浊音（+-）肠鸣音活跃。舌淡红，苔薄白，脉弦细弱。
辅助检查：血常规：RBC：2.07×10^12/L、HGB：44g/L、HCT：13.7%。生化：TBIL：51.7umol/L、DBIL：28.9umol/L、IBIL：22.8umol/L、ALT：122U/L、AST：157U/L、ALB：26.3g/L、BUN：14.23mmol/L。DIC：PT：19.9sec、INR：1.7、PTA：48%、APTT：49.4sec。血氨：59.2umol/L。大便隐血试验（+）。胃镜：胃底静脉曲张（重度）；门脉高压性胃病。腹部超声：肝实质损害，脾大。CT：肝硬化征象，脾大，少量腹水。
西医诊断：①上消化道大出血 失血性贫血（重度） 失血性休克；②酒精性肝硬化失代偿期 Child-Pugh C级 慢加急肝衰竭[1] 门静脉高压门脉高压性胃病腹水形成。西医以一般治疗、止血等对症治疗为主，3d后患者自动出院。
出院3d后患者来门诊就诊，诉感头晕、四肢乏力，时有心慌，剑突下隐痛，腹胀，进食后加重，纳眠差，小便正常，大便稀软，色黯，2～3次/d。舌淡红，苔薄白，脉弦细。中医辩证为肝脾不和、脾虚湿盛，以调和肝脾、益气健脾为主。方药：生晒参15g、茯苓15g、炒白术15g、扁豆15g、陈皮15g、莲子15g、山药15g、砂仁15g、薏苡仁15g、桔梗15g、焦山楂15g、荆芥15g、防风15g、甘草10g，水煎服（100mlpotid），进7剂后，患者头晕、四肢乏力、腹痛腹胀症状明显缓解，无心慌、腹泻等，继续坚持服用该方药10剂后，患者无头晕、心慌、腹痛腹胀、乏力、泄泻等，纳眠可，二便调。
2讨论
2.1中医之灵魂―整体观念、辨证论治 根据患者症状可辩证为肝脾不和、脾虚湿盛。治宜以调和肝脾、益气健脾为主，兼以渗湿。“脾胃喜甘而恶苦，喜香而恶秽，喜燥而恶湿，喜利而恶滞。方中人参、扁豆、甘草，味之甘者也；白术、茯苓、山药、莲肉、薏苡仁，甘而微燥者也；砂仁辛香而燥，可以开胃醒脾；桔梗甘而微苦，甘则性缓，为诸药之舟楫，苦则喜降，能通天气于地道矣”。山楂“化食积，行结气，健胃宽膈，消血痞气块”。荆芥、防风辛温，归肝、脾经，辛散能疏肝解郁、升发脾胃清阳，温能燥湿。
2.2中医对肝脾关系的认识 人体是一个有机整体，是以五脏为中心，配以六腑，通过经络系统的作用实现的。生理上五脏相生相克，维持人体正常的生命活动。病理上五脏病邪相互影响、相互传变。因此当一脏发病时，必须从整体出发，即在治疗本脏病变的同时应积极调治其他脏腑，以防止疾病的传变。肝主疏泄、主藏血，协调脾胃升降，促进脾胃对饮食物的消化及精微的吸收和传输功能。如张锡纯所云：“盖肝之系下连气海，兼有相火寄生其中……为其寄生相火也，可借火生土，脾胃之饮食更赖之腐熟。肝脾者相助为理之脏也”。脾为后天之本，主运化，有生血、统血之功能，脾气健旺，运化正常，水谷精微充足，气血生化有源，肝体得以濡养而使肝有所藏、肝气冲和调达，有利于疏泄功能的发挥。如叶天士指出：“木能疏土而脾滞以行”。因此肝脾在生理病理上是相互联系、密不可分的。
《难经・七十七难》云“所以治未病者，见肝之病，则知肝当传之于脾，故先实其脾气，无令其受肝之邪，故曰治未病焉”。《素问・玉机真脏论》云“五脏相通，移皆有次，五脏有病，则各传其所胜”。张仲景在《金匮要略・脏腑经络先后病脉证》中，从整体观念出发，提出了“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。清代徐忠可说：“假如见肝之气病，肝木胜脾土，故知必传脾，而先务实脾，脾未病而先实之”。《医宗金鉴》说：“良医知肝病传脾，见人病肝，先审天时衰旺，次审脾土虚实”。以上论述均体现了中医“未病先防、已病防传”的治疗原则。因此在治疗肝病时，就必须调治脾胃，即“实脾”既可以使脾胃得治，又可使肝病早愈，起一举两得之功[2]。
2.3中医与西医认识的接轨 现代医学认为，肝硬化在代偿期患者常表现为腹胀、纳呆、乏力、精神倦怠等症状，当失代偿期、肝功能衰竭时患者往往出现胁下胀痛、口苦、黄疸、呕血、腹胀（腹水形成）等，这也体现了“见肝之病，知肝传脾”的正确性。
2.4治疗肝硬化肝衰竭西医存在局限性，中医具有独特优势 肝硬化是一种由不同病因长期作用于肝脏引起的慢性、进行性、弥漫性肝病的终末阶段，是在肝细胞广泛坏死基础上产生肝脏纤维组织弥漫性增生，并形成再生结节和假小叶，导致肝小叶正常结构和血液供应遭到破坏，病变逐渐进展，晚期出现肝功能衰竭、门静脉高压和多种并发症，死亡率高[3]。其病因复杂，最常见者为病毒性肝炎、酒精性肝炎。西医目前无特效药物，主要以对症治疗及防治并发症为主，肝移植因各种条件（肝源不足、价格昂贵等）限制未能广泛开展。祖国医学有其独特优势，以“整体观念、辨证论治”为原则，以“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”理论为基础，充分发挥了中医优势，为临床治疗肝脏疾病提供了更充分的指导作用和循证医学依据，同时也为患者提供了更有效的治疗方法，这对提升医疗质量以及提升患者的生活质量均具有重大的意义。
参考文献：
[1]李兰娟（整理），黄建荣（整理），王宇明（整理）.肝功能衰竭诊疗指南[J].中华传染病杂志，2006，24（6）：422-425.
[2]康积成.浅谈肝病实脾法及其在临证中的应用[J].现代中医药，2008，28（6）：15-16.
[3]陈灏珠，林果为，王吉耀.实用内科学[M].北京：人民卫生出版社，2013：1997. [4]聂青和.肝硬化慢性肝衰竭临床治疗实践[J].中国实用内科杂志，2013（9）：698-701.
[5]辛丽，王素红，丁新伟.肝硬化与肝功能衰竭的观察及护理[J].中外医学研究，2010（25）：133-134.