内外侧联合入路治疗肘关节恐怖三联征
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摘要：目的 探讨内外侧联合入路治疗肘关节恐怖三联征的手术方法和临床疗效。方法 采用内外侧联合入路手术治疗肘关节恐怖三联征患者6例。结果 6例均获随访，时间5个月～3年，骨折均临床愈合。按 Mayo 肘关节功能评分：优 3例，良2 例，可1例。结论 内外侧联合入路具有良好的手术暴露、减少因牵拉等导致的组织损伤、有利于内固定物的植入的优点，能较好恢复骨与软组织的解剖稳定，从而获得较好的疗效。
关键词：恐怖三联征；内外侧入路；Herbert钉；内固定
Treatment of Elbow Joint Terror by Internal and External Combined Approach
WANG Hong-lin，JIN Li-xin
（Department of Human Anatomy，School of Basic Medical Sciences，Qingdao University，Qingdao 266071，Shandong，China）
Abstract：Objective To explore the surgical method and clinical efficacy with the lateral approach in the treatment of terrible triad of the elbow joint. Methods With the lateral approach for surgical treatment of elbow joint in 6 cases of patients with triple terror.Results 6 cases were followed up for 5 months to 3 years，clinical healing of fractures.According to Mayo elbow function score：excellent in 3 cases，good in 2 cases，qualified in 1 case. Conclusion The combination of internal and external approach has good surgical exposure，reduce the tissue injury caused by traction，which is beneficial to the implantation of internal fixation，which can restore the anatomical stability of bone and soft tissue，so as to obtain better curative effect.
Key words：Triad of terror；Internal and external approach；Herbert nail；Internal fixation
肘P节恐怖三联征的概念最早是由Hotchkiss于1996年最早提出，是指上肢处于伸展位时遭受到来自纵轴方向压缩和剪切暴力所导致的肘关节后脱位，并伴有桡骨头和尺骨冠状突骨折[1]。除三联征损伤外还多伴有外侧副韧带，内侧副韧带，关节囊甚至尺神经的损伤，造成肘关节复位后不稳定。手术治疗是目前最有效的方法。本院自2008年2月～2013年8月，收治6例恐怖三联征，采用内、外侧入路手术治疗，获得较好的疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 本组6例，男5例，女1例，年龄22～46岁。右侧4例，左侧2例。致伤原因：高处坠落伤2例，车祸伤3例，跌伤1例。受伤至手术时间3～8 d。尺骨冠状突骨折按 Regan-Morrey 法分型[1]：Ⅰ型 2例，Ⅱ型 4例。桡骨头骨折按Mason 分型：Ⅰ型 2例，Ⅱ型 2例，III型1例。
1.2方法
1.2.1术前准备 仔细参阅患者影像学资料，明确骨折的分型及特征，拟定内固定方法，充分预测术中可能出现的困难，拟定合理的解决方案。手术时机以肿胀基本消退为好，一般在受伤后3～10 d ，本组内固定器材主要为无头埋头空心（Herbert）螺钉及双固定钛螺钉系统（锚钉）指骨小钛板。桡骨头采用1～3枚（Herbert）螺钉或进行微型钢板固定。术前30 min预防性使用1次抗生素。
1.2.2手术入路 臂丛神经阻滞麻醉或全身麻醉。驱血后上充气止血带，取仰卧位。按照McKee等[2]治疗恐怖三联征的手术治疗原则，先取肘前内侧入路，切口起自肱骨内上髁，向下跨越肘横纹，延伸至尺骨上段，注意保护尺神经，逐层切开后，纵行分开屈指肌群，进入肘关节前内侧，暴露深层的内侧副韧带及内侧关节囊，牵开撕裂的关节囊直至暴露尺骨冠状突骨折端。用生理盐水冲、清除关节腔内存留的血凝块和细小骨碎片，明确损伤结构，复位固定冠状突骨折，修复前方关节囊。再取肘后外侧入路（Kocher入路），切口起自肱骨外上髁，行向后外侧至尺骨鹰嘴远侧3 cm，从肘肌与尺侧腕伸肌之间进入，显露外侧副韧带及关节囊，如果伸肌总腱和关节囊已经撕裂，可直接自撕裂处进入复位桡骨小头骨折，然后修补撕裂的关节囊、外侧副韧带及伸肌总腱起点。
1.2.3骨折的处理 冠突骨折：本组 6例冠突骨折I型2例，Ⅱ型4例，骨折块大小在 5～10 mm，多向上移位于肱骨的冠突窝中，常连带部分前方关节囊。其中1 例5 mm冠突尖骨片因无软组织束缚游离于关节腔中。骨折复位后，先以1.5 mm克氏针将移位的关节突复位固定，再用细钢丝或可吸收线做成张力带固定。其他5例均用无头埋头空心（Herbert）螺钉或指骨小钛板固定；桡骨头骨折：本组6 例中仅1 例为桡骨头粉碎骨折且丧失与桡骨颈的连续性，予以多枚克氏针拼装固定后，再以“T”字型指骨小钢板固定。3例桡骨头颈不未分离，用（Herbert）螺钉固定。
1.2.4软组织修复 外侧副韧带的撕裂基本上都位于肱骨外上髁处（本组6例均是），术中可见伸肌总腱和外侧副韧带撕裂后肱骨外上髁处骨的区。在肱骨髁拧入直径5.0 mm 的锚钉，用钉尾缝线将撕裂韧带和伸肌总腱拉回，以连续锁边法经过韧带全长（Krachow 法）将其缝合。如有内侧副韧带损伤，同样方法缝合内侧副韧带和屈肌-旋前圆肌起点。
1.3术后处理与康复 以后侧石膏托或外固定支架，将肘关节屈曲至90°、前臂中立位固定，在术后3 w左右取下石膏托及拆除外固定支架， 开始肘关节屈伸和前臂旋转的主被动功能锻炼。口服吲哚美辛（25 mg tid×2 w）预防骨化性肌炎。
2 结果
本组6例患者均获得随访，时间5个月～3年，平均 16.1 个月，骨折愈合时间8～12 w，平均9 w。术后前3个月内每月门诊复诊 1 次，指导功能锻炼，摄正、侧位X线片，测肘关节屈伸和前臂旋转活动度；以后每3个月复诊1次。按Mayo肘关节功能评分：优≥90分，良75～89分，可60～74分，差
3 讨论
肘关节是由肱桡关节、肱尺关节和近侧桡尺关节组成的复合性关节，周围有共同的关节囊包绕，其稳定性主要依赖骨性结构和软组织结构共同维持。Morrey等[3]对正常肘关节的系列生物学研究表明，肘关节的骨性咬合与韧带束缚各占其稳定性的50%。尺骨冠突和内外侧副韧带是肘关节稳定的第一列因素，而桡骨头，关节囊和屈肌伸肌是第二列因素。肘关节恐怖三联征是严重的高能量创伤。多发于年轻人，高坠和车祸是常见原因。其损伤机制被称作后外旋损伤机制，即患者受伤时上臂外展，肘关节略屈曲，来自轴向暴力并伴有外翻和后外旋作用，使肱骨滑车与尺骨滑车凹发生脱位。关节囊韧带的撕裂是从肘关节的外侧逐渐向内侧发展的，最后发生内外侧副韧带的断裂损伤。此损伤单纯采取保守治疗外固定而不进行结构重建很难维持肘关节的稳定性，并有再脱位的可能，而过长时间的制动必定导致肘关节的僵硬，所以在临床工作中多主张采取积极的手术治疗。其手术目的包括：①重建肘关节足够的稳定性；②进行早期、无痛的功能锻炼；③恢复肘关节足够的活动范围，满足日常生活的需要。
3.1切口的选择 冠状突骨折块在前方关节囊和内侧副韧带的牵拉作用下，大多向前内侧移位，采用单纯外侧入路复位、固定冠状突骨折难度较大。采用肘关节内、外侧联合入路可使损伤结构较好的显露，外侧切口修复外侧副韧带及桡骨头骨折，内侧切口修复冠状突骨折复。同时探查及修复内侧副韧带的损伤[4]。综合起来有以下优点：①暴露充分，能良好显示尺骨冠突及内侧结构，有利于尺骨冠突的解剖复位和牢固固定及内侧软组织的修复；②增加内侧切口时仅部分切开屈肌，并不会对屈肌力量有影响；③联合外侧切口使桡骨头和外侧副韧带显露更充分，有利于桡骨头的固定和韧带的修复。
3.2骨性结构的重建 骨性结构的完整性是肘关节稳定的基础，而尺骨冠突的作用更是重中之重。冠状突骨折直接导致肘关节失稳，恢复冠状突解剖形状和高度成为治疗复杂肘关节后脱位的关键。肱桡关节是维持肘关节外侧稳定的重要结构，肘关节外翻稳定性有赖与肱桡关节的结构完整。在恐怖三联征手术中，即使桡骨小头损伤比较严重，也应尽量对其进行手术重建，因为桡骨小头去除后势必会影响外侧肱桡关节的贴合和稳定，而肱桡关节的完整性是肘关节外侧稳定的基础。对于确实无法修复重建的桡骨小头应行人工桡骨小头置换，防止出现肘关节外侧不稳定。在对本组患者的手术中我们尽量对骨折的修复达到解剖复位固定。通过对冠突、桡骨头骨性结构的完整性的重建，有效的恢复了肘关节的稳定结构，确保肘关节能早期进行功能锻炼，从而最大限度的改善功能。
3.3软组织的处理 除骨性结构外，在治疗恐怖三联征过程中，肘关节周围软组织结构同样不容忽视。其中内侧副韧带复合体和外侧副韧带复合体是维持肘关节稳定性的主要软组织结构，内侧副韧带复合体的作用主要抗外翻应力，而外侧副韧带复合体的作用则是对抗后外旋转和内翻应力。目前对手术修复外侧副韧带可以增强肘关节稳定性的认识较一致，而对于是否必须修补内侧副韧带尚存在争议，部分学者研究认为， 修复内侧副韧带对维持肘关节稳定性也起着至关重要的作用[5]。本组 6 例患者的外侧副韧带连同前臂伸肌附着点均从肱骨外上髁撕脱，且后外侧关节囊撕裂，均予以修复。经内侧切口探查内侧副韧带情况，有3例损伤并予以修复，撕脱伤用线锚钉加强缝合修复。术后随访6例患者的肘关节稳性及屈伸运动范均获得有效恢复。
在损伤的骨性和韧带结构完成手术修复后， 早期进行功能锻炼更有利于关节功能的恢复，通过功能锻炼可以有效的恢复关节周围韧带的弹性和强度，避免出现韧带的僵化及萎缩变性，造成韧带强度降低，关节僵化。同时，早期的功能锻炼可改善关节周围的血液循环，有利于骨折的愈合，缩短伤病的愈合过程。本组6例均在医师的指导下进行系统的功能锻炼，肘关节活动功能得到迅速恢复和明显改善，效果满意。
总之，肘关节恐怖三联征创伤机制复杂，损伤结构多，易出现并发症，临床预后差。对于此类患者，内外侧联合入路手术有助于获得良好的暴露，确保肘关节的结构重建，术后再积极进行功能锻炼，预防并发症的发生，以求最大限度的恢复肘关节功能。
参考文献：
[1]张世民，俞光荣，袁锋，等.肘关节后脱位伴尺骨冠突骨折和桡骨头骨折（恐怖三联症）5例初步报告[J].中国矫形外科杂志，2007，15（14）：1069-1073.
[2]Pugh D M，Wild L M，Schemitsch E H，et al.Standard surgical protocol to treat elbow dislocations with radial head and coronoid fractures[J].Journal of Bone&Joint Surgery-american Volume，2004，86-A（6）：1122.
[3]Fedorka C J，Oh L S.Posterolateral rotatory instability of the elbow[J]. Current Reviews in Musculoskeletal Medicine，2016，9（2）：240-246.
[4]陈信军，曾林，罗霄.肘关节恐怖三联征的手术治疗[J].临床骨科杂志，2011，14（4）：471.
[5]季卫平，黄自强，沈永辉，等.双切口在肘关节"恐怖三联征"术中应用治疗体会[J].浙江创伤外科，2011，16（4）：535-537.