浅谈如何做好临床实验室分析前质量管理

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检验科作为医疗机构的一个重要组成部分,在临床诊断、监护治疗中发挥着重要作用。检验工作质量的好坏直接关系到一个医院的整体医疗水平,要提高检验工作质量,就要建立一个全面的质量管理体系,实现全程质量控制。检验全程质量控制包括分析前质量控制、分析中质量控制、分析后质量控制三个方面。随着检验技术的发展和完善及室内质量控制意识和检验工作者素质的大幅度提高,使实验室内部的质量误差已得到有效的控制。在实验误差中,分析前的误差占75%[1],因此分析前的质量保证,对减少实验误差,保证实验室质量就显得尤为重要。现就如何做好分析前的质量管理结合自己的工作体会就此提出几点看法,以供同仁们商讨。

1 必要的行政干预

检验科是辅助诊断科室,质量管理是检验科的核心问题。分析前质量管理涉及到临床医护人员及负责运送标本的工作人员,而非检验工作者独立完成,一提到检验质量,大家都认为这是检验科内部的事,从院领导到一般医护人员没有给予充分的重视,导致使临床与检验科难以沟通,甚至导致医疗纠纷的发生。因此必须要有行政干预,进行协调和支持,使所有医护人员都认识到分析前质量管理的重要性,认识到只有高质量的标本才会有准确的检验结果。

2 标本采集前做好与患者的沟通

检验结果的准确性受患者的生活起居、饮食状况、生理状态、病理变化、治疗措施等情况的影响,医护人员应熟悉各种干扰检验结果准确性的因素,给患者做好各种解释工作,以得到患者的合作。许多非疾病因素均能影响结果,如饮食、样本采集时间、运动、、采血不当等。许多检验项目正常参考值是以空腹血样为统计标本[2]。进食后因脂肪食物被吸收后可能形成脂血而出现浊度造成测定干扰,同时食物成分也可改变血液的成分,影响测定结果的准确性。如高脂饮食后三酰甘油比空腹结果高数倍,因此血脂检查最好素食3 d,防止高脂肪饮食引起乳糜微粒增加,导致血清浑浊结果增高。血糖饭后1~2 h明显增高,3 h后才能恢复正常,因此一定要与患者沟通,严格控制饮食,并空腹12 h后采血。做糖耐量试验的患者前3 d按平时饮食习惯进食,达到足够的碳水化合物(250 g/d)即可,决不可过量摄入碳水化合物。做T3、T4、TSH的患者前3 d禁食含碘量高的海产品等。其次药物对检验结果的干扰也不可忽视,如青霉素及先锋类可使尿蛋白出现假阴性,吗啡、盐酸哌替啶、消炎痛、布洛芬可使淀粉酶和脂肪酶含量明显增高,维生素C可致血清胆红素、肌酐、尿酸、葡萄糖增高,使尿糖、尿潜血等出现假阴性,绝大多数抗癌药物可致血液中红细胞、白细胞、血小板和血红蛋白数量减少,脂肪乳可引起血脂增高等[3]。总之药物对临床检验的影响是多方面的,包括生物学、物理学、化学、药理学和酶学等方面,许多药物对检验结果的干扰,常与血药浓度呈正相关,故检验取样应尽量避开血药高峰期。控制这些影响因素的最好人员是临床医生和护士,因此提请临床医生和护士给予重视。另外,采集标本的患者应处于基础代谢状态下或安静一段时间后进行,如轻度活动、情绪紧张可使血糖增高,钾、钠、钙、碱性磷酸酶、尿酸、尿素、AST等都有不同程度的增加,剧烈活动或寒冷可使白细胞总数和中性粒细胞数有一过性增加等[4]。

3 标本采集要规范

3.1 标本采集的时间,有些检验项目的结果出现昼夜周期性变化,如白细胞计数早晨较低而下午较高,入睡后生长激素短时间内达到高峰,而此时皮质醇浓度最低,血清铁和胆红素在清晨最高,血钙中午最低等。因此采血时间以清晨空腹为好。

3.2 选择合适的采部位,采集血液标本时可根据检验项目选择采血部位。一般情况下均选择肘静脉采血,必要时可用颈静脉或股静脉采血,刚出生的婴儿可收集脐带血或足跟部采血。采血时患者最好选择坐位,卧位采血与站、坐位采血的结果是不同的,一般情况下,与蛋白质结合的物质在站位是增加,如总蛋白、白蛋白、转氨酶等,而由卧位变立位某些激素可在短时间内增加数倍,如儿茶酚胺、血管紧张素、抗利尿激素等[5]。同时采血时应避开红肿、炎性反应部位,尽量在输液输血前采血,已经输液的患者,严禁在输液同侧采血,如在输液同侧采血,可造成电解质紊乱和血液稀释而影响检验结果。

3.3 正确选择采血器材并掌握好采血技术,医护人员在采血前,应认真核对申请项目、科别、床号、姓名、发热患者与治疗前采血时间以及特殊项目的采血特点,及时与检验科沟通,根据不同检验项目选择合适的采血管,如血常规检查需要EDTA钾盐抗凝管、血凝检测和血沉检查需要枸橼酸钠抗凝管、血液流变学检查需要肝素抗凝管、生化测定需要血浆者常选肝素抗凝管等。采血时要严格掌握血液与抗凝剂的比例,比例不当会影响检验结果,如凝血因子的检验,血液比例过高时,由于抗凝剂相对不足,可能出现微凝,易堵塞仪器,造成误差,血液比例过低,抗凝剂相对过剩,使凝血时间延长等。多管采血时应注意采血顺序:凝血试验-血常规-血沉-其他检验项目,防止凝血因子或血小板凝集对检验结果的影响[6]。血液采集后所有抗凝管必须轻轻颠倒混匀8次,以确保血液与抗凝剂的充分混合,严禁剧烈震荡。

静脉采血技术要熟练,不能反复穿刺或血管不明显时用手拍打而造成溶血,影响检验结果。扎止血带不易过紧,不超过1 min,防止因局部淤血、缺氧、水肿、溶血等影响结果,扎止血带时间超过1 min,血凝指标发生改变,1 min血浆蛋白可增加6%,3 min后可使胆红素、ALP、AST、CHE、Fe等成分增加5%。

4 切实做好标本的送检工作

为了防止标本污染、溶血、成分的破坏和分解及水分的蒸发,必须及时送检。资料显示,活化部分凝血活酶时间(APTT)和凝血酶原时间(PT)的检测标本在室温下可保持2~4 h,尿常规标本可保持2 h,血生化标本可保持2 h,但血糖浓度在标本放置1 h后浓度约减少7%~10%,心肌损伤标志物检验要求总周转时间

综上所述,分析前质量管理是全面质量管理中的一个环节众多,头绪繁杂容易被忽视却非常重要的环节,就分析前质量管理来说,需要临床医生、护士、患者、护工的参与和配合,并非检验人员单方面能完全控制,在出现质量问题时也很难追查原因,错误的结果可导致误诊、误治,甚至导致医疗纠纷的发生。因此必须慎重、认真对待分析前质量管理工作。只有这样,才能保证高质量的标本,有了高质量的标本才能保证检验结果的准确性、一致性。

参 考 文 献

[1] 郑铁生.临床生物化学和系列化生物化学检验.江苏大学医学技术学院,2002:72.

[2] 冉隆德.控制影响血液生化检验质量的标本误差因素.陕西医学检验杂志,1998,13(1):17.

[3] 马建峰.脂肪乳对部分生化项目测定结果的影响.临床检验杂志,2002,20(5):317.

[4] 沈玉清.实验室管理学.中国医药科技出版社,1989:20.

[5] 崔之础,冯仁丰.现代医学检验质量保证问答.陕西人民教育出版社,1993:30.

[6] 徐志学,童巧霞.临床检验标本的采集与送检.湖北人民出版社,2000:38.