糖尿病“热伏营分”证与“透热转气”法探析
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DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.12.026
中图分类号：R228 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2016）12-0107-02
叶天士《温热论》提出了“卫气营血”的辨证体系，“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。在卫汗之可也，到气才可清气。入营犹可透热转气，入血就恐耗血动血，直须凉血散血”。自此成为温病的辨证纲领，而后诸家对“卫气营血”理论的阐述多详于外感而略于内伤。对此，笔者总结名家经验，并结合现代医学的研究成果，分析某些内伤杂病如糖尿病等，辨为“热伏营分”证与治用“透热转气”法的合理性，藉此为中医治疗糖尿病提供新的思路。
1 热伏营分
叶天士的“卫气营血”辨证，是基于《灵枢・营卫生会》“人受气于谷，谷入于胃……其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外”等相关理论的引申，叶氏借以阐明温病过程中的证治规律，将其主要分为两大阶段，即卫气和营血。病在卫气分时，邪盛正不衰，病位较浅、病情较轻，大多影响肺、胃、肠等脏腑功能，而在营血分时，邪盛正已伤，病位较深、病情较重，心、肝、肾等重要脏腑不仅有功能损伤，也有实质损害。营血虽属同一个主要阶段，但亦有区别。生理上，营是指与血液共同运行于血脉之中，可以化生血液，但与血液有别的营养物质，是血中的津液，而血则是运行于血脉中的血液，两者均为维持人体生命活动的重要物质；病理上，营处于气分到血分、功能损伤到实质损害的过渡阶段，病情病位相对血分也较轻、较浅。
现代医学对糖尿病的认识，与广义上的营血理论有相通之处，亦认为血中糖、脂肪、蛋白等成分是由饮食物消化吸收后的产物，代谢后可以提供给人体生命活动所需的基本能量，是人体不可或缺的营养物质。当人体内胰岛素的分泌、作用，或二者均有缺陷时，血中的糖、脂肪、蛋白质等物质代谢紊乱，则可导致以慢性高血糖为特点的糖尿病，而长期慢性的高血糖引起的过氧化产物对血管壁和内皮细胞的损伤，可导致血流障碍、血管基底膜增厚、动脉粥样硬化及斑块形成，是糖尿病发生血管并发症的病变基础，进而使心、脑、肝、肾、眼等重要器官也发生实质性的损害，这是糖尿病致死、致残的主要原因[1]。故有学者认为，血糖、血脂在生理上应归属于中医学“营气”范畴[2]，而胰岛素分泌或作用的不足相当于中医学脾胃功能的受损[3]，多因饮食失调，伤脾失运，谷气壅滞中焦所致。
土壅而木郁，或情志抑郁，或喜卧懒动者，均可加剧全身气血的涩滞不畅，使脾胃化生的营气失于布散而壅郁营分，郁而化热。营热伤阴，化燥助邪，郁热更甚，进一步深入则煎熬营血，使血液黏稠而与痰瘀等有形实邪胶着于脉络，脏腑虚损，无力祛邪，终致邪热深伏，病情反复难愈。所以，糖尿病应归属于中医学的营分证候，验之于临床也可发现糖尿病患者确以过食少动、形体肥胖者多见。有学者指出，“现代临床所见的糖尿病约80%肥胖，80%无明显‘三多一少’的症状，故以传统‘阴虚燥热’理论指导现代糖尿病的临床治疗，降糖效果不佳”[4]。
现代医学研究显示，热入营分时可有体温上升、全血黏度增高、血小板聚集、血栓形成及脂质过氧化等不同程度的损害[5]。这与糖尿病患者从前期的内热中满、热伏营分，发展到后期正气虚损、邪热痼结于血脉，从而发生一系列血管并发症的认识是一致的，表明从“热伏营分”的角度认识糖尿病的发生发展具有合理性。
2 透热转气
邪热既伏营分，则内耗营阴，故清营养阴在所必需。清营以祛邪、养阴以扶正，乃营分证治的根本大法。然营分证除了营热炽盛、营阴耗伤外，还存在气机不畅、血脉郁阻、邪伏难消的机制，且营分证为气分证向血分证的转化阶段，虽营阴多有伤及，脏腑功能亦有影响，但并未耗损精血，脏腑实质也无明显损害，正气仍具有祛邪外出之力，故治应在清营养阴基础上，酌以具有开达透热、枢转气机之品，使闭锢深伏之邪热从内透达，转出气分而解，防其入血动血，以免病情恶化，此正叶天士“入营犹可透热转气”的内涵。赵绍琴先生亦云：“透热转气是营分证治中不可缺少的方法，有时起决定营分证机转的重要作用”[6]，可谓深谙其旨。
清营汤作为“透热转气”法的代表方剂，源自《温病条辨》，乃吴鞠通遵《素问・至真要大论篇》“热淫于内，治以咸寒，佐以苦甘”的用药方法及叶天士“卫气营血”证治规律所制而成。方中犀角、玄参、黄连三药咸寒苦泄，清营泄热，但黄连宜少量用之，以防苦燥伤阴，寒遏热伏；生地黄、麦冬、玄参三物甘凉或寒、滋养营阴，然营血相依，叶天士谓“营分受热，则血液受劫”，故加丹参既凉血活血、除烦安神，又防热劫血分、耗血动血；而竹叶心、金银花、连翘三味辛凉轻清之品，以宣泄开郁、转畅气机，更能促使营分之邪热外透气分而解，何廉臣所谓“惟凉血清火、宣气透邪为枢要，而宣气尤为首务，未有气不宣而血热能清、伏火能解者”正是此意，乃“透热转气”法的具体应用。方中竹叶心淡渗利湿，配合生地黄、麦冬增液行舟，又可清利二便，因胃肠相通，故亦可导营热从大小肠而出，此为“透热转气”法的又一重要途径。另外，在邪热由初入营分向深陷血分的发展过程中，因病邪性质、机体反应及体质差异等，可兼夹有不同的病理变化，如饮食积滞，或情志抑郁，或痰瘀内阻，或腑实热结等，均可阻碍营分邪热透转气分，故宜相应选用具有消食导滞，或行气解郁，或祛痰化瘀，或通腑泄热等功效的药物，此属“透热转气”法的发挥，扩展了其论治范围。
现代药理研究显示，清营汤具有调节体温、降低血液黏度及血小板聚集、抑制血栓形成、提高机体抗过氧化能力和维护体内电解质稳定等作用，表明清营汤对营热阴伤证具有确切地治疗效果[5]。而作为“透热转气”正法的清营汤，方中黄连[7]、麦冬[8]、生地黄[9]、玄参[10]、丹参[11]等被药理研究显示具有降低血糖、改善血液循环等作用，则进一步佐证了用“透热转气”法治疗糖尿病的合理性。
3 小结
随着现代诊疗手段的进步和降糖药物的普及，糖尿病的诊断和干预得以大大提前，“三多一少”的典型症状临床已较少见，加以现代人生活水平的提高，肥甘厚腻之品普遍摄入过多，又由于生活节奏的加快，普遍缺乏运动，所以，糖尿病与古人对消渴的认识已经有了明显不同。笔者以上论述旨在突破传统理论禁锢，结合临床实际及现代研究成果，尽可能拓宽中医治疗糖尿病的思路。
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（收稿日期：2016-05-06）
（修回日期：2016-06-02；编辑：梅智胜）