周惠芳教授论治经断前后诸症经验浅析

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摘要：周惠芳教授认为经断前后诸症病因不独以肾虚为主，治疗亦不单以补肾为主，而应顺应女性渐趋衰老的自然节律，在补肾同时注重清心宁心，舒肝养肝，使心肝肾三脏在不足的水平达到新的平衡，从而阴平阳秘，精神乃治，治疗上用药精炼，临证注重心理治疗，收效甚佳。

关键词：经断前后诸症；周惠芳；滋肾清肝；滋肾宁心

中图分类号：R271.11+5文献标志码：A文章编号：1007-2349（2016）07-0009-04

周惠芳教授，南京中医药大学博士生导师，主任中医师，师从国医大师、著名中医妇科专家夏桂成教授，从事妇科临床、教学及科研工作30余年，精研古代各家经典，不断学习现代医学的最新成就，将传统医学与现代医学进行有机的结合，在妇科疾病诊疗方面积累了丰富的经验，笔者有幸跟师临诊，受益匪浅，现将周师治疗经断前后诸症的经验整理于下，以飨同道。

经断前后诸证是指妇女在绝经前后，围绕月经紊乱或绝经出现烘热汗出，烦躁易怒、精神倦怠、头晕目眩、失眠健忘、耳鸣心悸、腰背酸楚，手足心热等临床表现，又称“绝经前后诸证”，西医学称为“围绝经期综合征”或“更年期综合征”。该病持续时间长短不一，短者数月即可度过，长者可迁延数年不愈，症状明显者可影响工作、生活和社会交往，对女性的身心健康造成严重危害。2000年之后中国已经正式进入老龄化社会，目前我国已经是全球老龄人口最多的国家，同时也是老龄人口增长最快的国家[1]。随着进入围绝经期妇女人口数的增长，围绝经期综合征的发病率也在逐年上升，寻求安全有效的治疗方法已成为目前国内外研究的热点。现代医学治疗本病多以激素替代治疗为主，但存在一定的副作用及使用禁忌症，如长期使用可能会增加深部静脉血栓、中风及乳腺癌的发病风险[2]。因此更多的患者倾向于接受传统医学的疗法，导师临床中勤求古训，博采众长，在诊治经断前后诸症患者时多从心肝肾三脏入手，收效甚好。

1立论依据

纵观中医古籍，关于经断前后诸症的症状描述颇多，该病的发生与女子生殖机能减退，渐入衰老的自然规律密切相关，正如《素问・上古天真论》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”。肾为五脏之本，肾气渐亏，肾虚日久可累及他脏，其中尤以心、肝最为明显。经断前后诸症中患者常表现出思虑惊恐多疑之症，明代张景岳曰：“凡思虑劳倦、惊恐、忧疑，及别无所累而常多不寐者，总属真血之不足，阴阳不交，而神有不安其室耳”，肾精不足，肝血亏虚，心失所养，故患者常出现以上症状，治应注意填精养血。古人云：“心者，君火也，肝肾者，内寄相火也，君火动则相火随之而动”，《素问・阴阳应象大论》曰：“年四十而阴气自半也，起居衰……肾气盛，月经始；肾气衰，月经绝。”女子年逾七七，肾气渐衰，天癸渐竭，肾阴不足，若情志不舒，抑郁寡欢，更致阴血暗耗，虚热内生，故临床出现夜寐不安或眠差多梦，潮热盗汗，心烦易怒，口干，月经或前或后，经量时多时少。肝属木，与肾同源，围绝经期肾气不足，水亏不足以涵养肝木，则肝气郁结，胸闷叹息，情绪异常[3]。《丹溪心法》载：“心之所藏，在内者为血，发外者为汗，盖汗乃心之液。”心火动则汗液外泄，心气虚则汗液亦能外泄。可知烘热汗出与心关系密切，《医宗必读》中对心肾不足所致之汗证的治疗进行了论述：“心阳虚不能卫外而为固，则外伤而自汗。肾阴衰不能内营而退藏，则内伤而盗汗。……心虚者，益其血脉，当归六黄汤。……肾虚者，助其封藏，五味山茱萸龙骨地骨皮牡蛎远志五倍子何首乌”[4]。著名中医妇科专家夏桂成教授亦认为本病的治疗一是滋肾清心为主，二应注意心理疏导及调节，三可辅以西药激素替代疗法[5]。周师以经典为依据，结合临证诸多体会认为本病的发生在于肾阴癸水不足，与心、肝关系密切，辨治时要注重三脏同调。

2周师辨治特色及方药

周师认为女子七七之后，肾气渐亏，无论肾阴不足或肾阳不足，此属人体自然衰老过程的顺势之趋，若治疗单以补肾为主，妄以补肾恢复壮年之阴平阳秘，实为逆势而为，难获良效，此时更应考虑顺应人从幼至壮至衰的自然规律，寻求五脏不足中新的制衡点，使人体“阴平阳秘，精神乃治”。五脏中肝藏血，肾藏精，精血相互滋生，相互转化，又称“肝肾同源”，“精血同源”，肝主疏泄与肾之封藏的功能共同影响着女子月经的潮与止，若肾水不足以涵养肝木，则易表现为月经失调、抑郁、悲伤易哭或烦躁易怒等症状，此时应在滋补肾阴的同时注意清肝泻火。心为火脏，位居于上，肾为水脏，居于下焦，心火下交于肾，肾水上济于心，心肾相交，水火既济，二者相互依存与制约，维持人体正常的生理活动，若心肾不交，心火偏亢，则出现烘热汗出，心悸、心烦失眠，因此在治疗时也需在补肾滋肾的同时辅以清心养心安神之品。对于月经紊乱的围绝经期女性，在补肾调周的基础上随证施治，经前注重温肾助阳，经后注重滋肾养阴，平调肾中阴阳。导师常从心肝肾三脏入手治疗经断前后诸症，以益肾清肝为主要治法，拟方如下：醋龟甲10 g（先煎），阿胶珠10 g，熟地10 g，生地10 g，山药10 g，酒山茱萸肉10 g，丹皮10 g，茯苓10 g，浮小麦30 g，炒酸枣仁10 g，钩藤15 g，煅龙齿30 g（先煎），生牡蛎20 g（先煎）生龙骨20 g（先煎）醋五味子10 g，首乌藤15 g。方中醋龟甲能滋阴降火，益肾养血补心，丹皮清热凉血，活血祛瘀，浮小麦清心热、敛浮火、养心阴、定悸烦；五味子收敛固涩、补肾宁心；龙齿、龙骨、牡蛎能镇静安神定志，平抑肝阳除烦热，夜交藤能入心肝两经之血分，可引阳入阴，还能养阴清热，宁心安神，善调阴阳不和及心肾不交所致的虚烦不寐，两药相合可交通心肾，滋阴安神；茯苓既能淡渗利水，又能宁心安神，全方通过滋阴补肾，清心肝之火以调节心肝肾在低水平的阴阳平衡，适应七七之后人体渐衰的自然规律，减轻及改善经断前后诸证的证候。

3病案举隅

病案1：陈某，女，48岁，2014年3月21日初诊。近半年来患者出现潮热汗出，面部自发性烘热阵作，眠差多梦，易惊醒，夜间盗汗较明显，近1月来因家庭琐事上症加重，日发作10余次，伴心烦易怒，两胁胀痛，平素月经周期基本规律，5d/30-35d，量偏少，经色黯，Lmp：2014年3月10日，1-0-1-1，经前双乳胀痛，饮食正常，小便调，大便偏干，舌质红，苔薄黄，脉弦细。B超：子宫附件未见明显异常。诊断：经断前后诸证，辨证为肾虚肝郁型，治以滋肾清肝，处方如下：醋龟甲10 g（先煎），阿胶珠10 g，熟地10 g，生地10 g，山药15 g，酒山茱萸肉10 g，丹皮10 g，茯苓10 g，浮小麦30 g，炒酸枣仁10 g，钩藤15 g，郁金15 g，甘草6 g。7剂，1日1剂，水煎服，1日2次早晚分服。

二诊：2014年3月28日，患者自诉服药后症状明显缓解，但夜间睡眠仍差，梦多易惊醒，周师按上方加煅龙齿30 g（先煎），生牡蛎20 g（先煎），生龙骨20 g（先煎），首乌藤15 g，10剂，1日1剂，水煎服，1日2次早晚分服。并嘱患者起居有常，恬静心神，勿劳怒耗气。半月后电话随访患者，自述服药后症状悉除，夜间能睡6h左右，故未再随诊。

病案2，薛某，51岁，2014年6月12日初诊，主诉：绝经1年余，近半年来出现面部阵发性烘热汗出，自觉低热，心悸，觉胸闷不适，善太息，遇事易烦躁焦虑，头晕耳鸣，两目干涩，口干苦，纳差，小便调，大便干，2～3日1行，舌质暗红，苔薄白，脉弦紧。1周前心电图、B超检查均未见明显异常。既往无高血压、心脏病及糖尿病等病史。中医诊断：经断前后诸证，辨证属肾阴不足夹有肝郁，治以滋肾清肝，拟方如下：熟地10 g，生地10 g，山药10 g，酒山茱萸肉10 g，丹皮10 g，茯苓10 g，地骨皮15 g，醋龟甲10（先煎），阿胶珠10 g，醋柴胡12 g，广郁金15 g，钩藤15 g。7剂水煎服，每日1剂，早晚饭后间隔1小时温服。6月20日复诊时患者自述服上方后症状明显缓解，效不更方，继服7剂，同时嘱患者劳逸结合，调畅情志，后患者带其亲戚来诊，问及病情自述二诊之后诸症已无。

按语：本病虽以肾虚为主，且以肾阴虚为多见，但不应单以补肾为主，应注意顺应此时人体自然衰老的趋势，诸症的出现或与肾虚无以涵养肝木或肾水不足以上济于心有关，此时应在滋肾的基础上制约过亢的肝木和心火，故治疗在六味地黄汤的基础上加用清肝宁心之品，能获良效。案例1患者病起经断之前，肾中真阴渐亏，肾水不能上济心火，加之琐事烦扰，肝郁不舒，患者遂出现上述症状，治疗在滋肾阴的基础上加强舒肝养心安神，患者二诊以失眠为主症，此时加入生龙骨、生牡蛎，两者共奏平肝潜阳、重镇安神之效，同时用首乌藤入心肝两经之血分，既可养血安神，又能引阳入阴促寐，再辅以心理辅导患者症状缓解明显。案例2患者起病在经断之后，肾气衰，天癸竭，地道不通，肝肾乙癸同源，肾水不能涵养肝木，肝失所养，肝阴不足，阴不制阳则出现胸闷不舒，烦躁易怒甚至头晕目眩等诸多症状，而肝火太旺亦会灼伤肾水，加重肾阴亏虚，故在滋肾的同时加入疏肝理气之品，如柴胡、郁金、钩藤等调畅肝之气机，恢复其升降疏泄之功，故治疗收效颇速。

4心理疏导

绝经前后诸症的相关流行病学研究提示：更年期出现的部分精神神经症状与患者的个性特征、心理、精神因素密切相关[6]，周师在治疗经断前后诸症时尤其注意对患者进行心理疏导，与患者交谈的过程中注重与患者沟通的方式，认真倾听患者主诉，态度诚恳和蔼，对患者的症状表示理解，适时进行健康宣教，引导患者正确认识围绝经期相关知识，解除顾虑，了解身心变化的自然规律，学会控制自身情绪，学会积极的暗示及自我心态和情绪的调节，用鼓励性的语言树立患者康复的信心，充分调动患者的潜在修复能力从而促进疾病的康复。周师常告诫学生，家庭是构成社会的基本单位，更年期女性在躯体及心理不适的情况下若能得到配偶或其他家庭成员的关心及鼓励，可维持其良好的情绪体验，对外界环境的不良刺激也具有缓冲及保护的作用，因此常常对陪同患者就诊的家属进行沟通，告诫要体贴关心并理解患者，叮嘱患者注意良好生活方式的养成，鼓励患者规律起居，培养一定的爱好及运动。通过对患者的心理疏导及积极的引导和暗示可增强患者康复的信心。

5结语

经断前后诸症作为一种临床发病率逐年上升的疾病，如何对其进行有效及安全的治疗已经引起了广大医务工作者的重视，中医中药治疗该病疗效显著，副作用小，与西医相比具有明显的优势及特色，周师从心肝肾的关系入手，提出应顺应人体自然衰老的趋势，寻求三脏间新的制衡点而达到阴平阳秘，精神乃治的健康状态，且顺应当今所倡导的生物―心理―社会的现代医学新模式，在药物治疗的同时注意患者心理的疏导，社会支持系统的辅助等，因而在临床获效良多。参考文献：

[1]郝晓宁，胡鞍钢.中国人口老龄化：健康不安全及应对政策[J].中国人口・资源与环境，2010，20（3）：73～75.

[2]吕淑兰，曹缵孙.围绝经期症状与性激素替代治疗[J].中国实用妇科与产科杂志，2004，20（8）：457.

[3]许华云，张颖，洪晔，等.蔡小荪教授治疗围绝经期综合征经验撷萃[J].中医药导报，2016（02）：51～52.

[4]陈颐.从“肾”论治“经断前后诸症”[J].中医研究，2002，15（5）：62～64.

[5]夏桂成.中医妇科理论与实践[M].北京：人民卫生出版社，2003：280.

[6]杨明进.健康教育和心理疗法在女性更年期综合征治疗中的疗效观察[J].中国医药指南，2011，9（33）：330.