氯胺酮在急诊创伤中的镇痛作用

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目前医务工作者的诊治愈来愈要求人性化，创伤镇痛有利于病情的愈后如应激、创伤性休克已得到证明[1-2]。笔者分析2009年1月至2010年11月在郴州市第一人民医院急诊科就诊的创伤患者，发现小剂量的氯胺酮能安全有效地对急诊创伤患者进行镇痛，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

在郴州市第一人民医院急诊创伤就诊的327例患者中， VAS疼痛评分在7～10分，神志清醒。应用氯胺酮镇痛创伤患者68例作为A组，其中男49例，女19例，（42.00±12.53）岁；对疼痛未做任何处理创伤患者103例作为B组，其中男77例，女26例，（43.43±10.68）岁；应用吗啡或杜冷丁或芬太尼创伤患者156例作为C组，其中男119例，女37例，（44.97±17.09）岁。

1.2 对所有创伤患者按急诊常规处理

有效的止血、骨折肢体的妥善固定、通气、液体通路的建立等，在入急诊妥善处理有可能的致命损伤后，在做影像检查或入住专科病房前，A组患者给予氯胺酮镇痛，成人先按体质量一般静注0.5 mg/kg，2～3 min注完；B组患者未做任何镇静镇痛处理；C组患者按常规量给予吗啡或杜冷丁或芬太尼镇痛。各组患者必须在医务人员携带简易呼吸器陪护下搬运转诊，若出现窒息缺氧发作适时人工控制或辅助呼吸。

1.3 观察记录项目

对每组患者入急诊的心率、VAS疼痛评分进行统计；并在镇痛0.5 h后对各组患者的心率、VAS疼痛评分、室息缺氧发作等并发症，进行统计分析。

1.4 统计学方法

用SAS 9.2 统计软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用LSD-t检验；计数资料的比较采用χ2检验，以P

2 结果

2.1 基本情况

每组患者入院的岁数、入急诊的心率、VAS疼痛评分两两比较，t值P值A组与B组比较分别为-0.672、0.502；-1.161、0.248；-1.028、0.305； A组与C组比较分别为-0.057、0.955；-1.602、0.111 ；-0.488、0.626；B组与C组比较分别为-0.893、0.373；0.681、0.497；-0.581、0.562；P值都大于0.05，差异无统计学意义，各组病例资料对比具有可比性。半小时后A组患者应用氯胺酮、B组患者未做处理、C组患者给予吗啡或杜冷丁或芬太尼镇痛；心率、VAS疼痛评分，A组与B组比较t值P值分别是-19.439、0；-23.711、0；A组与C组比较t值和P值分别是0.158、0.874；0.228、0.820；B组与C组比较t值和P值分别是25.782、0；30.434、0。A组患者入院时与用药半小时后心率、VAS疼痛评分同组患者前后比较，t值P值分别是15.103、0；21.697、0。B组患者入院时与0.5 h后心率、VAS疼痛评分同组患者前后比较，t值P值分别是-0.501、0.617；-0.395、0.693，差异无统计学意义，C组患者前后比较，t值P值分别是27.220、0；34.992、0，有显著的统计学差异。从以上数据可看出A、C组应用的止痛药物能达到临床预期目的，用药前后对比以及与未用药的B组对比有显著差异，能稳定心率、止痛；用药半小时后A组与C组对比差异无统计学意义，说明氯胺酮的镇痛疗效并不逊色于传统的镇痛药物如吗啡或杜冷丁或芬太尼等。见表1。

2.2 半小时后发生缺氧窒息误吸等并发症情况

A组与B组比较χ2值P值是0.030、0.864；A组与C组比较χ2值P值是4.295、0.038；C组与B组比较χ2值P值是6.903、0.009；用药0.5 h后A组患者发生缺氧、窒息、误吸等并发症情况发生率低，与未做处理B组患者相当，差异无统计学意义。A组与C组患者对比有显著差异，因此，小剂量应用氯胺酮较传统应用止痛药物出现的并发症少，安全系数高。三组患者未监测到有谵妄、幻觉等精神症状出现。

3 讨论

目前创伤患者的镇痛越来越得到临床的重视，氯胺酮已经广泛应用于小儿麻醉、表浅小手术、烧伤换药，其麻醉作用已得到临床认可。创伤镇痛有利于创伤休克的治疗与创伤应激等负反应的阻断[3]。运用氯胺酮与运用吗啡等镇痛药物比较，其镇痛作用是无显著差别的，但运用氯胺酮的患者其缺氧发作与窒息发生率少；传统不用镇痛药物的创伤患者，虽然缺氧发作与窒息发生率少，但患者的疼痛未能得到缓解。根据氯胺酮的药理作用，氯胺酮镇痛机制：抑制兴奋性神经递质如乙酰胆碱、L-谷氨酸等，以及与N-甲基-D天门冬氨酸（NMDA）受体相互作用，与阿片受体相结合，从而产生镇痛效应的综合结果；阻滞脊髓网状结构束对痛觉的传入信号，对脊髓丘脑传导无影响，与阻滞患者痛觉的情绪成分有关，对患者身体感觉成分的影响小[4-5]。小剂量氯胺酮对于躯体四肢能深度镇痛，大部分创伤患者能保持清醒，患者在诊疗过程中能与医务人员正常的交流，但对内脏损伤导致的疼痛并不能有效阻断，所以真正的腹部闭合性损伤可不考虑氯胺酮镇痛掩盖病情而延误治疗[3]。而应用吗啡等镇痛药物的患者其意识状态不能得到保证，患者的缺氧窒息、误吸发生率高，对于重症创伤患者也容易掩盖病情，这也是我国目前大部分医院在急诊急救中并不提倡止痛的原因。保证患者意识的清醒在创伤中很有必要。应用氯胺酮的患者缺氧与窒息发生率少，氯胺酮首先阻断大脑联络径路和丘脑向新皮层的投射，随血药浓度不断升高而抑制整个中枢神经系统；故痛觉消失明显而完全，但意识与应用氯胺酮的量有正比关系。如小剂量使用氯胺酮（0.3～0.5 mg/kg）一般患者在保证镇痛的条件下意识清醒能完全维持；在1mg/kg以下的量，一般患者的意识能部分存在；在1 mg/kg以上的量患者将进入麻醉状态。[1]当然根据临床经验，0.2 mg/kg以下的剂量，对少部分患者的镇痛效果无法得到保证。临床上小剂量氯胺酮在创伤镇痛的使用，一般要求单次静注、0.3 mg/kg、静注时间不少于1 min。小剂量氯胺酮一般不会出现抑制呼吸与缺氧发作，抑制呼吸与缺氧发作出现的原因是：首先是因为发生短暂的呼吸频率减缓和潮气量降低，在临床上是因为静注氯胺酮静脉给药剂量过大或注药速度过快发生的；预防此类并发症发生只要注意用药速度与量即可；第二是因为应用小剂量的氯胺酮患者一般不出现误吸，应用氯胺酮达到镇痛效果时大部分患者能保持清醒状态，一些保护性反射仍然存在，如仍能保持上呼吸道的反射， 比如本品从不抑制咽喉反射，可有效地防止误吸胃内容物[6]。三组患者未监测到有谵妄、幻觉等常见精神症状出现，原因有如下几点：大部分患者因创伤所致剧痛常有情绪精神方面的改变，掩盖使用氯胺酮带来的精神症状；应用药物剂量太小不足以导致患者精神上的改变；与使用氯胺酮患者的样本量太少可能有关。

氯胺酮对创伤患者的心率波动影响很小，在镇痛充分的条件下，心率血压平稳后几无波动，说明对大部分创伤患者尤其是合并休克的血液动力学不稳定的患者是适宜的[7-8]。氯胺酮具有兴奋交感神经中枢而间接兴奋心血管系统的作用，表现为心率增快，血压升高等正性肌力作用。同时氯胺酮对心脏具有抑制作用，对于一般的创伤患者，抑制作用因为氯胺酮对中枢交感反应而被掩盖，故氯胺酮的负性肌力作用只对神经活性减弱危重创伤患者，表现为血压下降，心肌收缩力减弱，外周血管扩张等。可见，临床上患者心血管方面的表现取决于双方面的综合作用。事实上对于循环衰竭患者应用氯胺酮出现心血管系统抑制作用，主要是相对氯胺酮的麻醉剂量来说的，对于一次性小剂量的氯胺酮对心血管系统影响是微乎其微。氯胺酮对休克患者对需要抗炎的患者的预后是正面积极的作用[5]。

参考文献

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[6]王红伟，任爱红. 氯胺酮临床作用的研究进展[J]. 河南科技大学学报：医学版， 2009， 27（3）： 237-238.

[7]夏建国， 彭坚，肖红， 等.小剂量氯胺酮静脉自控镇痛对严重烧伤休克期患者细胞因子的影响[J]. 中国急救医学， 2006， 18（1） ：32-35.

[8]彭坚， 夏建国， 杨镭镭， 等.氯胺酮静脉镇痛对严重烧伤患者急性期应激反应的影响[J]. 临床麻醉学杂志， 2010，26（1）：24-26.

（收稿日期：2012-05-17）

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2012.12.022

作者单位：423000 湖南省郴州，郴州市第一人民医院急诊科

中华急诊医学杂志2012年12月第21卷第12期Chin J Emerg Med，November 2012，Vol.21，No.12

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