微创空心螺钉内固定治疗股骨近端骨折
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【摘要】 目的 探讨微创空心螺钉内固定治疗股骨近端骨折的可行性。方法 30例患者采用微创空心钉内固定治疗股骨近端骨折。结果 术后随访6个月以上， 患者骨折均愈合。结论 微创空心螺钉内固定治疗股骨近端骨折在某些情况下， 是一种有效的方法，具有创伤小、手术简单、安全性高、费用低等优点，适合基层医疗机构推广使用。
【关键词】 微创；股骨；近端骨折； 空心螺钉； 内固定
股骨近端骨折是临床常见、多发病。持续牵引长期卧床易发生褥疮等并发症；切开复位内固定， 由于某些患者年龄大、身体差、基础病多， 存在高风险。针对上述困惑， 作者尝试采用微创空心螺钉内固定治疗30例患者， 取得了一定疗效。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 2006～2013年本院在局部麻醉下， 开展微创空心螺钉内固定治疗股骨近端骨折30例。其中男14例， 女16例；年龄58～96岁，70岁以上26例， 平均年龄77岁；均为行走跌倒。合并脑梗死后遗症3例， 糖尿病2例， 肺气肿1例， 重度贫血1例， 儿麻后遗症1例， 高血压7例；合并两种以上严重疾病6例。均不愿切开复位内固定及长期卧床牵引。伤后至手术时间2～6 d。
1. 2 诊断标准 30例均符合AO组织技术推荐《骨科内固定》[1]中股骨近端A1、A2及B1、B2骨折的诊断标准。其中A1.1型 5例、A1.2型 6例、A1.3型 4例、A2.1型 9例；B1.1型4例、B2.1型2例。
1. 3 方法
1. 3. 1 术前准备 先行皮牵引， 术前检查；无明显微创手术禁忌证者， 与患者及家属交代切开复位内固定、微创空心螺钉内固定、保守治疗卧床牵引3种方法的作用、利弊、可能的后果。对最终选择微创空心钉内固定的患者， 进行评估， 做好围手术期治疗， 术前2 h静脉滴注抗生素。
1. 3. 2 手术方法 取仰卧位， 患臀垫高15°， C臂X光机下复位， 纠正短缩， 使骨折端达到基本解剖对位。常规消毒铺巾， 选择进针点， 0.5%利多卡因局部浸润麻醉， 于股骨大粗隆下3～5 cm处， 沿股骨距钻入1枚导针， 至股骨头中心。再在股骨颈上方置入2枚导针， 呈倒三角形， 透视正侧位显示3枚导针满意后， 测量需拧入的螺钉长度。沿导针于皮肤作0.8 cm纵行切口， 尖刀片剥至骨质， 中空钻头扩孔， 拧入直径为7.3 mm的空心钉，钉头距股骨头软骨下0.5～1 cm，钉尾紧贴股骨外侧。观察内固定位置良好， 伤口无活动性出血后， 退出导针， 无菌辅料加压包扎。
1. 3. 3 术后处理 术后3～6 d抗生素治疗， 患肢中立外展位， 丁字鞋4～6周。可床上行功能锻炼， 3个月内禁盘腿， 下地时间相对延长， 3个月后根据X线片骨折愈合情况逐渐负重。
2 结果
本组均闭合复位、局麻下微创手术成功。术后X线示：30例复位基本满意， 内固定位置良好。皮肤切口均Ⅰ期愈合4～7 d，早期无内固定松动及骨折移位。随访时间6～24个月，平均时间12个月。骨折愈合时间3～6个月，平均4个月。按Harris功能评分标准：优15例，良8例，可6例，差1例，优良率为76.7%。
3 讨论
3. 1 适应证 闭合复位三枚空心螺钉内固定术是治疗新鲜股骨颈骨折的首选方法[1]， 股骨粗隆间骨折有钉板、髓内系统等， 各自都有适应证[2]。基层医疗机构对高龄、体弱、病多的患者， 行切开复位坚强内固定， 风险较大， 部分患者不愿意切开手术；老人长期卧床， 极易出现心脑血管病等严重并发症；某些老人依从性差， 难以真正坚持牵引， 常导致严重移位；长期压床， 造成医疗资源浪费。针对年龄较大， 股骨近端A1、A2、B1、B2型骨折， 不能或不愿切开内固定及卧床牵引的患者， 作者认为适合采用微创空心钉内固定。
3. 2 注意点 术前仔细阅读X线片， 做好评估、围手术期治疗、方案利弊的解释等。强调固定的相对性， 要求患者在骨折未愈合前不允许患肢完全负重。术中复位良好后， 才可行内固定， 定位针争取1次打入。中空钻不进导针的螺纹，以防导针脱落，使空心钉螺纹与股骨头牢固结合。螺钉与股骨干所成的内侧角应≥颈干角。螺钉在骨内， 不能穿出股骨颈及头部， 螺纹超过骨折线， 钉尾紧贴股骨外侧， 防止劈裂或钉尾钻入骨皮质。“倒三角形”空心钉排列，更符合生物力学原理，从而承受更多载荷。
3. 3 优越性 本方法具有创伤小（0.8 cm切口）、手术时间短（30～60 min）、出血少（
参考文献
[1] 荣国威. 骨科内固定. 第3版. 北京：人民卫生出版社， 1995： 98-99.
[2] 董天华.股骨转子间骨折的治疗.中华创伤杂志， 2003（2）：73-75.
[收稿日期：2014-05-19]