腹腔镜联合胆道镜微创保胆取石术治疗胆囊结石的应用

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摘要：目的 研究腹腔镜联合胆道镜在微创保胆取石术中的临床应用效果。方法 选取我院2012～2014年胆囊结石接受手术的患者共80例，其中40例接受腹腔镜联合胆道镜微创保胆取石术（治疗组），40例接受腹腔镜胆囊切除术（对照组）。术后对比两组相关指标。结果 对照组术中术后并发症明显高于治疗组。结论 腹腔镜联合胆道镜在微创保胆取石术可有效治疗胆囊结石，值得临床推广应用。

关键词：腹腔镜；胆道镜；保胆取石术

胆囊结石是普外科的常见疾病，治疗主要以手术为主。传统的胆囊切除术有100多年的历史了，随着腹腔镜的发展，胆囊切除术已经进入了微创的时代，腹腔镜胆囊切除术成为治疗胆囊结石的"金标准"。然而最新研究发现，除具备储存与排泄胆汁功能外，胆囊还具有分泌及免疫功能，对人体具有重要作用[1]。随着对胆囊功能重要性及胆囊切除后对人体产生不良影响认识的不断提高，保留胆囊功能得到越来越多的认可[2]。我科在总结既往胆囊手术（包括开放手术保胆取石术和腹腔镜下胆囊切除术）的基础上，结合我院的硬件设备，把胆道镜引用于腹腔镜下保胆取石术中，取得了良好的临床效果。现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料 选取我院2012～2014年胆囊结石接受手术的患者共80例，其中男45例，女35例，年龄26～68岁，平均38.6岁。入选标准：①非充填性胆囊结石患者；②胆囊浓缩及收缩功能良好，术前B超、CT检查提示胆囊壁光滑，壁薄0.05），具有可比性。

1.2手术方法 保胆组：患者取头高脚低左侧卧位，全身麻醉。先在脐上切口，气腹针穿刺建立气腹，置入10mmTrocar，腹腔镜下探查胆囊及其粘连情况，如符合保胆条件，即于胆囊体轴线延长线腹壁投射点（多为右肋弓下）下方腹壁切口长约1.5～2.0cm，腹腔放气，用卵圆钳将胆囊底提出腹壁外，于胆囊底拟切开处周围缝合3针牵引胆囊，于胆囊底血管稀少区域切开0.5～1.5cm，插入胆道镜，生理盐水冲洗胆囊，套石篮逐个取出结石。结石取出后关水，观察胆囊管见有胆汁涌出，证明胆囊管通畅后退出胆道镜。丝线缝合胆囊切口并浆膜化。缝合腹壁切口。

LC组：采用标准的三孔法。患者取头高脚低左侧卧位，全身麻醉。先在脐上切口，气腹针穿刺建立气腹，置入10mmTrocar，腹腔镜下探查胆囊及其粘连情况，于剑突下、右肋弓下分别穿刺置入Trocar及操作钳，分离胆囊三角区，游离出胆囊管，钛夹钳夹、切断胆囊管和胆囊动脉，沿胆囊床切开胆囊前后壁浆膜，将胆囊自胆囊床剥离，电凝胆囊床止血后，取出胆囊及结石。如术野处理后仍有渗血、胆囊管夹闭不满意、怀疑胆管损伤等情况时留置腹腔引流管引流。术毕。

1.3观察指标 观察比较2组的转开放手术例数、术后排气时间、术后胆漏。随访12个月，观察2组术后腹胀、腹泻和消化不良及胆总管结石和胆囊结石发生情况。

1.4统计学方法 采用SPSS13.0统计软件对数据进行分析，计数资料采用？字2检验。P

2结果

保胆组术后排气时间明显短于LC组，而在转开放手术例数、术后胆漏，以及随访12个月后术后腹胀、腹泻和消化不良等症状及胆总管结石和胆囊结石发生情况均较LC组少（均P

3讨论

胆囊作为消化器官，具有浓缩、排出胆汁和调节缓冲胆管压力的作用。胆囊切除后将可带来多种严重的远期副反应，可直接影响患者的生活质量[3]。胆囊切除术后胆汁的储存和排放功能不复存在，患者进食后常出现腹胀、腹泻、腹痛等消化不良症状。胆囊还具有重要的免疫功能，胆道的IgA抗体主要来源于胆囊局部粘膜的分泌，对胆道系统以及大小肠的免疫防御功能具有十分重要的作用。胆囊切除后，长期分泌过多的胆汁，影响肠道细菌的降解，致使胆盐池中的次级胆酸增多，而次级胆酸具有致癌作用。结直肠癌危险因素与胆囊切除有显著关联。胆囊切除后胆总管结石的发生率也明显升高。同时腹腔镜胆囊切除术中需要解剖胆囊三角，有存在损伤胆管、肠管、肝脏等周围脏器的可能，我院即有1例切除胆囊时损伤胆总管后转开放手术，另有1例患者出现术后胆囊管断端钛夹松动出现胆漏行二期手术。而腹腔镜下保胆手术十分安全，术中无需分离胆囊三角，避免了胆管损伤、出血等。保胆手术手术范围及创面较胆囊切除术小，术后肠粘连症状明显减少，术后肠道功能恢复也更快。

保胆取石术后最关键的问题是控制结石的复发[4]。取净结石是保胆工作的前提，胆囊按其长轴方向提起后，即为一个直行的通道，胆道镜可顺利进入胆囊，甚至进入胆囊管，观察到胆囊管进入胆总管开口。直视下，泥沙样结石可将吸引器轻柔置入胆囊颈部持续冲洗并间断吸引，可吸出小结石。术中仔细、反复观察胆囊腔及胆囊颈管，确保取净结石，确认胆囊管有胆汁回流，尤其注意小结石或碎石粘着或进入胆囊颈管，以防止成为术后结石复发的根源。如术中发现胆囊息肉并存，可经胆道镜内引入钬激光予以一并切除。尽可能消除术后胆石症的危险因素，如肥胖、高脂血症患者应加强锻炼、降血脂、高糖、高蛋白及高能量饮食；减少或避免服用甾体类避孕药、雌二醇、孕酮、红霉素等导致胆石形成的药物[5]。术后服用利胆药物至少半年，并定期复查腹部彩超。由此可见避免术后胆道结石复发是一个需要长期坚持的系统工程。

综上所述，腹腔镜联合胆道镜微创保胆取石术是一项安全有效的治疗胆囊结石的术式，不但痛苦小、恢复快，并且最大程度保留了胆囊功能，疗效满意，值得在临床上推广应用。

参考文献：

[1]柯自强，董亨静，何平.腹腔镜胆囊切除术后胆肠功能紊乱临床分析[J].中国基层医药，2010，17：2528-2529.

[2]张宝善.腹腔镜微创保胆取石新思维的讨论[J].腹腔镜外科杂志，2009，14（4）：241-243.

[3]张勇，符国珍，吕明，等.腹腔镜联合胆道镜保胆取石治疗体会[J].海南医学，2010，2（6）：20-23.

[4]鲍春亮，江斌，李艳兵，等.降低双镜联合保胆取石术后复发率的体验[J].临床外科杂志，2014，22（8）：571-572.

[5]章丽娟.中国胆石症危险因素的流行病学研究[J].医学信息，2009，22（12）：2979-2982.编辑/丁一