病案管理知识培训
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病案管理知识培训范文第1篇
病案书写质量是提供准确病案信息的基础,临床医生完整、准确地记录病案,才能为日后资料的查询提供保障。为患者下次就诊、理赔、解决纠纷、执法部门办案等提供第一手资料。
病案的价值取决于资料来源的准确,即病案书写的内在质量及首页填写的质量,准确的资料涉及病案形成的各个环节,也涉及多学科的相关管理知识。
病案记录了医务人员对疾病的分析、判断与探索,随着医学发展和科技进步,新设备、新药物、新技术的应用,极大地丰富了病案内容,信息量也随之加大,这就要求不断提高病案管理人员的业务素质及设备建设,院方需注重人员的继续教育工作,不断更新个人知识库存,以适应新形势下的病案管理工作。病案管理的重点放在规范病案,对项目不齐全及书写质量不合格的病案,及时通知临床医师补齐修正、协助粘贴迟归的检查报告单,保证资料准确完整,发挥病案的作用。
1病案管理存在的问题
1.1病案回收过程中存在的问题
①科室不能在规定的时间内将病案送到住院处,想什么时候出就什么时候办理,为了病人不在科内吵闹,在没有完善病案的情况下,从科室电脑中将病人办出院,而病案却不能即时送出;②当病人出现“意外死亡”或医疗纠纷时,家属不顾一切的抢夺病案或在科室内就要求封存病案;③医生、护士对病案的及时回收认识不足,因病历没有写完或其它原因,迟迟不能送出病案;④医疗社会保险部门审查病案费用,不能及时回到病案室。
1.2病案书写质量上存在的问题
①首页中一般项目空缺,如主任、质控医生、护士未签字;医生地理知识欠缺,把一个省的县写到另一个省去;缺疗效、出院时间等;②主任贯签不及时;实习、试用期医生书写的病案,未经上级医生审阅、修改并签名;③手术记录未及时完成;输血前结果未填;输血同意书无患者签字;④病案中患者姓名不一致,检查报告单名字、性别有误,出科病案回报单缺失;⑤入院不足24h的病案不完整规范;⑥字迹潦草,给编码、查阅、患者下次就诊等造成困难;有时有涂改现象;⑦损伤、中毒情况未填或原因写的不明确;⑧有些科室出院病案的顺序很乱,完全没有章法,这样很容易造成病案内容的缺失,形成丙级病历。⑨病案纸张大小、纸质不一,各科室都有自己的东西,给病案的整理、装订造成困难,影响病案的美观性,也不力于病历的保存。
2采取的措施
严格病案借阅制度,入库病案不出库,医务人员需要,可以到阅案室查阅,特殊病案要出库,须经医务科同意,做好借阅登记,督促及时归还。发生医疗事故争议时,在患者或其人在场的情况下,由医务科封存病案。外单位如司法部门、保险机构、患者本人或亲属需复印,须经医务科签字同意,并提供有关证明材料,按《条例》中规定只复印客观病案资料。
抓好病案书写质量,加强各级医师医疗质量和医疗安全教育,病案室设有专职质控医师对全院出院病案每份进行质量检查,不合格病案及时催补修改,组织有关人员严格“按照病案书写质量评分标准”定期抽查各临床科室归档病案10～15份进行病案书写质量评分,并向院病案管理委员会推荐、提供优秀病案及不合格病案,以进行年度病案展评,并奖优罚劣。
病案书写过程中出现错字时,应当在错字上用双线划,保留原记录清楚、可辩,并注明修改时间,由修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
由于管理职能的转变,病案人员自身必须定期不定期参加相关专业知识和技能的培训,工作上除完成对资料的收集、整理、编码、录入、检索外,还担负着对临床、住院处等参与病案流程人员进行关于首页管理要求、规范书写要求方面的培训,提高医务人员法规意识。
为防止病案的丢失,要求病案管理人员有很高的业务素质,很强的责任心及法律意识,减少病案往返传送次数,客观上降低了病案丢失的可能性。
严格交接班记录,(每日将出院病案和出院病人日报表相核对,有没回来的当天就要找到其去处,即时催回)、建立病案借阅登记本、病案复印登记本等,做好病案室内部的自我监督,若遇到已入档却可疑丢失病案,就可以找出查找的线索。
严格核对制度,入库归档前须将病案进行逐份核对,把病案由于存放位置错误而造成的丢失降到最低限度。
参考文献
病案管理知识培训范文第2篇
(1) 存贮病案首页中的信息，做成“机读数据库”。
(2) 检索和查找病案。
(3) 编制各种病案索引，如姓名查询、病案号检索、疾病分类等。
(4) 进行病案利用的统计分析工作。
(5) 输出病案信息，为医院临床实践及社会各方面的需求提供方便。
病案是一种宝贵的信息资源，利用计算机技术建立功能完善的病案管理信息系统，深入开发信息资源，对提高医院的医疗、科研和管理水平具有重要意义。
1虽然现阶段病案管理较之从前大幅度提升，但却并未被临床充分利用
1.1传统的病案管理，局限于病案的收集、装订、编目、登记和保管，忽视了病案质量的好坏，以及病案利用率的高低。从而局限了病案资料的开发和利用，病案的价值没有得到充分体现。
1.2大部分医院都实现了微机管理病案，但微机的运用只是进行病案首页的输入和管理，病案管理工作仍以手工操作为主，微机管理为辅。
1.3贮存空间不够以及病案存放环境差，使很多有价值的病案资料流失。
1.4 被动的服务方式
长期以来，绝大多数医院的病案管理工作，处于单纯资料保管、等待索取与被动抽取的模式中，没有充分履行病案管理为医教研服务的职能。
2对策
2.1 加强病案管理人员的工作责任心，认真做好病案管理工作的各项工作
提高病案管理人员的素质是病案管理信息化建设的重要保证。病案管理者不但要掌握临床医学知识，还要熟练的掌握病案专业知识，及计算机的操作技术、网络技术和现代化管理知识等。对此，一方面要培养一批既懂医学知识又懂病案管理和计算机应用的复合型人才；另一方面，不断完善对现有在岗人员的培训，使病案管理人员掌握病案管理的新理论、新技术、新方法。定期开展病案管理业务活动，加强各医院病案管理人员之间的交流，使病案管理队伍的整体素质得到全面提高。
2.2 病案管理内容多样化、具体化
随着医学科学的迅速发展，传统的病案管理已不适应现代化科学管理，因此要改变传统的一单一登记、收编、保管的管理模式，抓好对病案资料的开发和利用，强调病案规范书写要求病案管理人员参与病案质量监控系统及其运行机制等工作。2.3 加强横向联系，实现开放性的现代化病案管理
眼下，法律纠纷、住院医疗保险纠纷不断增多，对病案资料的需求量大，利用率高。随着《医疗事故处理条例》的颁布实施，对病案管理工作提出了更高的要求，要求病案管理人员增强法律意识、了解病案的法律效用，以一种踏实、认真、严谨的工作作风认真做好病案管理的各项工作。更好地满足医、教、研以及社会各方面的需要。
2.4 运用现代化的管理工具，对病案进行科学的管理，提高其管理效率
病案资料管理在整个医院信息管理中有着重要地位，长期积累的大量病案资料，是医院的一笔巨大财富。因此，要引进先进技术设备，对其进行科学处理和保管，避免病案霉变、腐烂。还可利用缩微、光盘等先进手段，减少病案贮存空间，对病案进行科学的整理和保存，充分开发和应用微机多种功能，提高病案的管理效率。
2.5 根据需要主动对医教研及社会服务
随着病案使用的范围逐渐扩大，需要量增多，被动服务方式已远远不能满足社会各方面的需要，这就要求我们改变现有的服务方式，主动深入到医、教、研以及社会第一线，随时掌握使用者对病案信息的需求，在不违反法规的原则下，对病案信息资料进行加工整理，及时提供准确的病案资料。同时，病案管理人员要熟悉和掌握医、教、研的进展情况，不断征求病案利用者的意见，尽快适应新的医疗科研的发展需要。
参考文献
病案管理知识培训范文第3篇
1业务水平提高
1.1掌握《医疗机构病历管理规定》中相关规定，熟悉法规中允许复印病历的内容：住院记录、体温单、医嘱单、出院小结、实验室检查报告单；影像；特检等内容。医生对分析讨论病例时自由发言不同意见不允许复印。
1.2医院每年派出病案管理专职人员到上级医院进修，学习病案管理的先进方法， 参加国内病案管理学会举办的各种学习班，对当前病案管理的发展加深认识和了解，通过病案管理知识培训，不仅提高了本专业水平，引进了管理新方法，增加了许多新知识，扩展新思路，掌握和了解了病案管理发展的新动态，促进提高了业务能力。
2技能的提高
2.1对病案管理明细化，从病例整理、分类、录入、调阅、质量控制分别由专人负责，增强工作中的责任心。
2.2密切与临床科室的联系 规范化医疗文书书写，文字特别注意同音字的别字更改，对病历内容不完整，不及时回报各种检查报告单及时通知该科医生和护士修改和粘贴，尤其对于一些医学常识常请教专业医生，避免分类错误的发生。
2.3质量控制 我科专门配置了内科、外科、护理专业的工作人员对每天整理完成的病历进行审核、复查，质量控制，有问题或漏填报的内容及时通知有关人员来修改、补充，争取在病历上架前避免一些常识性错误的出现和发生。
2.4病历归档 患者出院后病案室的工作人员能快速、准确地复印病历，对报销、转院、理赔、核案等工作给予了极大的帮助。
3病案安全保护与管理[2]
3.1病案室（房）能够保障病案长久保存，要做 防火、防热、防潮、防光、防有害气体、防虫、防霉等。场地干燥、空气流通，病案室（房）库温度为14℃～24℃，相对湿度45%～60%，防灰尘污染。防止泄密、失密及资料丢失。
3.2病案回收、借阅 患者在出院24 h后（死亡病历1 w内）回收至病案室；病案室应及时向临床查询未归病案的下落；病案室每月统计出院病案归档情况，病案回收情况纳入科室考核内容。科研、患者复查、再入院患者病案借阅，办理借阅手续可借阅，3 d内归还。
4病案复印
4.1患者本人与人申请病案复印，患者本人提供有关有效身份证明v身份证w；患者提供患者及其人的有效身份证明v身份证w，申请人与患者人关系的法定证明材料。
4.2申请人为保险机构所需的复印病例，提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其人同意的法定证明材料，死亡患者，提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其人同意的法定证明材料。
4.3公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印病案资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。
5病案管理分析
5.1病案记录 做到字迹清晰可辨。首次病程记录要求8 h内完成；出入院记录、死亡、手术记录要求24 h内完成；病危者随时记，至少1次/d，病重者至少1次/2 d，病情稳定者1次/3 d，慢性患者1次/5 d；抢救记录即时完成，若因抢救未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6 h内据实补记，并加以注明；死亡病例讨论应在患者死亡1 w内完成。
5.2病案统计1990～2014年我院病案存档96000份，根据病案管理工作质量控制参考指标，病案编号准确率100%，新建病案各项填写符合率>98%，住院病案供应率>96%，出院病案3 d内回收率>100%，出院病案整理合格率>98%，病案归档排架准确率>98%，出院病案装订正确率100%。
6讨论
现代病案管理已从人工向电子化转变，某些具体工作环节还需人工来完成，作为病案工作人员不断加强自身业务知识的提高，保证病历档案管理持续续发展尤为重要，更能反映出一个医院的发展水平[3]。病案室及时提供有价值的医疗信息，为医疗、教学、科研、医院管理发挥了重要的作用。在病案复印工作中，除执行相关制度外实施优惠服务项目，对外地来我院就医者而又需回到原籍报销的病案，我院为方便患者，只需患者在住院期间持效身份证件有到病案室办理复印手续，出院后我科将病案以快递方式寄送至患者原籍。对全部病案复印提供了下列病案资料：门、急诊病历和住院病历中的入院记录、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊治疗同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、输血治疗知情书、病危重患者护理记录、出院记录。病案复印量达48%，病例管理合格率达100%。
病案管理是一门涉及多学科的边缘学科[4]，随着医学科学技术的发展来研究病案管理专业新技术， 对管理人员来说是一项任重道远的艰巨工作，病案管理人员应掌握比较全面的医学科学知识、管理科学知识、电子计算机知识等，为医院全面发展，为广大患者全面服务作出不懈的努力。
参考文献：
[1]赵媚，秦爱芳.电子病案的现状及发展前景[J].安徽卫生职业学校学报，2014，13（2）：10-11.
[2]何红.医院病案管理与医疗保险工作的关系研究[J].中国医学装备，2013，10（7）：76-77.
[3]黄思捷.民营一级医院病案的规范管理[J].中国病案，2010，11（12）：9-10.
病案管理知识培训范文第4篇
根据医疗质量安全整顿工作整改要求，我院高度重视，组织专班对医疗质量安全进行了全面的检查。现就自查结果及下一步整改措施汇报如下：
一、存在问题：
（一）某些医疗核心管理制度还有落实不够的地方。
个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨论制度、交接班、会诊等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还不够深入细致，患者病情评估制度落实不健全。
（二）抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。
个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；门诊抗生素应用频次偏高。
（三）住院病历书写中还存在不少问题。
1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流水帐，过于格式化。
2、存在患者离院告知、签字不规范。
3、病历均为打印，复制粘贴后未及时查对，姓名、住院号有不相符等情况存在。
（四）个别医务人员的服务意识不强，工作中时有“生冷硬”现象，医疗风险意识差，法律意识淡薄，医患沟通技巧不够，对医疗风险估计不足，造成医患沟通不够到位。
（五）专业技术水平有待进一步提高，不能很好的满足病人的需求，急救技能尚需要进一步演练。
（六）科室管理不够，问题发现后不能经常性督促整改和落实，造成问题长期存在。
二、下一步整改措施：
（一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。
医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用于日常医疗工作中，就难以保证质量目标的实现。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度。医务人员务必掌握相关法律法规、医疗质量核心制度，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。
（二）进一步加大科室管理及监督检查力度，保证核心制度的落实。
1、进一步加强医疗质量三级医师查房和病历书写检查工作，注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，一周一通报，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。
2、要加强三基训练与考核，同时对专业知识按照年初学习计划逐步学习到位，在科内广泛开展岗位练兵活动，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重培训的实效。
3、加强病案质量的管理。
开展病历书写规范培训，进一步健全相关制度及病历检查标准，保证病历的规范书写，及时将住院病历归档管理。
4、 根据市卫计局关于《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神，制定我院具体实施办法及奖惩制度，注重监控预防性应用抗菌药物情况，禁止滥用抗生素情况出现。
（三）进一步加强科内职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平。
根据国家卫健委《医务人员医德规范及实施办法》以及群教活动的要求，对医务人员进行医德教育。培养谦虚谨慎，不骄不傲的工作作风，立根在群众，服务在一线，立志做一个医德高尚，受老百姓尊敬的医务工作者，真正树立起“以人为本，以病人为中心”的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利。
（四）继续加强医患沟通技巧训练，针对病人入院时，医学干预时，病人呼叫时，手术时，特殊检查时，病情变化时等情况进行医患沟通技巧的训练，以增进医患理解，减少医疗纠纷的发生，同时保证落实知情同意书的签署。
病案管理知识培训范文第5篇
1提高医院档案管理素质
医院档案管理不仅是医院档案管理部门的工作，也是全院各部门的责任和义务。大力宣传医院档案管理的重要性，提高医院领导干部的档案管理意识，采用多种途径培训档案管理人员，提高档案管理业务和知识水平，增强档案职业的荣誉感和责任感，以各项法律、法规指导医院档案管理工作。创造严格执法、依法工作的良好氛围，提高医务人员的法律意识，加强病案质量监控和病案书写规范化培训，落实病案书写规章制度，使更多的医务人员自觉参与到档案现代化管理工作中来，重视对诊疗过程中能够证明医疗行为必要性、合理性、安全性档案资料的收集，保存好使用器械、药品的说明书、质保书、安全性资料，分类存档，以便取证。
特别是重视收集视听资料的证据，将诊疗过程中所形成的视听资料与其他病案资料一起同时归档，增强自我维权的功能。对业务过硬、责任心强、敢于同违法违纪行为做斗争的管理人员给予奖励，坚决淘汰那些素质较低、缺乏责任感和进取心的人，更好地履行依法管理医院档案的职责和义务。
2加强医院档案规范化建设
成立医院综合档案管理机构，制定科学、完整、系统的管理制度、质量标准和工作程序，统一档案管理标准，改进档案管理的方法，完善医院档案管理制度。对医院产生的全部档案实行档案集中管理，对医疗安全和病历安全有较大影响的诊疗护理方法、制度和措施进行修改、补充、完善，制订实施细则和具体的操作程序、规程等，保证档案的完整、准确、系统和安全。建立相应的考核制度，逐级严格把关，责任到人，将医院档案管理纳入科室管理责任书之中，与医疗业务同步考核评价，将档案管理工作与职能部门、科室负责人业绩考核奖惩挂钩，明确职能部门和科室档案工作的管理责任，从思想、组织、人员、设备等方面保证档案的综合管理，促进档案管理系统化、规范化和现代化，充分发挥档案的整体功能。建立医院档案管理的监督机构，由专人负责医院档案管理工作的监督，明确监督的职责，规范依法监督的程序和方法，切实做到有法可依、执法必严、违法必究。
3建立档案管理的新模式
先进科技手段的广泛应用，对医院档案管理提出了新的内涵。医院职能部门、科室基本配备计算机，具备医院档案现代化管理的硬件。充分利用网络技术，进一步完善优化医院档案信息网络化系统，已成为医院档案信息管理工作适应新形势、加快发展的关键。因此，要依托计算机信息管理技术与网络技术，坚持以掌握新时期计算机信息管理与传统档案管理知识相结合，遵循符合档案管理相关标准、具备一定灵活性、能够满足新的需求、提供灵活的检索途径和方式、档案数据便于掌握和易于操作的原则，选择准确的医院档案管理软件，充分利用计算机、互联网等先进的手段，实现医院档案管理向网络化、数字化转变，不断提高医院管理现代化水平。近几年来，不少医院通过计算机网络把整个医院和分布在市区的门诊部连接成一个整体，实现医院各部门、科室之间的信息资源共享，特别是门诊、临床与档案管理部门之间的信息共享，提高了档案信息的准确性与实时性，降低了医院管理成本，提高了工作效率，同时也提高了医院档案管理的整体水平。
4重视档案开发利用工作
医院经营管理过程中形成的文件、方案、决议、实施效果，或招标方法、标书、协议、合同等，真实地反映医院的建设发展，是很有价值的归档材料。坚持要求档案管理人员树立强烈的服务意识，拓展归档范围，多途径、多渠道地开发档案信息资源，特别是做好医院档案的鉴定工作，甄别档案的保存价值，挑选有价值的档案继续保存，剔除已经失去保存价值的档案予以销毁，积极为临床医疗和医学科研工作服务。切实加强与医院职能部门和科室之间的联系，重视有关医疗政策法规文件的收集归档，及时汇编成册，保证快速准确的利用。在医院网站上公布档案信息，提供多层面的信息，实现档案信息资源的共享，以满足医疗、教学和科研工作的需求，提高档案的利用率。
医院档案管理是一项政治性、管理性、服务性、长期性较强的工作。准确把握新时期医院建设发展的特点，加强医院档案管理，通过合法手段和方式，对符合规定要求的档案资料、各种形式的文件载体进行规范化、合理化、科学化的管理，是医院档案实行现代化管理的根本任务，也是提高医院经营管理水平的有效途径。
参考文献
[1] 黄艳. 医院档案管理存在的问题与对策[J]. 法制与社会, 2009,(06) .
病案管理知识培训范文第6篇
[关键词] 门诊诊断；疾病名称；规范；国际疾病分类
[中图分类号] R197.323 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）06（c）-0064-04
[Abstract] Objective To analyze the type of non-standard diagnosis writing of outpatient diseases， and to explore the effective measures for physicians' writing standards. Methods A retrospective study was conducted on the outpatient disease diagnosis writing in Peking University Third Hospital from September 2007 to March 2014. Results There were 4804 non-standard outpatient diagnosis writing. The types of non-standard diagnosis could be divided into abbreviated disease name （137 items）， disease name written by English （99 items）， non-standardized medical terms （2021 items）， reversed the order of diagnostic name （24 items）， undefined or too detailed diagnosis （1143 items）， and written by non-classified anatomical site in ICD-10 （1380 items）. Conclusion In view of the irregular type of diagnosis writing of outpatient diseases， the clinicians should be trained to standardize the clinical thinking habits， improve the classification of diseases and promote the support of health information development.
[Key words] Outpatient diagnosis； Disease name； Specification； ICD-10
T诊疾病诊断名称规范化存在重大意义。许多疾病由于病因等原因可呈现出不同的发病规律，规范诊断名称有利于管理部门掌握门诊疾病发病规律，了解患者动态，合理调配人力，预防疾病，及时对疾病的大规模爆发做出相应对策[1]。近几年来，我国医疗费用增长过快的问题日益突出，随着社会医疗保险全民化，门诊按病种付费是各大医疗机构的推广方向[2]。因此，规范门诊诊断名称，使门诊诊断统一化能规范医院行为，减轻患者负担。临床医师正确书写疾病诊断名称是做好疾病索引和疾病分类统计以及门诊付费的关键，同时也是临床医师的基础工作[3]。不同专科的医师侧重点不同，在填写门诊诊断时标准不统一，随意性很大，因此要统一诊断标准，以便了解医师的诊治水平及诊治的规范性。同时也有利于与国际接轨，进行学术和业务交流[4]。国际疾病分类（international classification of diseases，ICD）是依据疾病的病因、病理、临床表现和解剖位置等特性，将疾病分门别类，使其成为一个有序的组合，并用编码的方法来表示的系统。ICD-10作为我国《疾病分类与编码》的国家标准，在住院病案的疾病诊断中应用广泛，但在门诊诊断中并不多见，故探讨将国际疾病分类应用于门诊的疾病诊断[5-6]，从而统一医师的诊断标准，使门诊诊断名称规范化。同时，也会在门诊诊疗系统中添加国际疾病分类中没有的常用门诊诊断[7]。
1 资料与方法
分析2007年9月～2014年3月从北京大学第三医院门诊信息系统门诊医生工作站导出的门诊诊断50 613条。逐条判断诊断的规范性，将规范诊断留存，将存在问题的诊断按不同类型进行归纳，找出ICD中对应此诊断的规范书写名称，并将修改结果反馈各科室相关医师核查。
2 结果
2.1 一般情况
在50 613条原始门诊诊断中乱码1758条，去除各科间的重复诊断32 155条，剩余诊断16 700条，下文中统称为总诊断。总诊断中不规范诊断14 273条，占比85.47%；不规范的诊断中有9469条诊断是将2个或2个以上疾病名称合并书写，占比66.34%，逐条书写的不规范诊断4804条，占比33.66%。
将逐条书写的4804条不规范诊断分成6大类，分别为将疾病名称简写、书写疾病的英文名称、医学术语不规范、诊断名称的顺序颠倒、诊断不明确或过于详细、书写国际疾病分类中未标明的具体解剖部位。见表1。
2.2 门诊疾病诊断名称不规范分析
2.2.1 将疾病名称简写
如“流脑”“药流”“室速”“腔梗”“后发障”等。某些医师为了简便书写，或在日常交流中习惯了使用疾病简称，导致在书写门诊诊断名称时也使用疾病的简称，这样的书写是不规范的。
2.2.2 书写疾病的英文名称
如“COPD”“IVF”“ICSI术后”等。某些疾病的中文名称比英文名称复杂，例如COPD的中文全称为慢性阻塞性肺疾病，相对英文而言中文较繁琐，导致了某些医师的不规范书写[8]。
2.2.3 医学术语不规范
依据不规范诊断的特点，将医学术语不规范诊断分为以下5类，分别为医学专业名词书写不规范、错用语义相近的医学名词、添加不影响语义的名词、错用疾病名称和将两种疾病名称写作合并症。见表2。
2.2.3.1 医学专业名词书写不规范 包括解剖部位和疾病名称的书写不规范，通常是某些医师用过于口语化的名称书写门诊诊断。比较常见的包括：将“食管”写作“食道”；将“足”写作“脚”；将“髌骨软骨软化”写作“髌骨软化症”等。
2.2.3.2 错用语义相近的医学名词 主要问题是将“型”写作“性”；还有将“病”“症”“征”三个字混淆，“病”是普通意义上的疾病，“症”指患者主观描述的表现，“征”则是机体所发生的异常变化[9]。最常见的不规范诊断是将“综合征”写作“综合症”。
2.2.3.3 添加不影响语义的名词 某些医师在书写诊断时常添加进某些副词，如“性”“氏”等这些不影响语义的名词，如将“沙门菌感染”写作“沙门氏菌感染”等。还有某些医师会添加重复的名词，如将“瘢痕挛缩”写作“瘢痕挛缩畸形”，使诊断语义重复。
2.2.3.4 错用疾病名称 某些医师没有正确理解疾病名称的含义，例如“甲癣感染”这个诊断名称，“甲癣”即为疾病名称，而感染的应是某种细菌或者病毒等，不应出现感染某种疾病这样的不规范诊断。
2.2.3.5 将两种疾病名称写作合并症 合并症为由一种疾病的发展所引起的另一种疾病或症状。在门诊诊断中，某产科医师书写“妊娠合并先天性疾病”这样的诊断，先天性疾病即为患者出生就有的，并不是妊娠后引起的疾病，故不能合并书写。
2.2.4 诊断名称的顺序颠倒
某些医师书写的诊断名称医学术语上没有任何差错，只是将词语的位置顺序改变了，多为将疾病分期写在疾病名称后面，如将“绝对期青光眼”写作“青光眼绝对期”等；或将疾病的程度写在疾病名称后面，如将“轻度子痫前期”写作“子痫前期轻度”等。
2.2.5 诊断不明确或过于详细
依据不规范诊断的特点，将诊断不明确或过于详细的不规范诊断分为以下5类，分别为未标明疾病具体部位、未标明疾病性质、诊断名称过于笼统、未标明特殊状态和诊断过于详细。见表3。
2.2.5.1 未标明疾病具体部位 某些医师只写出疾病名称，未标明具体部位，如“神经麻痹”“肌肉损伤”“淋巴瘤”“疝”“韧带损伤”“血管瘤”“神经根炎”等。这类不规范诊断主要集中在神经、肿瘤、肌肉或韧带等部位，这些部位的分类较细，某些医师在书写疾病名称时不够详细。
2.2.5.2 未标明疾病性质 某些医师只写出疾病名称，未标明疾病性质。某些疾病可分为急性或慢性，如“胎儿宫内窘迫”等。某些疾病有先天性和后天性之分，如“平足”“二尖瓣畸形”“漏斗胸”“喉喘鸣”等。某些疾病分创伤性或非创伤性，如“颅内出血”等。某些疾病还有更细的分类，如“色弱”，分为绿色弱、红色弱、蓝色弱。
2.2.5.3 诊断名称过于笼统 某些疾病的诊断较为详细，包括疾病的部位、性质、分型、分期、细菌或病毒种类等，医师在书写这些疾病时应把具体内容写完全。如“烧伤”要写出具体部位、烧伤程度、烧伤面积的估算、由何种物质引起的烧伤等。
2.2.5.4 未标明特殊状态 某些患者儆谔厥馊巳海应标明其特殊状态，例如产科的患者，应标明妊娠状态，如“羊水过多”应为“妊娠合并羊水过多”；儿科的患者，应标明新生儿或婴儿，如“惊厥”应为“新生儿惊厥”或“婴儿惊厥”。
2.2.5.5 诊断过于详细 某些医师将疾病描述的极其详细，这样的诊断并没有必要。例如产科的“双胎妊娠”，诊断时又细化写出“双胎妊娠（单绒毛膜双羊膜囊）”“双胎妊娠（双绒毛膜双羊膜囊）”“双胎妊娠（单绒毛膜单羊膜囊）”；例如呼吸科的“慢性支气管炎急性发作”还细化写成“慢性喘息性支气管炎急性发作”。
2.2.6 书写国际疾病分类中未标明具体解剖部位
国际疾病分类中对解剖部位的描述并不详尽，如除了呼吸系统和心脏有左右的划分，其他部位并无左右的细分。运动医学是我院的专科与强项，所以运动医学的医师在书写门诊诊断时，并不局限在国际疾病分类中标出的解剖部位，他们会更细化地检查并写出具体的解剖部位，如“跖骨关节病”，医师会具体诊断出“双足第二跖趾关节骨关节病”；“腱鞘炎”，医师会具体诊断出“右肱二头肌腱长头腱鞘炎”。
3 讨论
3.1 产生上述问题的原因
3.1.1 门诊的就诊特点
由于门诊诊疗系统允许医师自由录入，且来门诊就诊的患者年龄跨度大、病情相对复杂[10]，不似住院患者的就诊目的那么单一，医师的工作量大、任务重、时间紧，导致医师在书写时会按照自己的固有习惯，而这些习惯有些是不规范的。
3.1.2 缺乏国际疾病分类的相关知识
临床医师对国际疾病分类比较陌生，缺乏国际疾病分类的学习与培训，部分医师对本科疾病还能规范书写，但对于其他专科疾病还不太熟悉[11]，导致书写的疾病诊断名称不规范。
3.2 如何加强门诊诊断名称规范化
3.2.1 加强国际疾病分类的学习
让临床医师充分熟悉国际疾病分类，掌握疾病编码的具体要求。请专人为临床医师讲解，举办临床诊断与国际疾病分类知识讲座。针对出现频率较高的常见的问题给予重点讲解，以便临床医师正确书写疾病诊断名称。也可定期举行规范名称书写竞赛，根据临床医师所在科室以及在各科均应用广泛的疾病名称，让其挑出规范的疾病名称，并给予高分获得者一定的奖励。
3.2.2 培养医师规范的临床思维习惯
要求临床医师在日常交流和教学中就做到严格使用疾病的规范名称，避免使用口语化和不规范的疾病名称，改变和纠正多年来临床医师对疾病诊断书写不规范的习惯[12]，这样在书写门诊诊断时就能应运自如。另外，要从医学教育入手，对医科类大学或专业的学生进行有关疾病命名及分类的基础知识教育，对于有教学任务的医师更要培养其规范的临床思维习惯。
3.2.3 改进医院诊疗系统，并定期维护
为方便医师工作，完善门诊诊疗系统，对于国际疾病分类中未编码的而在门诊诊断中较常见的疾病名称，病案科会添加到门诊诊疗系统中[13]。另外，病案科会给医师一定的时间熟悉规范的疾病名称，之后将门诊诊疗系统锁定，无特殊情况下不允许医师在出诊时自定义门诊诊断，而都将从门诊诊疗系统中选择诊断名称[14]。同时，病案科也会配备专员，定期对门诊诊疗系统进行维护，将诊疗系统中没有的诊断名称添加进去[15]。
3.2.4 加强病案人员的专业培训
病案人员应通过国际疾病分类的培训，完善医学知识和编码水平，提高疾病分类的准确性，确保病案统计的质量，使临床诊断更具科学性和实用性，为医院病案管理提供准确的信息及优质的服务[16]。病案人员应定期检查门诊诊断出现的问题，及时通知相关科室，监督临床医师修正不规范的诊断名称。同时，与临床医师及时商榷和探讨，将必要的诊断名称添加到诊疗系统中，方便临床医师使用。
3.3 国际疾病分类应用在门诊诊断的缺陷
3.3.1 初诊患者未明确诊断
国际疾病分类是为住院病历而建立的系统，因此疾病名称为确切诊断。而在门诊诊断中，由于初来门诊看病的患者只有主诉，没有经过严格的客观检查，所以医生不能准确判断患者的疾病，需要等确切的化验或检查结果出来后再做明确诊断，即会出现疾病名称加待查。常见的有腹痛待查[17]、呕吐待查等。
3.3.2 无疾病名称加复查
门诊接待的患者中，有一部分是做完手术，需要来院复查或继续用药的患者。这部分患者不需要再住院z查或开药，所以国际疾病分类中，鲜少有复查的疾病名称规范。而这类患者在门诊中很常见，因此为了统一医生的诊断名称，可以考虑将这部分疾病以大类划分，不用写出具体手术名称，而写成某科复查或术后，例如眼术后、肿瘤复查等。
3.3.3 肿瘤疾病的命名章节无病理学分型和分期
国际疾病分类中只将肿瘤分为良性和恶性，无病理学分型和分期[18]。肿瘤疾病尤其是恶性肿瘤，分期是评价体内恶性肿瘤的数量和位置的过程，即描述恶性肿瘤的严重程度和受累范围。病理学根据肿瘤细胞的形态及组织结构特征分为不同的亚型。了解肿瘤的分型和分期，可以帮助医生制订相应的治疗计划并了解疾病的预后和转归。同时也有助于为患者制订更有针对性的临床试验方案。
3.3.4 目前的ICD-10标准编码只保留类属性，信息损失大
类目和亚目的名称或描述与临床诊断名称脱节，可以在门诊系统中加入实时分层诊断体系，由疾病标准编码最为大类，在大类下下列临床诊断名称，可选取或自动关联本科医师频繁运用的诊断[19]，这需要编码员、临床医师及信息中心人员通力合作，并在模块化的同时根据临床需要实时同步添加细目。
3.3.5 部分诊断无编码
在导出的门诊诊断中，有极少一部分疾病名称、合并症或并发症，在国际疾病分类中找不到对应的编码[20]。病案人员会向与临床医师咨询，查看是书写问题或是国际疾病分类中确定无此疾病名称的编码。若是书写问题，病案人员将通知临床医师改正，并加强此类疾病名称的学习；若是确定无此疾病的编码，病案人员会向权威人士请教，确定出规范疾病名称的书写，将其加入到门诊诊疗系统中。
4 结论
正确书写门诊疾病诊断名称是临床医师的基本素质，更是临床医师应着重加强的基本功。本研究根据2014年3月13日之前导出的门诊诊断，不规范的疾病名称数量和种类繁多，医学术语不规范是其中所占比例最大的一类，由此可见加强临床医师对疾病分类学习和了解的重要性，要求临床医师掌握主要诊断的选择原则和疾病诊断的书写规范是当务之急。目前随着医疗保险政策的不断完善，医师正确书写疾病名称尤为重要，诊断名称书写的是否准确、完整和规范将影响到患者对医院医疗费用的支付。疾病诊断的规范书写也可以提高医院医疗、科研、教学和管理质量，提高各项统计指标的准确度。同时，病案人员也会加强学习临床医学知识以及病案管理知识，增强自身的分析能力和解决能力，发现问题及时和临床医师请教和沟通，尤其对于新出现的疾病，要和临床医师规范名称，并添加到医生工作站的诊断选择中，使门诊诊疗系统和疾病诊断名称越来越准确、完整、科学。
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病案管理知识培训范文第7篇
关键词： 新医改 医院档案管理 改进方法 医院管理 管理思想 档案管理方法 管理人才 管理手段 档案工作 档案管理人员
中图分类号：G27文献标识码：A文章编号：1672-3791(2011)02(c)-0000-00
所谓医院档案，指的是为医院服务的医疗文件材料、以及医院建设发展的历史资料，它是医院在工作活动中所形成的各种文件，比如工作记录、图表、录音、影像资料等各种书面材料及载体材料。这些医院档案记载了各自医院发展史上的优秀成果，可以用来研究医院的经营业绩、同时也对医院的科学发展方向提供了第一手资料；科学系统分析医院档案利于在今后的医疗事业中扬长避短，是医院的宝贵财富。医院档案管理工作可以对医院的行政管理工作、学术研究、科技交流以和法律纠纷等方面起一定的指导作用。
当前，根据新时期医院发展的特点，如何加强医院档案管理，最大限度地发挥档案的作用，对促进医疗事业的发展具有决定性的作用。所以我们应该以新医改为导向，研究医院发展的特点，加强医院档案管理，力求医院档案管规范化、信息化、完整化、现代化。
但随着新医改的推进，医院档案管理也暴露了一些问题。
1制度不健全性与收集效率低下性
档案管理都是各医院根据自己的理解和实践在进行管理，缺乏科学性与系统性。而且大部分医院对收入档案管理的内容没有明确的要求，也缺少统一的管理标准与模式，更没有制定统一的收档制度；同时医院在日常管理考核中，也未将档案管理纳入目标考核，导致档案收集效率不高，档案不齐全。
2档案管理人员素质参差不齐
在医院的各项管理中，例来只重视医疗技术人员素质的提高与继续教育，尚未对档案管理人员的素质提出计划和要求。大部分档案管理人员专业出身的较少，知识面较窄、学历普遍偏低，档案管理知识贫乏；甚至于有些档案管理人员是从别的岗位转调过来的。从而导致他们在专业素质、理论水平、文化程度等方面参差不齐。而且在平时的工作当中，档案管理人员进修学习的机会不多，缺乏系统的档案知识培训，以致于使许多档案管理人员的综合素质和管理水平跟不上形势的发展，缺乏创新和活力。
3档案缺失严重，安全性能差
由于长期以来的历史原因档案管理设施不全又缺乏现代化档案管理，以及医院管理的要求，医院设立了管理文书档案、科技档案、会计档案和部分实物、音像档案的综合档案室。而各个科室管理各自医疗文书档案、X 线胶片档案、病理切片档案、各种检查影像图文档案，就形成了多部门管理档案的格局。医院档案管理不够规范，设施不全，设备陈旧、技术落后等问题，制约了医院档案管理工作的发展。
在新医改不断深入中，必须探索一条适应医院档案管理工作发展的新思路，对医院档案工作提出了新的要求。为了搞好档案管理，促进医院档案事业的发展，医院档案管理应如何改进？
（1）以学习为第一任务
加强对档案法的学习，增大对档案法的宣传，增强医院干部、职工的档案意识，特别是档案管理人员及领导干部的档案管理意识，领导重视是做好档案管理的前提。将档案管理纳入医院管理中，与医院业务建设同步规划、同步发展。要大力宣传档案工作，使全医院从领导到职工都能充分认识档案的重要性，更好地支持档案管理工作。
（2）重视人才培养，提高人员业务素养
档案管理人员素质直接影响档案管理水平。要实现档案管理工作的可持续发展，则应不间断提高档案管理队伍的综合素质。通过专业培训、继续教育、进修学习等提高业务和知识水平，并将档案人员培养纳入医院人才培养计划。不断总结档案管理工作及业务发展，推动档案管理水平的提升。档案管理人员也要主动培养自身业务，在工作与学习中必须以主人翁的姿态为医院的各项活动统筹安排和服务，使档案管理工作与医院医学科研、经济建设、管理工作结合得更加紧密，为临床医疗、教学、科研工作服务。要有不断创新的意识，要不断解放思想，拓宽思路，开拓创新，增强对新生事物的敏感度和接受力。同时，可积极开展多种编研活动，对信息进行开发，编写各种专题汇编，为使用者提供多方面、有实效的信息。
（3）大胆改革，实现档案的现代化管理
档案资源的开发利用是档案管理的主要目的。通过深层次、多渠道地开发档案信息资源，提高档案的使用价值，为医院业务、日常管理及患者服务。同时，合理利用档案可以为医院创造良好的社会效益和一定的经济效益，从而提高档案在医院管理中的地位和作用，促进档案建设。
要实现档案现代化管理。一是要加强档案的保管设施，如设置专门的档案库房，配备必要的安全保管设施；二是要加强档案现代化管理，利用电子计算机管理档案信息的收集、传递、开发利用的主要功能。三是要配备整套档案扫描系统，改革单纯由人工录入资料的相对落后的做法，提高档案管理的质量和效率。注重对现代化各类信息的收集和整理，多借鉴社会其他领域的各方面信息，丰富自己的档案管理经验，使医院档案管理更加现代化、规范化。
（4）积极调研、献计献策、合作共享。
医院档案工作者要深入临床一线进行调研，了解各科室医疗工作对档案信息要求，有目的地从档案材料中挖掘有价值的信息，开展编研工作，编制多种检索工具，为临床、科研、领导决策提供主动服务。同时，了解和研究档案利用的各种反馈信息，加强管理，提高档案利用率。打破院与院之间的界限，加强与各级医院的信息联系，互通档案信息，以满足医疗、教学、科研需要，逐步实现档案信息资源共享。
（5）加强病案的规范化建设。
档案管理必须强调制度化，病案是医院档案的重要内容。要加强对医务人员病案书写的教育，提高对病案严肃性的认识，使医务人员从思想上以予以重视，严格要求，养成严谨认真的工作作风。落实病案书写规章制度，加强病案书写规范化的培训，要实行专人负责。当前在病历书写中存在代上级医师签名的现象，反映了各级医师对病案书写的严肃性缺乏应有的认识，要强化管理抓落实。实行监督制度，对病历实行抽查，有奖有罚，要使职工明确病历既反映了一个人的敬业精神和态度，也反映了医疗质量的好坏。病历质量低下，很可能由此引起医患纠纷。
（6）制定相应的考核制度。
档案管理是一项长期工作，建立相应的考核制度，必须层层严格把关，责任到人。医院应将此内容纳入科室管理责任书之中，将档案管理与科室工作实绩考核奖惩挂钩，明确科室对档案工作的领导管理、使医院档案管理工作步入新的台阶。
随着时代的不断进步与发展，与人民群众生命健康息息相关的医疗单位面临着很大的提升空间，特别是我国正在进行的医疗卫生体制改革和社会医疗保险制度的改革，对医院的管理工作提出了更多的要求。医院档案管理必须不断地从管理思想、管理方法、管理人才和管理手段等方面紧跟时代的步伐。这也要求我们医院档案工作者不断学习、不断进取，以满足社会进步和医院发展对档案管理的不断提高的要求，为建设有中国特色的社会主义医院档案事业作出贡献，总之，我们要把医院档案管理工作当成是一个专门的学问，调动全员意识来共同配合，以达到新医改预期目标。
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病案管理知识培训范文第8篇
一、强化病历档案管理工作
随着患者作为消费者的维权意识不断提高，和《医疗事故处理条例》的颁布实施，病历档案已被列为处理医疗纠纷和伤残鉴定、司法鉴定等的重要法律依据，是医疗机构的重要举证材料。因此，加强病历档案管理，对保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷，维护正常医疗秩序具有重要的意义。一是加强病历档案的制度化建设，积极完善病历档案的各项制度，使病历档案的形成、立卷、归档工作制度化、常态化，病历处理规范化、病历书写格式化、各项记录完善化、各项手续完备化。进一步改善病历档案的存放条件，严格病历档案复印制度，保护患者隐私权。并且在此基础上，因建立相应的医疗纠纷档案，在其归档内容应包括，产生医疗纠纷的情况说明及医患双方的情况记录；医疗事故受理机构对事件的调查、举证材料；法院依法受理过程中形成的一系列材料；法院判决、医疗事故鉴定机构结论或医患双方协议等内容，以更好发挥其处理同类医疗纠纷案件中的借鉴作用。二是建立医疗质量监控体系，严格按照《病历档案书写规范》、《医疗事故处理条例》等规章制度，规范病历档案的书写，提高病历书写质量，做到病历记录详细、收集齐全，确保原始归档资料的规范和完整。坚持定期检查病历档案质量，及时发现问题，解决问题。加强终末病历档案质检工作，对存在问题的病历档案，及时通知科室及责任人进行返修、整改，力求病历档案及时、整洁、完整，防止乙、丙级病历档案流入病案库。
二、重视人事档案管理工作
人力资源是一个企业或单位发展进步的最核心资源。对于医疗单位同样如此。医疗单位人事档案是对单位员工的个人经历、思想政治评价、工作能力、工作贡献、品德等信息的记录，属于单位的重要人事信息资源，是人力资源管理的重要依据。做好人事档案管理工作是让医院的人事管理工作更加完善，促进卫生人事制度的改善，有效的调配卫生人力资源，为医院的发展创造条件。但当前随着社会飞速发展，医疗机构改革进行，医疗单位人才流动也更加的频繁，很多的人都从单位员工变成了社会人员，导致人和档案的分离，这是目前比较普遍的现象。很多人将档案转到人才中心，然后就搁置不管，有些档案多次转移活保存不当，造成了人事档案的失真、虚假，这对于社会信用来说具有隐患。因此，应从实际出发，增强单位领导对人事档案管理工作的重视度，定期对档案管理工作进行总结、检查和分析，剖析和解决各项实际问题，对人事档案管理部门进行升级考核制度，加快人事档案管理规范化进程。
三、完善信息化建设手段
随着医院档案信息量的不断增多和档案信息载体的日益多样化、文档管理一体化、档案信息利用网络化，以及档案的利用越来越频繁和迫切，传统的管理理论、管理模式和工作方式已越来越不适应新形势发展的需要，尽快完善医院档案管理信息化的重要性不言而喻。近年来，各级医疗机构在实现档案管理现代化方面虽然做了一些工作，取得了―定成效，但总体来看，现代化程度并不高，有些单位还比较落后，特别是一些中小型医疗结构设备和技术还比较落后，基本处于经验管理和手工操作状况，档案管理和利用水平较低。医疗机构档案工作信息化建设应该以病历档案的数字化开发与利用为核心。数字化病历档案可以及时有效地记录病人的健康状况，而且在疾病发生、发展、诊疗过程中形成具有利用价值的各种诊疗资料，是医疗机构的重要数字信息资源，对医疗、科研、教学、管理、统计等方面的工作起着重要的作用。而且可以对医疗纠纷、保险、司法、鉴定等方面的提供重要的法律依据。它能综合反映医院的医疗质量、技术水平及管理水平，通过电子病历档案的内涵监测，可以及时发现临床工作中存在的不足，及时采取措施进行科学管理和不断改进，为医院管理起到导向作用。针对电子病历档案的特点，结合医院的实际情况，建立电子病历档案时，应遵循及时性、真实性、完整性和安全性原则。
四、加强档案管理队伍建设
要使医疗机构档案的管理人员自身能够充分的认识到档案管理工作所具有的重要性，是整个档案管理活动展开过程中的一个重要基础。医疗机构要将档案管理人员的教育培训纳入医院人才培养的计划之中，全面提高档案管理人员的素质。一要积极为档案人员创造条件，选送优秀的档案管理人员到高等学府进行深造或参加国家、省、市档案系统举办的档案人员继续教育培训班。对医院内部各科室的兼职档案人员，要利用每年文件材料立卷归档的机会，组织学习档案管理基本知识和实际操作技能，使得档案管理工作人员的综合素质以及专业技能都能够得到极大的提升，这对于档案管理工作的发展来说起到了极其重要的作用。二要鼓励档案管理人员自学成才。通过自学、专业培训等途径更新知识，如现代化管理知识、法律知识、档案管理知识等，，提高档案管理人员自身素质、业务知识水平，通过不断总结档案管理经验，使档案管理人员不断更新知识，改善知识结构，增强创新意识，提高创新能力，成为高素质的复合型档案管理人才。