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病人档案管理

病人档案管理范文第1篇

1医院档案管理工作的现状

1.1档案管理制度不健全,档案收集效率不高

在医院管理中,各级医院制定了适用于本院的、较为健全的医院医疗、人事、行政、后勤管理制度,而涉及档案管理的制度却较少。在医院目标管理考核方案中,一般也没有将档案管理纳入目标考核,造成档案收集效率不高,档案不齐全。

1.2对医院档案内容界定不清,管理范围不明

到目前为止,医院档案的管理还没有一整套科学统一的管理制度标准。随着科学技术的进步,社会的发展,档案的内涵和外延都在发生变化。各级医院在管理档案时,由于还没有统一的管理标准和模式,各级医院根据自己的理解和实践进行管理,使许多应该纳入管理的档案没有纳入管理。

1.3档案意识不强,档案利用率较低

对档案管理方面的认识还较淡薄,认为档案工作可有可无,认识不到档案工作在医院管理中的重要性和必要性。由于对档案重视程度不够,档案信息资源开发不足,造成档案利用率不高。

1.4档案管理分散,不利于档案的完整和安全

各科室分散管理,不便于综合利用,不利于档案的完整和安全。每个科室都要有人兼管保存,重复保存,造成人力、物力和空间的浪费。

1.5档案管理人员业务水平不高

档案知识欠缺在医院人才培养中,一般重视医疗技术人员素质的提高和继续教育,对档案管理人员的素质提高没有纳入计划和要求,档案管理人员平时进修学习的机会不够,缺乏系统的档案知识培训,许多档案管理人员的管理水平停留在经验上,思想观念和管理水平跟不上时代的发展要求,缺乏创新和活力。

1.6档案工作硬件投入不足,档案现代化管理水平不高

有些医院由于医疗用房紧张,致使档案用房狭小,不符合档案保管的标准。另外,档案管理设备陈旧,管理技术落后,也制约了档案事业的发展。近年来,随着科学技术的进步,计算机及网络技术在医院管理中的广泛运用,医院管理手段不断进步。而运用计算机及网络技术管理档案的却较少,一些档案工作还停留在手工收集、检索,信息量小,不利于档案的收集、利用和开发。

2加强医院档案管理工作的对策

2.1加强学习《档案法》,提高依法归档的自觉性

大力宣传档案工作,使医院领导、职工都充分认识档案的重要性,认识档案与自己日常工作和生活的密切关系,更好地支持档案管理工作,从而促进全员档案意识格局的形成。《档案法》规定:档案工作实行统一领导、分级管理的原则,维护档案的完整与安全,便于社会各方面的利用。此外,医院管理干部及医、教、研人员的档案法制观念淡薄,甚至有相当一部分人不知道《档案法》的基本精神,缺乏依法归档的自觉性,因而学习、宣传《档案法》非常重要。

2.2档案只能集中统一管理,不能分散管理

运用行政手段和法律手段对档案进行统一管理,这是建立统一的、科学的档案工作制度,推行档案工作标准化管理的基础。实行档案统一管理,才能对综合性医院档案进行规范化管理,真正地、充分地发挥其凭证和利用作用。

2.3建立科学的档案管理体系,健全档案管理制度

促进档案工作规范管理,建立科学的档案管理体系,健全档案管理制度,是促进档案工作规范管理的关键。各医院要结合本单位档案工作实际,根据《档案法》、《医药卫生档案管理办法》等有关法律、法规,制订一套比较科学、完整、系统、切实可行的档案管理制度。对各科室的各类档案材料进行集中统一管理,统一考核,使档案管理与医疗业务同步考核评价,同步发展。

2.4加强培训、结合实践,提高档案管理人员素质

档案管理人员素质直接影响档案管理水平,医院要将档案人员培养纳入医院人才培养计划,全面提高档案管理人员素质。一是通过专业培训、继续教育、知识更新、进修学习等提高业务和知识水平。二是深入临床一线调查研究医疗、教学和科研对档案信息的需求,不断总结探索档案管理工作,适应档案业务发展,推动档案管理水平的提高。

2.5加大投入,提高配备,实现档案的现代化管理

加强资金投入,引进现代化的技术和设备是实现档案现代化管理必须的条件。一方面要提高档案保护设备和技术现代化的配备,如档案库房的去湿、空调设备,高效灭虫、灭火设备,这些设备和技术的应用是档案现代化管理的重要内容;另一方面要引进计算机管理,用计算机储存整个医院的各种业务、行政上的档案,方便使用者及时查找、阅读,既节省时间也节省人力、物力和财力,提高了工作效率,同时利用计算机管理可以减少档案的有效空间,保存信息方便简单,也增加了其保密程度。因此,医院应充分利用计算机管理应用设计完善的软件和网络等现代化办公设备,实现档案管理的自动化、现代化。

2.6建立医院档案三级网络管理模式,为档案的开发利用提供可靠依据

病人档案管理范文第2篇

关键词:强化 疾病控制 机构 档案管理 思考

中图分类号:G271 文献标识码:A 文章编号:1674-098X(2016)07(a)-0123-02

档案管理工作是一项专业性、机密性较强的工作,也是疾病预防机构业务开展的基础所在。提升疾病预防机构档案管理水平,不仅是疾病控制机构整体管理水平提升的需求,同时,也是公共卫生体系发展的必然要求。所以,应该明确疾病控制机构档案管理工作开展的重要性,找寻目前档案管理中存在的不良问题,通过有效措施进行改善,促进疾病控制机构档案管理效率及管理水平的提升。强化档案管理的服务意识,从而为疾病控制机构可持续发展贡献力量。

1 强化疾病控制机构档案管理的重要性

疾病控制档案是在疾病控制机构各项业务开展中形成的,具有较高保存价值的信息内容,信息载体是以多元化形式呈现的,其中包括了文字、图表、影像等等。疾病控制档案可以反映出疾病控制机构工作落实实际情况,是疾病控制机构工作经验的总结,可以为疾病控制机构各项业务工作开展提供重要依据。疾病控制档案是疾病控制机构预防、控制传染性疾病的基础和关键,是保护人民群众身体健康的重要法宝,同时也是卫生宣传教育工作开展的主要素材。只有不断强化疾病控制机构档案管理,才能使得疾病控制机构管理水平得到有效提升,为人民群众提供优质的疾病控制服务,将疾病控制机构存在的重要意义充分展现出来。所以,疾病控制机构需要融合先进科学技术,促进档案管理模式改革,不断挖掘疾病档案潜在价值,为疾病控制中心实现可持续发展奠定良好基础[1]。

2 现阶段疾病控制机构档案管理存在的不足之处

2.1 疾病控制档案管理重视程度较差

疾病控制中心部分工作人员,思想上并没有意识到疾病控制档案管理的重要性,认识上存在严重偏差。认为疾病控制档案管理就是简单地对相关信息进行收集和保管,并不是疾病控制机构的主要工作内容,并不能为机构带来直接可观效益,档案管理工作开展只是为了应付上级部门检查。思想上弱化了疾病控制档案管理的重要地位,没有认识到档案管理水平过于落后的现状。若想要提升疾病控制机构档案管理水平,必须要得到领导人员的重视与支持。

2.2 疾病控制档案管理人员综合素质较差

疾病控制档案管理是一项专业性较强工作,对档案管理人员综合素质有着较高需求。但实际调查发现,很多疾病控制档案管理人员综合素质不高,知识结构不合理,不能灵活应对档案管理中存在的不良影响。众多疾病档案管理人员并没有经过长时间专业性的培训,对疾病控制档案管理的重要性、归档处理要求、档案装订标准等内容了解程度较差,不能积极主动对档案信息进行收集与核对,档案收集意识还需要进一步提升。而且,很多疾病控制机构档案管理人员身兼数职,对档案管理工作并没有投入较多精力。日常工作中只是将材料放置于档案袋中,没有对档案信息进行筛选,对信息的真实性进行审核。只是注重了档案信息的保管,没有注重档案信息的应用,导致疾病控制档案利用效率较低。一些档案信息不能及时地进行归档处理,限制了疾病控制机构档案管理水平提升[2]。

2.3 档案管理制度建设不够完善

档案管理制度是档案管理人员工作开展主要依据,起到了约束和规范作用。但目前疾病控制机构档案管理制度建设还有待完善,没有依据机构档案管理现状有针对性地对制度进行补充。责任制度、激励制度缺失,档案管理工作出现不良问题后不能直接找到相应的负责人员,推卸责任情况也普遍存在。缺失了激励制度,档案管理人员工作积极性和主动性不高,工作中存在消极情绪,档案管理工作质量、效率不能得到良好保障。一些疾病控制机构虽然对档案管理制度建设有所重视,但各项制度并没有得到实际落实,制度如同“一纸文件”,不能起到实际作用。例如,档案管理人员不能在规定时间内完成档案处理工作,文件资料积压严重;档案信息收集不完整,重要信息丢失严重;很多档案在个人手中停留时间较长,没有在规定时间内对档案进行归还;个人对档案保管不够重视,档案丢失情况普遍存在。

2.4 档案管理现代化建设较差

疾病控制机构档案管理现代化建设力度较差,并没有在政策与资金方面给予支持,使得基础设施不够完善。沿用以往老旧的档案管理模式,手工完成档案信息录入,档案管理效率较差,出错率较高。档案信息承载媒介为纸张,档案借阅频繁,纸张破损严重,记录信息模糊不清,疾病控制档案应用价值受到严重损害。而且,没有引入先进的扫描仪器,进行电子档案转化,也没有建立相应的档案数据库,档案查询、保管模式过于落后。

3 提升疾病控制机构档案管理水平的有效策略

3.1 提升疾病控制机构档案管理重视程度

促进医院档案管理水平提升,离不开领导人员的支持。疾病控制机构领导人员需要明确档案管理的重要性,做好模范带头作用,引导机构全体人员树立良好档案管理意识。同时,通过多种方式加强档案管理宣传力度,其中包括会议强调、宣传板设置等等。还要定期对疾病控制机构领导人员进行培训,提升领导人员的法规意识,将档案管理工作融入到疾病控制机构年度考核中去,保证档案管理工作开展可以取得良好成效。只有管理人员对档案管理的重要性有正确的认识,对档案管理工作给予一定支持,并加强监督力度,才能够使工作人员认识到档案管理的重要性,积极配合档案管理工作开展。

3.2 对疾病控制机构档案管理人员进行培训

档案管理人员综合素质对疾病控制机构档案管理水平提升有着较深影响。只有经过长时间专业培训,并且具有丰富档案管理工作经验的人员才能深入到档案管理岗位中去。档案管理部门需要落实岗位培训,定期对工作人员知识结构进行补充,加强档案管理人员对信息技术的掌握程度。不仅需要注重工作人员业务能力的提升,还需要注重职业道德培养,使得档案管理工作人员可以热爱自己的岗位,对自己的工作认真负责,全身心地投入到档案管理工作中去。可以聘请外界权威人士到疾病控制机构开办讲座,将外界先进的档案管理方式、理念引入疾病控制机构中去。派遣工作态度积极、学习能力较强的档案管理人员到外界进行学习,创建一支高素质档案管理工作队伍。与此同时,还可以结合新媒体的优势对档案管理人员进行培训,例如:可以利用微信、微博平台对档案管理人员进行培训,定期在平台上培训视频,要求档案管理人员在闲余时间观看。档案管理人员也可以在平台上进行沟通和交流,分享一些有关档案管理的经验与心得。还可以开展专业技能竞赛,对档案管理人员综合素质进行考核,找寻档案管理人员薄弱环节,有针对性地进行强化。

3.3 对疾病控制机构档案管理制度进行完善

要不断对疾病控制机构档案管理制度进行完善,将管理制度具有的约束、规范作用充分展现出来。需要对以往的档案管理制度进行综合分析,对疾病控制档案检查核对、保管保密等制度进行健全和完善,从而构建一个科学的管理体系。不仅需要注重制度建设,对制度的实际落实也需要加强监管力度。将责任制度与激励制度落实到实处,从而将档案管理人员的工作积极性和主动性充分调动起来。定期召开会议对档案管理成效进行汇报,了解各项制度落实情况,将制度落实中存在的问题提到桌面上解决。

3.4 加强疾病控制机构档案管理现代化建设

将信息技术与疾病控制机构档案管理工作开展进行有效融合,可以促进档案传递速度的提升,对提升档案管理成效有着积极的影响作用。利用计算机技术和网络技术进行档案管理软件开发,建设检索工具与数字化档案信息库。相关人员在对档案信息进行查询时,只需要在检索工具上输入关键词,便可以快速得到想要查询的内容,实现档案的动态化管理,加强档案管理现代化建设。还有就是对容易破损的档案资料,应用扫描仪器进行数字化转变,形成电子档案信息,增强档案保管的安全性。

4 结语

档案管理是疾病控制机构的重要工作,必须要给予高度重视。需要对以往疾病控制机构档案管理存在的不足之处进行分析,提升档案管理重视程度,对档案管理工作人员进行培训,对管理制度进行健全和完善,加强疾病控制机构档案管理现代化建设,从而将疾病控制机构档案管理工作的重要作用充分展现出来。

参考文献

[1] 周小微.浅谈如何加强疾病控制机构卫生档案的管理[J].科技创新导报,2011(32):12-13.

病人档案管理范文第3篇

病历档案的独特性主要体现在病历档案是对某一个病人的治疗过程形成的以文字、数据和图像资料为独立立卷单位的档案材料。它是病人在患病住院之后,医务人员对其进行病情诊断、治疗护理的完整记录。病历档案客观真实,完整连续的记录了病人的病情变化过程和治疗诊断过程,全方位的反映出了病人治疗的过程,也是医务工作者记录病人诊疗过程的文件资料。医务人员应该直接对病历档案负责,因为它是由不同的护理人员、治疗人员和参与诊断人员共同记录形成的,所以除了医务工作者之外的任何单位及个人都不能作为病历档案的责任者。

二、病历档案具有速增性的特点

由于医院需要对每一位病人登记备案,因此病历档案的形成速度很快,数量也是非常大的。每一位病人的病历档案都会有一个独立的编码,设置为独立的立卷单位。而病历档案管理规范要求住院病历档案的原件需要自患者最后出院之日起保存30年,如超过30年的病历档案在处理之前要上报病历档案管理委员会,由管理委员会鉴定之后统一决定处理方案,如果病历档案对医学研究具有重要价值,则应该永久保存。因此,病历档案具有速增性的特点。由于病历档案特殊的服务对象,每一份档案都要在病人就诊时使用到,因此它具有频繁性的特点。尤其是对于一些慢性疾病或者很难一次性治愈的疾病患者,其病历档案会随着患者入院次数的增加而增加其使用频率,此外在各种医疗教研活动中也常常会查阅和使用病历档案。

三、加强病历档案管理的对策

(一)提高对病历档案的管理力度如果不对病历档案进行科学合理的管理,那么在未来的利用中就很难挖掘出其价值。病历档案不仅仅是病人接受医院治疗检查全过程的记录,而且是将来处理可能出现的医疗纠纷的必备证据。因此医院应该对病历档案的管理工作引起足够重视,积极投入充足的人力物力,比如为病历档案管理室配置必要的防火防潮设备、配备档案微缩以及多媒体运行传输设备等,改变我国医疗机构普遍存在的只重视临床工作而忽略病历档案管理工作的错误认识,并逐渐让病历档案管理向现代化迈进。

(二)长期以来,很多医院都是将病历档案进行独立的管理。为了保证病历档案管理工作与医院其他各项档案管理工作相协调,医疗机构应该从本单位实际出发,将病历档案管理纳入医院档案管理工作体系中去,实行统一领导管理、统一保管利用。同时,医院还可以将档案管理室、统计室以及计算机网络中心等科室进行合并,最终形成一个系统的档案资料管理信息中心,以此推动现代医疗事业的改革和发展。

(三)加强对病历档案的质量管理作为医院质量管理的直接体现和重要组成,病历档案的质量管理工作尤为重要。第一,医院必须制定合理的质量管理方案,组成质量管理领导小组,对病历档案管理工作的具体流程进行统一全面的部署和监督;第二,医疗机构应该加强医务人员的质量培训教育,强化档案管理人员的质量意识,开展病历档案书写规范及其他相关培训;第三,病历档案管理者应该积极进行自我提升,强化管理水平,加强自我学习,做好病历档案管理各个阶段的质量控制,特别是中期的质量控制,如果发展问题要在第一时间处理,促进病历档案的质量提升。

(四)提升管理人员的综合素质病历档案管理工作者的自身素质直接影响到病历档案管理质量的高低。医疗机构应该对病历档案管理工作者进行培训教育,推动病历档案管理向现代化的方向发展。一方面,病历档案工作者要积极的进行自我学习,提高自身的思想认识和职业素质,在思想认识和实际行动中与党中央保持高度一致,将学习到的理论知识和实际工作结合起来;另一方面,病历档案管理工作者必须具备一定的专业技术能力和档案管理知识,尤其是现代计算机和信息技术的发展步伐加快,档案管理人员必须能够熟练掌握计算机软件应用技术,能够在实际工作中运用计算机对病历档案进行储存、查阅、编制等。

(五)进行病历档案法制化宣传医疗机构可以进行多种形式的宣传活动,传播和病历档案相关的法律法规,让医院全体工作人员特别是医务工作者和档案管理人员认识到病历档案管理的重要性,让他们具备一定的法律意识。确保能够对病历档案进行科学的整理归档,避免出现涂改、伪造病历档案的情况出现,让病历档案的真实性和完整性得以充分体现,保证病历档案的安全,这样才能够更好的维护医患双方的共同利益。

病人档案管理范文第4篇

【关键词】病历档案综合档案管理水平失衡原因对策

1综合档案管理比较病历档案管理主要有以下几点不足

1.1领导普遍重视程度不够

医院领导普遍对综合档案的重要性缺乏认识,认为档案就是整理、保管文件材料而已,没有什么技术含量。在医院年度工作目标、中长期计划及“十三五”规划中,一般涉及数量效益、技术与学科建设、科研教学、人才队伍建设、质量安全、医疗服务、行风建设等,而对综合档案的科学管理、设备投入、人员培训等几乎没有纳入计划和规划中。领导缺乏档案意识,没有将综合档案工作纳入医院管理体系中,因此投入到综合档案管理的资源不足。病历档案相对受到医院领导更多的重视,医院成立了由分管院长为组长的病案管理委员会,还成立了病案质量控制小组,病案室的投入也相应更多,无论是硬件条件还是人员配备都比较到位。

1.2机构和人员设置不合理

病历档案是由医务处下设的二级科室病案室负责管理,病案室设有专门的病案室主任,全面负责医院病历档案管理工作。目前病案室有工作人员10名,统计专业职称的5名,负责病历的录入,归档、统计等工作。医院对病历档案的保管有明确统一的标准,比较规范,且经常接受医院、省市卫计委的病案管理的检查和通报,监管比较到位。由于没有成立综合档案室,现医院档案室仅保管文书档案,由办公室负责管理,配有档案专业职称的专职档案人员1名,文书档案接受市档案局的年度检查抽样检查,有一定的监管。由于档案室不是办公室下设二级科室,所以除了完成以上文书档案处理这一细致繁琐的工作外,还要兼顾办公室其他工作,特别是在文件档案整理时期,现有的文书档案工作人员不能完全满足档案工作要求。其他门类的档案则各自为政,分散保存在各相关职能部门,这些职能部门管理档案均为兼职人员,没有相应的专业技术资质,人员配备随意,流动性大,档案知识缺乏,业务水平不足。由于没有综合档案室,档案不需统一移交,也没有统一的管理部门,更没有档案部门对其进行监管,因此归档标准不统一,装具参差不齐,资料重复保存,档案管理混乱,只能作为台账资料保管。档案多头管理,缺乏有力的组织管理和协调配合,影响了医院档案管理的总体效能。

1.3档案制度不健全,监管不到位

病历档案方面,国家、省市卫计委相应出台了《江苏省病历书写规范(第2版)的补充规定》、《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)和住院病案首页数据质量管理与控制指标(2016年版)的通知》、《江苏省住院病历质量评定标准(2013版)的通知》《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准(实行)的通知》、《基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案(1.0版)的通知》等各种规范性文件,市卫计委还成立市病案质量控制中心,医院内部也出台了《2014电子病历系统改进实施方案》《关于明确病历书写若干具体要求的通知》《病历书写及相关工作质量控制要点的通知》等制度。根据这些文件,医院内部建立了病历讨论制度、病历书写规范等制度,设有病历质量检查小组、病案委员会等监督机构,成立了由分管院长任组长的病案管理委员会,同时医院也不定期对在架病历进行检查,并行文通报,这些措施使病案管理比较规范。另外每年省卫计委都有三级医院病案质量等专项检查,市卫计委也定期对全市二级以上医院进行病历、处方质量检查,并在省、市范围内将检查情况通报给各医院,责令其整改。综合档案管理方面,尽管2008年卫生部和国家档案局出台了《卫生档案管理暂行规定的通知》,对卫生机构的档案工作体制和职责、档案的收集与管理、档案的开发与利用都有比较明确的规定,但是上级卫生行政管理部门没有真正重视综合档案,如江苏省医院协会共设有23个专业委员会,范围几乎涉及到医院各个层面,病案管理委员会也在其中,但唯独没有综合档管理案委员会,由此可见行政管理部门对病历档案和综合档案的重视程度,医院落实规定的情况肯定也不尽如人意。

2重病历档案轻综合档案的原因分析

医院重视病历档案管理,是由于病历档案由于客观记录患者的病情变化、诊疗经过、治疗效果及最终转归,是医院医疗、教学、科研的基础资料,关系到医院的医疗质量安全,是上级卫生行政部门检查必查的项目,各级评审的硬性要求,关系到医院的评优升级,体现医院的硬实力。江苏省卫生计生委印发的《江苏省三级医院评审标准实施细则》中,对病历管理有明确的考核指标,涉及7个大项目、17条基本要求、2项核心条款,而对综合档案则没有特别明确的考核要求,只是各职能部门的台账资料,不是上级卫生行政管理部门的必查项目,没有硬性要求。即使有检查也是由同级档案行政管理部门检查,不涉及到医院的评优升级。综合档案更多体现为医院的文化,展示的是医院的软实力。这些因素导致了医院普遍存在重临床病历档案管理,而忽视综合档案管理现象,从而导致医院档案管理水平失衡,档案管理工作明显滞后于医疗业务工作。

3加强综合档案管理工作的对策

3.1加强领导,明确职责,争取领导重视

加强医院档案工作,首先要提高各级领导对档案工作的认识,领导的重视和支持是做好医院档案工作的前提条件和重要保证;其次,医院要把档案当成一项综合性、全局性的工作来做,要解决其重业务建设而轻档案建设、重当前利益而忽视长远利益的片面思想,在人力物力等方面给档案管理工作以支持[1]。强化档案工作领导,要确定具体主要领导牵头抓总,分管负责人监督落实,将档案工作列入各级领导的议事日程,列入总体发展规则和年度工作计划,进而强化各部门档案工作的协调配合,规范档案工作,真正做到综合档案与病历档案一样同部署、共考核,营造良好的档案文化。

3.2成立综合档案室,集中统一保管档案

医院档案机构应分两条线:病案室和综合档案室。参照病案室的机构设置,办公室应下设二级科室档案室(即综合档案室),设专门的档案室主任,配备专业的档案工作人员管理。档案室牵头,实行综合管理体制,将分散在各职能科室保管的档案统一移交、统一管理,进入档案管理系统。各门类的档案进入档案系统后,由各部门兼职档案人员按照各自的职责和归档范围进行收集、积累和整理,统一装具,统一标准,年底统一移交,真正维护医院档案的完整和安全[2]。这些措施可以改变分散管理对收集、整理、分类、立卷的标准不统一、杂乱无章或档案工作无人管的局面,也可以统筹安排人财物,避免浪费,符合内部机构精简、效能提高和档案工作集中统一管理的原则。

3.3建立健全医院综合档案管理制度

健全档案管理的考核制度,提高档案管理工作的有效性,是医院档案管理工作常态化的关键所在。对档案工作实行目标管理和量化考核,建立健全医院管理的考核制度,档案工作列入考核体系,与绩效挂钩,把档案工作与医院发展有机地联系起来,包括档案室工作的考核和全院有关部门,科室档案收集、整理、分类归档等工作考核,保障档案管理工作的顺利开展[3]。在管理内容上,要健全档案材料的形成和归档制度、移交制度、整理制度、借阅利用制度、保管制度等;制定《医院档案管理实施办法》、《医院档案文件归档范围及保管期限表》、《医院档案分类方案》、《医院专兼职档案人员岗位职责》等档案管理办法。

3.4提升档案人员的专业素养

加强档案管理人员的专业技能培训,为广大档案人员提供一个良好的学术研究氛围。一是定期组织专业档案人员外出交流学习,积极参加省、市档案人员业务培训,通过派出人员外出培训来充实自身。二是邀请档案专家来院举办讲座、业务指导,便于档案人员及时掌握国内外档案学术技术的发展新动态。三是要求档案人员学习江苏省档案人员远程教育平台的课程,通过各种形式的继续教育来不断更新业务知识。四是档案室的专业档案人员要对各处室兼职档案人员工作进行有针对性的业务培训,并对移交的档案进行检查、指导[4]。

3.5提高综合档案利用价值,合理开发利用

档案室要提高自身的地位,需要不断开发档案信息资源。档案人员应转变观念,变被动为主动,争取领导重视,主动出击,以攻代守,多出成绩;注重档案的开发利用,发挥档案在深化医院改革、打造医院文化、提高医院效率中的巨大作用;编研结合,善于利用综合档案资源,组织编研院史、大事记、统计报表等材料提供给领导参考或上传到网上,以提高医院的知名度,提高医院社会效益[5]。综上所述,病历档案关乎医院的医疗质量安全,重视病历档案无可厚非,但医院不能放松对综合档案的管理,要摒弃重病历档案轻综合档案的片面认识。医院综合档案和病历档案要齐头并进,不能厚此薄彼,导致两者发展失衡,两个都要抓,两手都要硬,形成双轨并行模式;只有实现两者的均衡发展,才能更好地为医院档案文化建设和医院业务发展奠定坚实基础。

参考文献

[1]陈燕.把握契机找准抓手切实推进医院档案工作[J].档案与建设,2016,33(12):84-85.

病人档案管理范文第5篇

关键词 病历档案 重要性 科学规范化管理

中图分类号:R197.3 文献标识码:A

病历档案是患者入院到出院时病情诊断、治疗、护理和愈后过程中的全部记录,是患者在医院就诊期间形成的全部医疗档案。病历档案在疾病诊断和治疗中具有重要作用,既是临床进行科学诊断治疗的基础资料,也是维护医患权益的法律依据。因此,要加强病历档案管理,强化病历档案的收集、整理、监督和利用,提高病历档案整理的质量。

1 医院病历档案规范化管理的重要意义

(1)病历档案是正确诊断疾病和治疗的重要依据。一份完整的病历可以记载一个病人病情发生、发展、转归和治疗的全过程。完整的病历档案对病人的病情观察和治疗具有正确的指导性,是医务人员诊治疾病水平评估的依据。病历书写是锻炼和培养医生思维能力和诊治能力最好的方法,写好病历是做好一名医生的必由之路。病历中还记录着各种疑难病症,使资料中蕴藏着丰富的知识与信息。①通过对临床病历回顾,对病历进行分析,借鉴正确治疗方法,挑选有价值的资料进行来总结,提高业务水平。

(2)病历档案是教学和科研最宝贵的资料。病历是一份很好的临床教学和科研素材。通过病例分析、病案讨论可以强化学生对临床理论知识的理解,培养学生理论联系实际的能力,提高学生的临床思维能力,这种能力是培养合格的医学毕业生的重要内容之一。在科研中,通过对临床病历分析,寻求疾病发生、发展、治疗转归的规律。研究临床治疗、预防措施与疾病、康复的关系,开发新的医疗技术和药物,推动医学不断发展。医师可根据既往某类疾病的病历档案回顾性总结,得出某些规律性的结论来提高临床工作,更可有计划地进行一些前瞻性研究,从而提供宝贵的研究资料。②

(3)病历档案是提高医院管理水平的信息库:在医院管理工作中,病历档案是医院最珍贵、最有收藏价值的档案财富。大量的病历资料是医疗业务信息的载体,可以反映出整个医院工作状况、医务人员的业务水平、技术质量和医德医风等方面的管理水平。医院管理者通过病历档案信息资源,扩大服务范围,完善不足之处,监督全院工作,指导医院经营管理,提高医院工作效率与质量管理的科学性。因此,切实管好、用好医院病历档案,努力适应医院现代化建设的新形势,对改善医疗服务提高医院管理水平,具有十分重要的作用。

(4)病历档案是处理医疗事故和医疗纠纷的重要法律依据。病历档案的形成以及记录内容,是医疗事故纠纷、法律诉讼中的法定证据,也是沟通协调医患关系、体现患者的知情权和医疗权的重要手段。依据病历档案,医师可迅速正确诊断与治疗患者,医院亦可据之申请医保给付、理清法律责任等。病历档案可以为保险公司提供所有需要的真实信息,使保险公司及被保险人双方利益均得到保证。在某(下转第238页)(上接第236页)些涉及人身伤害、健康保险的刑事、民事案件审理及发生医疗纠纷时,病案还是一份具有法律效用的原始材料或作为证明案件真实情况的证据,病历更是医院或医务人员证明自己无过错的主要和重要的证据材料。

2 如何对医院病历档案进行科学规范化管理

2.1 完善病历档案管理制度,确定专业的档案管理人员

根据档案工作的基本原则和档案法规,应该把病历档案纳入医院档案的管理体系, 成立专门档案室,档案必须由专业的档案管理人员保管,真正做到统一管理、统一保存、统一利用。管理员应该熟炼掌握病案专业知识和计算机的操作技术等,做好监督和检查档案工作,把好病历档案的形成和归档关,要加强对病历档案书写质量的管理,做到病历书写要求真实完整、重点突出,条理清晰、书写整洁,确保病历档案的完整性、准确性和系统性。③

2.2 规范病历档案的整理要求,及时进行归档

整理档案时,应检查病历填写是否符合要求。病历首页的病人姓名、年龄、籍贯、婚姻状况、职业、住址等是否信息完整;住院天数、诊断、转归及手术愈合等项是否依次填写。要求用蓝黑色墨水书写,如血型、过敏药物,化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记;书写文字要求通顺简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。病历中任何内容不允许有涂改。凡是要归档的病历,经专业人员经过认真审核,符合要求后,按顺序排列好,装订成册,放置在各科病历架上,待上级医师审核签字后,根据病历编号顺序统一编制档案登记号,依次排放。

2.3 加强对病历档案的现代技术管理

随着电子计算机和数字化技术的飞速发展,利用计算机技术管理档案已逐渐被各大医院所接受。保管病历档案的最终目的就是为了提供利用。现代信息技术为档案管理工作开辟方便快捷的途径,利用计算机的存储功能可以将各种病案以光盘的形式存储起来,减少库存。建立档案信息网络系统实行网络化管理,对各种病案信息进行加工和整合,从而规范医院电子病案档案。作为病案管理人员要提高自我管理水平,对信息的收集、电子建档、日常维护和数据库管理等具有较强的管理能力,真正实现电子病案信息共享和网络化服务。

只有做到资料收集齐全、分类准确、整理科学、归档完整,才能更好的对病历档案进行科学规范化管理,才能把病历档案管理工作提升到一个新的水平,才能适应现代医疗卫生事业的不断发展。

注释

① 李启旭.浅析病历档案的管理及开发利用[J].管理观察,2011(22).

病人档案管理范文第6篇

【关键词】病历档案;医疗纠纷;作用

近年来,医疗纠纷频发并有愈演愈烈的趋势,很大一个原因就是病历档案管理不善。无论是有过错医疗纠纷还是无过错医疗纠纷,都可能给医院带来多方面的负面影响,医疗纠纷的发生不仅冲击医院的正常医疗秩序,而且严重影响医院的正常运转和社会声誉。

一份能够完整和真实地体现诊疗、护理过程的病历档案可以作为医疗机构与患者及其家属之间沟通的桥梁。病历档案作为客观记录病人到医院治疗的历史材料,已经成为解决医疗纠纷的重要证据,对于保护病人、医院及医务人员的合法权益有着深远的社会意义。

一、病历档案在处理医疗纠纷中的作用

随着人们法律意识不断地增强,全国各地的医疗纠纷事件频频出现,并呈现逐步上升的趋势,成为影响社会稳定的一大因素。当医疗纠纷或事故发生时,病历档案作为整个医疗行为的真实记录,是鉴定医疗事故的主要依据。在举证责任倒置的今天,病历档案的管理逐渐成为协调医患关系、解决医疗纠纷不可忽视的内容之一。

病历档案在处理医疗纠纷中的作用主要表现为在实际司法活动上的证据作用,多部法律和法规都详细阐述了对病历档案及其管理的规定。发生医疗纠纷时,病历档案是一份十分重要的举证资料,是处理医疗纠纷的依据。

二、有效发挥病历档案在处理医疗纠纷中的作用

医疗纠纷目前是社会的热点和焦点问题。医院每天要接触大量的患者,而且毫无选择要接受各种各类患者的就诊,完全杜绝医疗纠纷是不可能的。但是减少和预防纠纷的发生则是完全能够做到的。除了要引进先进的病历档案管理理念和做法,建立严格的病历档案质量管理体系,还要积极贯彻病历档案三方管理制度,建立起医疗纠纷预警机制并改进管理病历档案方法,从而发挥病历档案在处理医疗纠纷中的作用。

(一)引进先进的病历档案管理理念和做法。1.对病案管理人员实行“资格证”。为了保证管病历档案理人员具备扎实的理论知识,应当对病案管理人员实行“资格证”认证,并以此为录用条件。2.开展病历档案管理人员的继续教育。病历档案管理和其他许多管理工作一样,是一个与时俱进的工作,应当顺应时代的要求,在管理人员素质方面跟上时代的步伐。现代医学迅速发展,学科之间互相渗透,学科交叉越来越明显,这就要求对病案管理人员实施继续教育,使病案管理人员顺应时展,及时掌握现代化的科学技术。3.等级医院评审时加强病历档案管理的考评打分。当前的医院领导愿意大力投资人力、物力的情况主要分以下三种:一是能够直接带来较大经济效益的项目,二是容易出重大科研成果的项目,三是上级检查严格且会扣分的项目。所以,如果在等级医院评审的时候,把病案管理纳入考评范围的话,势必能够调动医院加大病案管理投入的积极性,从而提高病案管理的质量,最终避免医疗纠纷的发生。

(二)建立严格的病历档案质量管理体系。1.设立病历档案管理委员会,定期检查并提出意见。医院应成立以院长为首由医务科领导的质控室,病区副主任和管理人员组成的病历档案管理委员会,共同负责病历档案质量的全面管理。同时设立以下科室:编码输入工作室、疾病分类编目工作室、病历档案库。在设备方面配备微机、打印机、复印机等。在此基础上,派出相应的专业技术人员,展开定期检查并及时提出意见,事后定期跟踪敦促处理结果,更好地进行病历档案管理工作。2.制定切实可行的质量病历档案评价标准。目前病历档案质量评价标准较多,应根据各地区经济水平和医疗水平等情况,制定符合当地实际的、切实可行的评价标准。并注意各地评价标准的互通有无。

病人档案管理范文第7篇

[关键词]病历档案;质量;原因;对策

医院评审是卫生行政管理部门监督管理医疗机构的重要方式和有效手段。加强病历档案质量是医院在评审准备工作中的主题。病历档案质量是医疗质量监控的重要内容,是医院质量管理评价、创等达标的关键环节。通过医院评审,使医院各项工作健康有序的发展,提高了医疗质量和病历档案质量,同时也促进医院行政领导对病历档案质量的重视。从2012年7月起,我院为了提高医院病历档案书写质量和病历档案管理监控水平,为医院创等达标奠定坚实的基础,防止可能因为病历档案中出现“单项否决”而被大幅度扣分,由原来的抽检病历档案改成全面质检病历档案。现将质检结果与改进措施报告如下:

1 结果

2012年下半年质检病历档案共12700份,质检率达到出院病历档案的100%。甲级病案12592份,甲级病案率为99.15%,乙级病案108份,乙级病案率为0.85%,无丙级病案(见表1)。甲级率与乙级率相差很大,这也许与评审项目量化不够准确,主次项评审分数的档次未拉开有关,病案质控标准的合理性还尚待改进。

病历档案缺陷情况很严重,质检病历档案12700份,需要由科室再重新完善的病历档案8230份,占上半年出院病历档案的64.80%(见表2)。

综合质检结果,病历档案差错可分为医生责任心不强和专业能力不足两种。责任心不强是指按照病历档案书写要求必须达标而却没有做到的简单错误,如:缺项、医师护士漏签名、逻辑错误、字迹难以辨认、书写格式不正、遗漏记录、拷贝错误病历档案、授权委托书缺少或无签名、病历档案排序混乱甚至错误、病历档案打印不全甚至空页等。专业能力不足指按照医师的资历应该具备相应的记录、判断、分析及解决问题的却未能完成的错误,如:病情记录不全、诊断和鉴别诊断未分析或分析不全、对病情变化的原因分析能力不足、医生疾病诊断不符合国际疾病分类原则、医嘱更改、辅助检查结果记录未及时分析等。

2 原因

2.1主管医师思想不重视,工作责任心不强。主管医师对病历档案书写的重要性认识不足,法律意识淡薄,认为只要给病人正确诊断,把病治好就行,没有认识到病历档案是判定法律责任的重要依据,未认识到病历档案在医疗保险和医疗纠纷评定中起法律依据的作用;责任心不强,工作敷衍,不愿在书写病案上花功夫,书写病案偷懒,拷贝他人病案,对一些基本资料、病史记录认识不够,询问病史、查体不全面,辅助检查回报后不认真对待。

2.2科室管理不到位。有的科室主任未认真履行职责,对病历档案质量管理不够重视,管理不到位,对病历档案质量检查把关不严,签字流于形式;查房制度落实不好,查房不规范;对下级医师要求不严,带教指导不够,特别是对进修医师书写的病案严格把关不够。

2.3病历档案质量控制的方法不当。病历档案质检后,允许返修的做法,容易给大家造成误导:病案写错了可以再重写,可以再修改,漏掉的可以再补充,缺少的可以再加上,实际上等于为合格病案人为制造了一种惯例,一种认可,一种迁就,这对医师质量意识和质量行为的养成极为不利。

2.4病历档案质量控制存在着奖惩制度不完善的问题。主要表现为病历档案质量控制在人事和分配制度改革中占有份量不够,目前的病历档案质控未与专业职称、岗位聘用挂钩。对病案质量问题虽然具有处罚措施,却大多是处罚轻微,形式单一,使得某些医师对此不以为然。

2.5科室医师少,年轻医师多,收容病人多。我院是新建医院,在人员编制上仍然还达不到大型三甲医院员工人数,医师长时间超负荷工作,按时完成病历档案书写有难度,部分医师能简就简,没有时间和精力写好病历档案;医师普遍比较年轻,对病历档案书写要求不熟悉,基本功差,未建立临床思维,不能将理论和实际结合起来,使整个治疗过程不能在病程中全面体现出来;上级医师审核不严,带教不认真,缺乏对年轻医师的培训和指导。

3 对策

3.1加强思想教育,提高临床医师对病历档案重要性的认识。组织医务人员学习相关法律、法规,进行医疗安全教育,提高法律意识和责任心,让大家认识到,病历档案信息是医院各种卫生信息数据统计的信息源,是公、检、法、保险公司等参考的原始凭证,是医院科、教、研的第一手资料,同时也是评价医院医疗质量、管理水平、学术水平的一个重要依据。临床医师应该从思想上重新认识病历档案质量的重要性,把病历档案质量与临床医疗质量放在同等重要的位置。

3.2强化科室管理。强化科主任负责制,科主任必须高度重视,严格管理,措施到位,把严格落实三级检诊、查房、会诊、病例讨论及抢救等医疗工作制度与抓病历档案质量密切结合起来;主治医师查房要规范,在规定的时间完成首次查房,明确提出对病情的分析、诊断及治疗意见;对病历档案质量严格把关,即住院医师的自我把关,主治医师和主任医师在查房时和审签出院病历档案时,分别进行的病历档案质量把关,发现问题及时修改完善,做到不合格病历档案不归档;临床各科室设1名病历档案质控员,由主治医师或以上职务的医师担任,质控员负责病历档案归档前的所有质控工作,按照病历档案的完整性、及时性、准确性、科学性的要求,对本科室住院医师、进修医师和实习医师书写的各种医疗文件认真审阅,发现问题及时纠正,把缺陷病历档案消灭在萌芽之中。

3.3建立健全医院质控体系。病历档案质量需要各方面协作管理,坚持病历档案的质控体系,明确各级各类人员在质量管理和控制中的地位和作用,增强其参与质量控制的自主性和责任感,是保证病历档案质量的有效方法,是提高病历档案质量的重要保证。一级质控由病室的主治医师负责,严格执行三级查房制度,对每一份病历档案在出科室前进行自查并签名确认,然后再由科主任或主任医师(副主任医师)和护士长对每一份出院病历档案进行质量审查;二级质控由病案室质控员负责,他们负责对病历档案书写规范化及格式进行审核,检查病案首页填写是否规范,主要诊断选择上是否符合国际疾病分类ICD-10编码原则,各项诊断符合的判断是否与病案内容相符等;最后三级质控由医院质控部负责,对每月所有病历档案全面质检,并定期去科室检查运行病案,包括病案书写、病案内涵质量、参加病案讨论(疑难病案、死亡病案)等;每季度由病案管理委员会召开病案质量分析会议,听取各部门的病案质控情况汇报,提出整改意见,对不明确的问题经讨论后达成共识统一执行,按照督办程序落实。

3.4加强病历档案书写培训和质量监控,提高医务人员专业素质。对住院医师定期进行病历档案规范化书写培训,对新分配学生进行岗前教育,考核合格后方可上岗;定期组织学习《医疗事故处理条例》和《执业医师法》,增强法制观念,提高法律意识;机关职能科室针对病历档案书写中的问题举办专题讲座、病案展览等加强培训,病案质量监控中发现的问题应及时与科室沟通、反馈,并量化记录,每月在医院局域网上公示。

3.5改进检查方法。利用病例分型前馈管理方法,质控部每月对上月同期住院病历档案进行病例分型,分析并预测本月病案中可能出现的缺陷与漏洞,定位重点科室、重点患者、重点环节。以此做引导,每月深入病房检查运行病历档案质量,详细记录查出的病历档案缺陷,并监督病历档案的修改情况,有明确目标地进行运行病历档案质控,使质控更主动,更有效,更科学。

3.6加强病案管理人员的业务素质教育。病案管理是一门专业性较强的边缘学科,涉及病案管理学、病案统计学、国际疾病分类(ICD-10)编码的使用、计算机管理、医院管理、基础医学、档案管理学等多学科。作为一门服务叉学科,除了要求病案管理人员必须具备爱岗敬业的精神外,还必须加强自己的业务素质。对病案管理人员采取多种形式、多层次、多途径的培训,每年至少派出一名病案管理人员参加有关病案书写和病案管理学习、培训,使其及时掌握病案管理的新理论、新方法,了解病案管理的新发展、新技术、新动态,自觉提高自己的专业素质。

3.7建立严格的病案奖惩制度。各科室制定相应的科内考核制度,使病历档案质量与经济效益挂钩,对返修率高的医生予以处罚,以此强化医师对病历档案质量的重视;坚决杜绝丙级病案,若出现丙级病案对书写医师和科主任一齐重罚;对终末质检发现的问题,按考评细则规定扣分,并兑现于当月效益工资中;定期开展病历档案书写质量展览评比活动,奖优罚劣,促使不断提高病历档案书写质量。

病历档案质量管理是整个医院医疗质量基础管理的一个重要组成部分,是整个医院诊疗活动健康、稳定、持续发展的文字浓缩。病历档案质量的高低直接取决于医疗质量和病历档案的书写质量,病历档案质量的好坏直接影响等级医院的评审是否顺利,以等级医院评审为契机,全面推进病历档案质量管理,促进医疗质量的提高,能够最大限度地发挥病历档案内在价值,为临床医、教、研活动服务,同时促进医疗整体水平的提高。

参考文献:

[1]赵轶超,刘爱民,李杰.北京协和医院四级病案质量管理监控方法[J].中国病案,2007,8(7):4-5.

[2]蒋宏,刘玲玲.利用行政措施促进四级病案质量监控制度的落实[J].中国病案,2012,13(2):18-19.

[3]赵霞.病案质量的控制方法探讨与病案缺陷分析[J].中国医院统计,2005,12(4):367-368.

病人档案管理范文第8篇

一、疾病预防控制中心档案信息化管理的重要性

疾病预防控制中心对人们的健康有很大的意义,疾病预防控制中心的档案是疾控中心非常重要的组成部分,疾控中心很多工作都是根据档案上的资料进行的,对疾病的详细记录,可以帮助医务人员更好的研究这项疾病,研发出治疗这项疾病的有效药物,当这项疾病再次爆发的时候,可以通过药物治疗,有效的减少死亡人数。疾控档案中记录了疾病的传播方式,可以帮助人们更好的远离传播源,从关注自身的健康做起,可以有意识的对疾病进行预防,疾控中心档案的信息化管理,可以帮助医务人员、卫生组织更好的对档案进行利用,可以为他们节省更多的时间,为人们的生命健康打下坚实的基础。另外,医学是处于一个不断发展的过程,同样疾控中心的工作者应该要不断学习,通过对档案中信息进行不断的研究,对档案中的信息及时进行更新,可以促进疾控中心的总体发展。

二、疾病预防控制中心档案信息化管理的现状

虽然信息化管理已经在疾控中心档案管理中被应用,但是就目前的实际情况来分析,在对疾控中心档案进行信息化管理的过程中,还是存在一些问题。第一,管理不够规范。疾控中心的档案有很多类,例如:人事档案、疾病案例档案等,而且档案数量也十分庞大,所以疾控中心的档案管理工作非常繁忙,在使用信息化管理对档案进行管理时,往往不够规范,对不同类型的档案没有做到分门别类,有时还会出现档案丢失的现象,当需要使用某份档案的时候,由于不规范管理,造成寻找档案时间过长,为疾控研究人员的工作带来麻烦;第二,档案信息化程度过低。在档案信息化管理过程中,工作人员应该积极的使用信息技术,但是很多地区的疾控中心在信息化管理中,由于软件或者硬件设施等原因,档案信息化程度过低,缺乏完善的信息化管理系统,对信息技术的使用不够成熟,造成档案管理出现漏洞;第三,缺乏档案信息化管理人才。疾控中心信息化管理虽然要借助信息技术完成,但归根究底,完成这些工作的还是工作人员,所以在管理中就需要管理人才,但是目前很多疾控中心都缺乏这类人才,现有的管理人员缺乏专业知识,对信息技术掌握也不够熟练,这些都不利于疾控中心档案的信息化管理。

三、加强疾病预防控制中心档案信息化管理的措施

第一,建立完善的信息化管理系统。档案的信息化管理中,完善的管理系统是管理工作正常进行的前提,有了完善的管理系统,工作人员可以及时的对档案信息进行分类,按照明确的流程将档案输入到网络中,根据档案的类型、来源、时间等分别进行收集与整理,当疾控工作人员需要档案时,可以快而准的将档案从电脑中调出来;第二,加强信息化建设。信息化过低是阻碍档案信息化管理的原因之一,随着信息技术的进步,很多工作都离不开信息技术,由于档案管理工作的性质,加强信息化建设尤其重要,疾控中心要增加软件、硬件等设施的建设,为档案的信息化管理提供强有力的基础,要注意信息技术的发展,及时更新管理系统,定期派人检查计算机的使用情况,要保障工作时设备可以正常运行,促进档案的信息化管理;第三,建设一支强有力的管理队伍。在疾控中心信息化管理中,管理人才是提高信息化管理质量的关键,信息技术再强大,也有出错的时候,工作人员要对熟练掌握好信息技术,当出现问题的时候,能及时的发现,并且运用专业知识将问题解决好。在建设管理队伍时,要加强对管理人员专业技能的培训,还要培养他们的责任意识,因为疾控中心的档案管理工作与人们的健康是息息相关的,工作人员要意识到档案信息化管理的重要性,有较高的职业素养,才能更好的落实疾控中心档案的信息化管理工作,促进疾病中心的全面发展。

四、结语