淋巴细胞

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淋巴细胞范文第1篇

［关键词］Ph-like急性淋巴细胞白血病；基因；诊断；酪氨酸激酶抑制剂；儿童

近年来，随着分子生物学技术的发展，靶向化疗药物的不断出现，联合化疗以及造血干细胞移植的不断改进，儿童急性淋巴细胞白血病（acutelymphoblasticleukemia,ALL）的疗效显著提高，其长期生存率可达90%[1]。尽管如此，仍有15%~20%儿童ALL出现复发，并成为ALL患儿获得长期生存的主要障碍和死亡的重要原因。因此，进一步寻找与复发ALL预后相关的分子遗传学异常是未来的研究方向。2009年，DenBoer等[2]和Mullighan等[3]首次发现约有15%~19%遗传学分型不明的B-ALL患儿基因表达谱与BCR-ABL1阳性ALL患儿相似，预后也与其相似，将其称为Ph-likeALL，其基因组学改变的共同特征为存在细胞因子受体基因突变和激酶信号通路异常活化，针对这些信号通路的激酶抑制剂已经使部分患者获得了更好疗效[4]。本文就近年来儿童Ph-likeALL的研究进展作一综述。

1Ph-likeALL的基因改变与发病机制

1.1JAK激酶通路基因异常

1.1.1CRLF2基因重排与过表达

CRLF2（cytokinereceptor-likefactor2）基因位于性染色体Xp22.3或Yp11.3，编码细胞因子受体样因子-2，也称胸腺基质淋巴细胞生成素受体（thymicstromallymphopoietinreceptor,TSLPR）。TSLPR是一种I型细胞因子受体，与配体TSLP结合后可与白介素7受体（IL-7R）的α链形成异源二聚物，启动下游的JAK-STAT信号通路，参与淋巴细胞增殖的调控[2,5]。42%的儿童Ph-likeALL存在CRLF2基因异常，以易位最常见，主要形成IGH-CRLF2和P2RY8-CRLF2两种重排基因，导致CRLF2过表达[6]。部分Ph-likeALL存在其他未知因素导致CRLF2过表达[7]。而CRLF2过表达将持续活化下游JAK-STAT信号通路，导致白血病细胞持续增殖。此外，CRLF2的F232C点突变（第232位氨基酸由半胱氨酸代替苯丙氨酸）可促使非配体依赖性的同源二聚体形成而异常活化下游信号通路参与白血病发生[8]。值得注意的是，CRLF2-IL7R-JAK-STAT通路激活并非仅存在于Ph-likeALL，约60%唐氏综合征ALL患儿也存在此通路异常活化[9]。

1.1.2JAK基因突变与重排

CRLF2过表达的Ph-likeALL中，约50%伴有JAK基因突变，以JAK2R683突变最多见[8,10]。JAK基因突变一方面导致CRLF2或IL-7R发生激活突变，另一方面使编码抑制JAK的接头蛋白LNK的SH2B3基因发生失活性突变，从而活化JAK-STAT信号通路，这亦提示CRLF2的过表达和JAK基因突变在活化JAK-STAT信号通路中有协同作用[4]。在儿童Ph-likeALL中，JAK基因家族除发生突变，约5%存在JAK2基因重排。目前文献报道共计10种基因与JAK2形成融合基因，包括PAX5-JAK2、BCR-JAK2、ETV6-JAK2、SSBP2-JAK2、ATF7IP-JAK2、EBF1-JAK2、PPFIBP1-JAK2、STRN3-JAK2、TERF2-JAK2和TPR-JAK2，其产生的融合蛋白保留JAK2的激酶区域并持续激活，导致JAK-STAT信号通路持续活化[11]。

1.1.3红细胞生成素受体基因重排

红细胞生成素受体（erythropoietinreceptor,EPOR）基因重排见于4%的儿童Ph-likeALL，主要形成EPOR-IGH、EPOR-IGK和EPOR-LAIR1融合基因，即EPOR基因易位到免疫球蛋白重链（IgH）或轻链（IgK）的增强子区和LAIR1的上游区域，这一改变导致截短型EPOR过度表达，对EPO呈高敏感，激活JAK-STAT信号通路，早期参与白血病的形成[12]。

1.2ABL激酶通路基因异常

不同于JAK通路基因的异常，ABL基因异常只涉及重排。约14%的儿童Ph-likeALL存在ABL家族基因重排，包括ABL1、ABL2、PDGFRB及CSF1R基因，这些基因虽然存在众多且不确定的伙伴基因（见表1），但其转录产物的结构与功能均与BCR-ABL融合蛋白类似，可使酪氨酸激酶异常活化，导致细胞持续增殖。PDGFRB（platelet-derivedgrowthfactorreceptorβ）基因编码血小板衍生生长因子受体β，其为Ⅲ型受体酪氨酸激酶家族的一员[14]。PDGFRB重排最早在骨髓增殖性肿瘤中发现，但目前发现ALL中也有PDGFRB特征性重排，以EBF1（earlyB-cellfactor1）-PDGFRB融合基因最常见。EBF1是B系淋巴细胞分化必需的转录因子，EBF1的编码区与PDGFRB的羧基端融合，一方面影响EBF1的正常功能，使细胞分化停滞于淋系B前体细胞阶段，另一方面致PDGFRB过表达，导致细胞持续增殖[13]。集落刺激因子1受体（colonystimulatingfactor1receptor,CSF1R）基因是巨噬细胞集落刺激因子（macrophagecolonystimulatingfactor,M-CSF）受体的编码基因，其激活见于粒单核细胞白血病，而在Ph-likeALL中CSF1R可与单链DNA结合蛋白基因SSBP2形成SSBP2-CSF1R融合基因，持续的细胞因子受体信号可使SSBP2被ABL1磷酸化而参与肿瘤形成[15]。

1.3淋系转录因子基因异常

淋系转录因子基因主要包括EBF1、PAX5和IKZF1[11]。IKZF1编码的锌指转录因子IKAROS是淋巴细胞发育、分化过程中的一种重要转录因子。50%~70%的Ph+和PhlikeB-ALL存在IKZF1的遗传学改变[16]，主要为IKZF1的单等位基因丢失、内部外显子缺失和移码、错义突变，导致IKROS剂量不足或产生突变型IKROS，从而使B细胞发育停滞，同时增强激酶依赖的细胞增殖和更新[17]。此外，突变型IKROS自身蛋白功能受损的同时还可以显性失活的方式影响正常IKAROS。Witkowski等[18]研究发现IKZF1基因突变可激活B-ALL中大量与细胞增殖和耐药相关的基因，但具体机制仍不明确。PAX5和EBF1基因也是B细胞发育早期所需的转录因子，其与激酶基因易位形成融合基因如PAX5-JAK2、EBF1-JAK2、EBF1-PDGFRB，不仅阻滞细胞分化，同时亦促进细胞增殖[19]。

1.4其他基因异常

在Ph-likeALL中，SH2B3基因的失活性突变导致衔接蛋白LNK量减少，刺激IL7激活JAK-STAT信号通路，导致细胞持续增殖[20]。IL-7R、FLT3和IL2RB基因的突变也可激活细胞因子受体参与Ph-likeALL的形成。Ras信号通路突变包括NRAS、KRAS、PTPN11和NF1突变，发生在4%的儿童Ph-likeALL[5]。GATA3蛋白是一种具有结合GATA序列高度保守锌指结构的转录因子。全基因组关联分析研究（genome-wideassociationstudy,GWAS）发现儿童Ph-likeALL中GATA3rs3824662单核苷酸多态性（SNP）明显不平衡，其中A等位基因表达率更高[21]。rs3824662A等位基因不仅致GATA3mRNA表达更高，且多伴随CRLF2异常、JAK突变及IKZF1缺失，但导致Ph-likeALL发生的具体机制目前仍不明确。

2Ph-likeALL的临床特征

不同年龄阶段Ph-likeALL的发生率不同，在儿童、青少年、年轻成人、成年人及老年人ALL的发生率分别为10%~15%，21%，27%、20.4%和24%[5,22]。在儿童Ph-likeALL人群中，大年龄组患儿所占比例更高，男:女之比为1.5:1，而且西班牙裔发病率更高[2,5,21]。儿童Ph-likeALL初诊时外周血白细胞总数偏高，多超过100×109/L[5]；早期治疗反应不佳，诱导化疗第19天及诱导结束时MRD水平均较非Ph-likeALL组更高[23]。有研究发现，存在EBF1-PDGFRB重排的ALL患儿更易发生诱导化疗失败[24]。多项研究证实，儿童Ph-likeALL具有高复发率和不良预后的特点[5,25]。Roberts等[5]以1725名ALL患者为研究对象，发现各年龄段的Ph-likeALL患儿5年无事件生存（event-freesurvival,EFS）率显著低于非Ph-likeALL组。美国儿童肿瘤协作组（Children'sOncologyGroup,COG）对772例高危组儿童ALL进行随访，Ph-likeALL组5年EFS明显低于非Ph-likeALL组[10]。此外，各种基因改变类型的Ph-likeALL的预后也不同，以发生JAK2和EPOR重排的生存率更低，伴随IKZF1异常的Ph-likeALL预后更差[5]。美国St.Jude儿童医院随访344例儿童ALL，依据诱导化疗第19天和46天MRD水平调整危险度，高危组患儿优先接受造血干细胞移植治疗，虽然结果显示Ph-likeALL组与非Ph-likeALL组的EFS差异无统计学意义，但是Ph-likeALL患儿进入高危组以及接受造血干细胞移植患儿的比例较高[23]。

3Ph-likeALL的诊断儿童

Ph-likeALL的分子生物学改变呈现高度异质性使其诊断充满挑战，目前尚无统一的诊断标准。美国St.Jude儿童医院对所有新诊断的ALL采用二代测序方法筛选Ph-likeALL，英国研究中心对于早期化疗效果差的ALL进行ABL相关重排基因检测，COG利用良好验证性的基因芯片对所有新诊断的高危组ALL进行初步筛选，阳性者在诱导化疗中进行基因检测验证。最早Ph-likeALL的诊断是通过分析基因表达谱与Ph+ALL的相似性来确定，但这较大程度依赖基因芯片的选择，而选择不同基因组分析表达谱的结果将会不一致，使其临床应用受到限制。高通量新一代测序虽可检测出完整的基因突变，展示基因表达谱，但其昂贵的费用及高度依赖生物信息技术使其不能广泛推广。而核型分析、FISH、多重PCR等技术只能检测到部分异常基因。Yap等[25]针对一些常见的靶向融合转录子测序有效检测到Ph-likeALL众多异常基因。在Ph-likeALL的诊断中明确异常活化的激酶信号通路有助于靶向药物的选择。采用流式细胞术分析JAK2下游的STAT5和ABL下游的CRKL磷酸化水平不仅可明确异常激活信号通路，还能绕过特定遗传学病变的诊断困境，同时分析酪氨酸激酶抑制剂（tyrosinekinaseinhibitors,TKIs）治疗前后的相关下游分子磷酸化水平可预测TKIs治疗反应能力。此外，儿童Ph-likeALL最常见的分子遗传学改变为CRLF2的异常表达。正常情况下CRLF2蛋白不会在B细胞中表达，因此可将CRLF2抗体加入到ALL免疫表型的分析中，并且通过FISH、多重PCR、多重交联探针扩增以及基因组芯片等验证其基因改变类型。

4Ph-likeALL的治疗

Ph-likeALL中约90%存在激酶异常激活，主要为ABL和JAK激酶通路基因异常，因此TKIs治疗Ph-likeALL有较好的前景[5,26-28]。ABL抑制剂伊马替尼（imatinib）、达沙替尼（dasatinib）适用于发生ABL1、ABL2、PDGFRB或CSF1R重排者，JAK抑制剂鲁索利替尼（ruxolitinib）可有效抑制JAK-STAT信号通路的异常激活，存在ETV6-NTRK3融合基因者对ALK抑制剂克里唑替尼（Crizotinib）敏感[5,13,29]。Weston等[28]报道1例伴EBF1-PDGRFB易位的10岁男性ALL患儿在常规化疗效果不佳后加用伊马替尼，骨髓迅速缓解并持续完全缓解超过1年。Kobayashi等[30]报道1例达沙替尼单药成功治疗儿童Ph-likeALL。Roberts等[5]对12例接受TKIs治疗的Ph-likeALL随访，11例获良好疗效。但TKIs治疗Ph-likeALL的有效性及安全性还需进一步研究。COG正在进行两项临床试验以检验BFM方案巩固治疗阶段加入达沙替尼治疗ABL重排Ph-likeALL的疗效，并评估鲁索利替尼联合化疗治疗JAK-STAT通路异常激活的Ph-likeALL的疗效，以寻找鲁索利替尼最佳剂量。2015年中国儿童癌症协作组（ChineseChildrenCancerGroup,CCCG）启动ALL2015研究方案（CCCG-ALL-2015），亦将TKIs治疗Ph-likeALL纳入临床试验中。Ph-likeALL中CRLF2重排除涉及JAK-STAT外，还有PI3K、mTOR和BCL2信号通路的异常激活，针对这些信号通路的抑制剂正在进行相关的临床前和临床研究[29,31-32]。也有针对Ras信号通路抑制剂治疗Ph-likeALL的早期临床试验[33]。Tasian等[34]对Ph-likeALL小鼠模型进行研究，发现PI3K/mTOR（phosphoinosmde-3-kinase/themammaliantargetofrapamycin）抑制剂gedatolisib联合鲁索利替尼或达沙替尼的治疗效果优于单药治疗，能更大程度抑制白血病细胞增殖。虽然TKIs治疗Ph-likeALL显示良好的研究前景，但接受TKIs治疗后仍可能复发或死亡[35]。在细胞株和小鼠模型中发现，对于JAK抑制剂治疗效果差者使用热休克蛋白90（heat-shockprotein90,HSP90）抑制剂可成功抑制白血病细胞增殖及下游信号通路活化[36-37]。在IKZF1突变致白血病的小鼠模型中，维A酸可改善TKIs的耐药并同时增强TKIs的活性[38]。然而，HSP90抑制剂及维A酸能否用于临床需进一步研究。

5总结和展望

淋巴细胞范文第2篇

关键词:梁冰;慢性淋巴细胞白血病;中医经验

慢性淋巴细胞白血病是成熟淋巴细胞在外周血、骨髓、淋巴结、肝脾中聚集，最终引起正常造血功能衰竭的疾病。其诊断需要符合以下3项标准:①外周血B淋巴细胞(CD19+细胞)计数≥5×109/L;B淋巴细胞＜5×109/L时，如存在慢性淋巴细胞白血病细胞骨髓浸润所致的血细胞减少，也可诊断慢性淋巴细胞白血病。②外周血涂片征性的表现为小的、形态成熟的淋巴细胞显著增多，其细胞质少、核致密、核仁不明显、染色质部分聚集，并易见涂抹细胞。外周血淋巴细胞中不典型淋巴细胞及幼稚淋巴细胞≤55%。③典型的免疫表型:CD19+、CD5+、CD23+、CD10－、FMC7－、CD43+/－、CCND1－;表面免疫球蛋白(sIg)、CD20及CD79b弱表达(dim)。流式细胞学确认B细胞的克隆性，即B细胞表面限制性表达κ或λ轻链(κ∶λ＞3∶1或＜0.3∶1)或＞25%的B细胞sIg不表达［1］。现代医学指南中慢性淋巴细胞白血病的一线治疗为免疫化疗，而此疾病好发于中老年人，患者大多体质虚弱，加之疾病引起的免疫功能低下，常不能耐受强烈免疫化疗，且免疫化疗后易出现感染、骨髓抑制、自身免疫性血细胞减少等严重并发症。梁冰教授，主任医师，博士生导师，享受国务院特殊津贴，中国当代名老中医，全国中医血液专病医疗中心主任，中华中医药学会血液病专业委员会名誉主任委员，治疗血液系统疾病经验丰富。笔者有幸跟诊梁冰教授，体会梁老分析慢性淋巴细胞白血病的病因病机，以及应用中医药分期辨证施治的学术经验，以延长患者生存期，提高患者生活质量，现将其经验总结如下。

1把握“本虚标实”辨证要点

慢性淋巴细胞白血病以乏力、消瘦、肝脾及淋巴结肿大为主要临床表现，属中医“虚劳”、“积聚”、“瘰疬”等范畴，而其病本在髓，故又属“髓毒”范畴。本病多因先天禀赋不足或后天失养，引起正气不足、脏腑亏虚，加之摄生不当，邪毒趁虚而入，正邪相争，使气血运行失畅，脏络瘀阻，久而成积所致［2］。患者正气不足，则疲倦乏力，兼阴虚内热者，则见低热、盗汗。脏腑亏虚者，若脾虚气血生化无源，四肢肌肉失养见纳差、消瘦;若心失所养见心悸，清窍失养见头晕;若肝肾亏虚者，见腰膝酸软。气虚者，无力推动精血运行，血液停滞，受寒或热皆成瘀血，即《医林改错》云:“无论何处皆有气血，气无形不能结，结者必有形之血也，血受寒则凝结成块，血受热则煎熬成块”。《血证论》云:“瘀血在经络脏腑之间，则结为癥瘕。”《诸病源候论》云:“积聚者，脏腑之病也。积者，脏病也，阴气所生也;聚者，腑病也，阳气所成也。虚劳之人，阴阳伤损，血气凝涩，不能宣通经络，故积聚于内。”脾统血，肝藏血，瘀血积聚，故临床多有肝脾肿大。加之后天调摄不当者，毒邪外袭，耗血伤髓，或痰毒内生，痹阻经脉，血行不畅，因毒致瘀，瘀血日久则生内热，毒热痰瘀互结，成有形之瘰疬痰核，见全身多处淋巴结肿大。综上，本病为本虚标实之证，本虚为气阴两虚，标实为毒、热、痰、瘀互结。

2分初、中、后三期施治

梁冰教授认为“慢性病慢治”，慢性淋巴细胞白血病为B淋巴细胞慢性增殖性疾病，治疗不但要控制疾病进展，延长患者生存，更要提高患者生活质量。《医碥》云:“虚者，正虚也，谓其人气血虚衰也。实者，邪实也，非谓其人血气壮实也。故曰虚中有实，实中有虚。虚而不实者只用补;虚而实者必攻补兼施;若实而不虚，则直攻之而已。”本病为本虚标实之证，不可强攻强泻，宜攻补兼施。《内经•素问》亦云“邪之所凑，其气必虚”，故治疗本病总以扶正祛邪为要旨，固本清源、补虚泻实。《医宗必读•积聚》云:“初者，病邪初起，正气尚存，邪气尚浅，则任受攻;中者，受病渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补;末者，病魔经久邪气侵凌，正气消残，则任受补。”在疾病初期，毒邪外扰或痰毒内生，患者多因外感症状，或淋巴结肿大，或肝区、脾区不适来诊，此时正气尚存，治疗上当以祛邪为主，针对热、毒、痰、瘀四个方面，治以清热解毒、化痰活血，梁冰教授喜用莪术、黄芩、夏枯草、猫爪草等药味。其中，莪术擅破血行气、消积止痛，《药品化义》云:“蓬术味辛性烈，专攻气中之血，主破积消坚，去积聚癖块。”针对瘀血所致的积聚，可控制肝脾肿大，有效减轻肝区、脾区疼痛;夏枯草尤擅清热泻火、散结消肿，《本草经解》云:“瘰疬鼠瘘，皆少阳胆经风热之毒;夏枯草禀金水之气味，所以专入少阳，解风热之毒也…积聚而有形可征谓之症，乃湿热结气也;味辛可以散结，味苦可以燥湿热，所以主之也。”配伍猫爪草，辛散能化痰浊、消郁结，宜于痰火郁结之瘰疬痰核，配伍苦寒的黄芩，加强清热解毒之功效，三者配伍既能消散肿大淋巴结，又能清热解毒化痰，清除病源。疾病中期，邪气渐深，正气渐弱，患者多有疲倦乏力、活动后气促、低热盗汗等气阴两虚症状，此时当扶正祛邪并重，稍减前方攻邪之力度，加强补虚，治以益气养阴，予北芪、田七、红景天、西洋参、天门冬等药味，《本草经解》云:“人身之虚，万有不齐，不外乎气血两端。黄芪气味甘温，温之以气，所以补形不足也;补之以味，所以益精不足也。”北芪配伍红景天、西洋参既补脾肺气，也可益卫固表，御邪于外，辅以田七补虚强壮，天门冬滋养肾阴，五药配伍扶持正气，莪术、黄芩、夏枯草、猫爪草等专攻毒邪，从而固本清源。疾病后期，邪毒深入，耗气伤血，可见新发心慌、头晕、面色无华等血虚表现。《内经》云:“正气存内，邪不可干。”故此时当以扶正为主，治以益气养血，中药予以北芪、田七、红景天、西洋参、天门冬、丹参、当归、阿胶等，病久毒深瘀亦深，《医宗金鉴》云“瘀血不散，新血不生也”，故在益气养阴基础上，加丹参、当归、阿胶活血补血。对症加减:伴风寒咳嗽，加麻黄、桂枝、龙利叶、北杏仁、北沙参、天竺黄散寒止咳;伴肝脾肿大者，加醋鳖甲软坚散结;伴淋巴结肿大者，加连翘、浙贝母清热散结;阴虚内热甚者，加生地黄养阴清热;伴腹胀纳呆便溏者，加陈皮、苍术健脾燥湿、行气消食。

3病案举隅

患者，女，58岁，2015年6月5日，受凉后出现发热咳嗽，于当地医院完善相关检查:血常规:白细胞:56.75×109/L，淋巴细胞:51.57×109/L，血红蛋白:113g/L，血小板:241×109/L;血涂片镜检:白细胞明显增多，以成熟淋巴细胞为主，淋巴细胞占85%;骨髓涂片:骨髓增生明显活跃，粒系、红系增生减低，淋巴细胞比例明显增高82%，以成熟淋巴细胞为主，符合慢性淋巴细胞白血病骨髓象;白血病免疫分型:可见淋巴细胞比例偏高，占69.2%。其CD19(93.5%)、CD5(96.1%)、CD20(84.4%)、CD23、HLA－DR表达，且Kappa轻链限制性表达，印象为异常增殖B淋巴细胞群;最后确诊为慢性淋巴细胞白血病，予以对症治疗后，患者发热已退，但咳嗽症状缓解不明显。2015年7月3日于梁冰教授门诊首诊，症见:疲倦，咳嗽无痰，无低热盗汗，纳眠可，二便调，舌淡暗苔薄白，脉沉滑细，轻度贫血貌，浅表淋巴结未触及肿大，肝脾肋下未及;查血常规示:白细胞:41.38×109/L，淋巴细胞:37.97×109/L，血红蛋白:109g/L，血小板:138×109/L。中药处方:北芪40g，麻黄10g，桂枝10g，五味子10g，莪术20g，黄芩10g，猫爪草30g，夏枯草30g，龙利叶15g，北杏仁10g，北沙参30g，天竺黄20g;疾病早期，予莪术、黄芩、猫爪草、夏枯草清热解毒、化痰活血治疗本病，佐以北芪益气，麻黄、桂枝、龙利叶、北杏仁、北沙参、天竺黄治疗外感咳嗽。2015年7月17日二诊，症见:疲倦乏力，无咳嗽咯痰，余同前;查血常规示:白细胞:37.28×109/L，淋巴细胞:34.2×109/L，血红蛋白:104g/L，血小板:213×109/L。中药处方:北芪40g，西洋参10g，田七10g，莪术20g，黄芩10g，夏枯草20g，猫爪草20g，山慈姑10g，石见穿20g，天门冬30g，黄精20g，当归10g;在前方基础上，去止咳之品，加洋西参、田七、天门冬益气养阴，当归补血养血。后患者每四周复诊一次，未诉新发的特殊不适，中药在前方基础上进行少量加减，服药半年期间，白细胞波动于:30.56×109/L～50.02×109/L，淋巴细胞波动于:27.84×109/L～47.73×109/L，血红蛋白波动于:95g/L～114g/L，血小板波动于:173×109/L～206×109/L。2016年1月20日第十诊，症见:大便干结，小便调，余同前;查血常规示:白细胞:41.25×109/L，淋巴细胞:37.61×109/L，血红蛋白:114g/L，血小板:209×109/L。中药处方:猫爪草20g，黄芩10g，夏枯草20g，莪术20g，山慈姑10g，白花蛇舌草20g，板蓝根10g，石见穿20g，丹参20g，玄参20g，生地20g。全方以清热解毒、化痰活血之品治疗原发病，加生地滋阴润燥。此后患者多次复查血常规，血红蛋白均≥110g/L。服药1年后，2016年7月15日第十四诊，患者未诉特殊不适;查血常规示:白细胞:39.77×109/L，淋巴细胞:34.05×109/L，血红蛋白:121g/L，血小板:209×109/L。中药:北芪40g，田七10g，西洋参10g，红景天12g，莪术20g，黄芩10g，猫爪草20g，夏枯草10g，苍术10g，鸡血藤10克，鹿角粉10g，牛膝20g。疾病后期，扶正祛邪之品并重。按:此患者完善相关检查后，明确诊断为慢性淋巴细胞白血病。初诊，血红蛋白较发病时下降，考虑疾病进展，属于指南中需要治疗的慢性淋巴细胞白血病患者。疾病初期，患者正气尚存，予莪术、黄芩、夏枯草、猫爪草针对标实之证，祛邪以延缓疾病进展，佐以北芪扶正;二诊，患者血红蛋白继续下降，并出现疲倦乏力症状，予前方基础上，加洋西参、田七、天门冬益气养阴，当归补血养血，从而固本清源;服药半年后，患者正气渐固，予加强祛邪之力度，全方以清热解毒、化痰活血之品攻邪，以求邪去正安之功效;服药半年至1年期间，患者多次复查血常规，血红蛋白均大于等于110g/L，邪气去，正气复，骨髓正常造血功能恢复;第十四诊，患者血红蛋白上升至正常，淋巴细胞计数较前下降，病程超过1年，进入疾病中、后期，治疗上当扶正与祛邪并进，攻补兼施。梁冰教授认为治疗不应局限于中药汤剂，故于诊治时常嘱患者:①避风寒，《内经》云“然而六邪之感于外者，又惟风寒为最。盖风为百病之长，寒为杀厉之气”，本病为本虚标实之证，因避免外感毒邪趁虚而入;②调饮食，《温病条辨》云“中焦受气，取汁变化而赤，是谓血，中焦不受水谷之气，无以生血而血干矣”，脾胃为后天之本，饮食不洁或饮食不节，必影响水谷精微在中焦化赤为血;③畅情志，《内经》云“虚邪贼风，避之有时，恬惔虚无，真气从之，精神内守，病安从来”，情志舒畅，脏气渐盛，则疾病向愈。

参考文献

［1］中华医学会血液学分会、中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会．中国慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤的诊断与治疗指南(2015年版)［J］．中华血液学杂志，2015，36(10):809～813

淋巴细胞范文第3篇

[关键词] 尿崩症；淋巴细胞性垂体炎；糖皮质激素

[中图分类号] R584 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）12-165-03

淋巴细胞性垂体炎（lymphocytic hypophysitis，LyH）是一种以垂体淋巴细胞浸润为特征，少见的器官特异性自身免疫性内分泌疾病[1-2]。淋巴细胞性垂体炎在女性中的发病机率较高，多发生于孕妇怀孕的末期及刚生产完之后[3]。但是从近几年开始，男性及其他年龄段的女性发病现象不断增多，状况令人担忧。现将本科2013年收治1例病例特点报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者，女，57岁，以“多尿、口渴20多天”为主诉入院。20多天前情绪激动后出现多尿、口渴，在外院及门诊检查血糖正常，尿常规示尿比重1.005。

1.2 方法

入院后体检无异常，视野检查无缺损，24h饮水量约2860～4400mL，24h尿量约4800～6940mL，其中夜间尿量约2880～4400mL，检查甲状腺功能正常。TPOAb 16.73IU/mL（0.16～10IU/mL）。性腺六项：FSH 21.22mIU/mL（23～333mIU/mL），LH 6.1mIU/mL（35～211mIU/mL），PRL 37.0ng/mL（

2 结果

3月后复查垂体核磁显示垂体及垂体柄明显缩小，见图3。但仍有口渴、多饮症状，复查尿比重1.010，口服弥宁片后多尿、口渴、多饮症状缓解。

3 讨论

本病多发生于女性，男女发病比例为1∶8.5。本病曾被认为多发生于妊娠晚期和产后女性，但近几年非妊娠女性、绝经后女性及男性病例的报道逐渐增多[4]。

3.1 垂体炎的发病机制尚未清楚

目前较普遍的观点认为，该病是一种器官特异性自身免疫性疾病，存在细胞免疫和体液免疫的异常。理由：（1）该病具有与自身免疫性疾病相似的发病过程，具有自行缓解又再次复发的特点。（2）该病常合并其他自身免疫性疾病，如银屑病、韦格纳肉芽肿、慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本甲状腺炎）、肾上腺炎、自身免疫性肝炎、恶性贫血、SLE等，肾上腺皮质激素治疗有效。（3）间接免疫荧光法显示，本病患者体内存在针对垂体前叶的自身抗体。还有学者认为垂体炎是由病毒感染所致，推测系病毒直接感染垂体或病毒与垂体具有相同抗原，引起机体交叉反应所致[5]。

3.2 影像学检查

本病病变常同时累及垂体柄，垂体前、后叶，患者整个垂体都受累。特征性的影像学表现为病变沿下丘脑基底部向下丘脑扩展呈“舌状”改变，是淋巴细胞性垂体炎与其他垂体病变鉴别的重要征像[6]。MRI中可见垂体呈弥漫性增大，T1加权像为低信号或等信号，T2加权像为高信号，信号亦可不均匀如该患者，但增强扫描显示病变均匀强化，垂体柄增粗，向上压迫视交叉，后叶受累时还会表现为垂体后叶的高信号消失。

3.3 病理学特点

镜检可显示大量淋巴细胞、浆细胞以及散在的嗜酸性粒细胞浸润，可见数个淋巴细胞攻击1个正常的垂体细胞，有时可见淋巴滤泡形成。晚期改变为间质纤维化、垂体萎缩以及残留的淋巴细胞聚集。间接免疫荧光法显示，本病患者体内可存在针对垂体前叶的自身抗体[7]。

3.4 临床表现

病变主要累及垂体柄及垂体前叶，临床表现以多尿、口渴、视野受损及垂体前叶功能减退为主，但腺垂体影响较小，腺垂体功能减退临床症状轻微且缺乏特异性，加上口渴症状明显，多在检查垂体功能时发现腺垂体功能异常。

3.5 诊断

虽然病理检查是金标准，但因活检创伤大，除非因严重压迫症状需行手术治疗，多不行病理检查，临床诊断多采用排除法，根据临床特点、内分泌检查及影像学表现等排除所有可能的继发性垂体炎、肿瘤性疾病、感染和垂体其他疾病，即可以高度怀疑淋巴细胞性垂体炎。对大剂量肾上腺皮质激素治疗反应良好也可作为诊断的佐证。该患者对激素治疗效果佳，从而进一步支持淋巴细胞性垂体炎诊断[8-9]。

3.6 鉴别诊断

垂体瘤在磁共振上表现为垂体左右侧不对称，垂体柄歪斜，增强核磁时表现为肿瘤延迟显像，呈“充盈缺损”现象。肉芽肿性垂体炎和黄瘤病性垂体炎是除垂体炎之外的另外2种原发性垂体炎。肉芽肿性垂体炎和黄瘤病性垂体炎对肾上腺皮质激素治疗无效，而垂体炎则效果良好；垂体炎和肉芽肿性垂体炎都会引起全垂体炎，而黄瘤病性垂体炎只局限于垂体前叶，而且不会压迫视交叉。与生殖细胞瘤鉴别：由于鞍上区的生殖细胞瘤临床表现主要为尿崩症和垂体功能低下，MRI可见垂体柄增粗，垂体后叶高信号消失，这些都与垂体炎相似，因此，这两种疾病的鉴别尤为重 要，生殖细胞瘤多发生于儿童，检测脑脊液和血清中绒毛膜促性腺激素水平和比例有助于生殖细胞瘤的诊断，而且此病对放射治疗更敏感[10-12]。

3.7 治疗

通常采用内科保守治疗，对于垂体明显增大造成视力视野缺损时，可考虑采取手术治疗以解除临床症状。

[参考文献]

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[11] 黄璞，冯正平，刘纯，等.淋巴细胞性垂体炎1例报道[J].重庆医科大学学报，2013，4（9）：1104.

淋巴细胞范文第4篇

【关键词】 淋巴细胞亚群； 系统性红斑狼疮； 流式细胞术

系统性红斑狼疮（SLE）是一种伴有多种异常自身抗体和补体激活自身免疫性疾病，其免疫调节功能异常在SLE病因及发病中具有重要意义。淋巴细胞亚群表达水平的改变在很大程度上反映了SLE患者体内免疫的活化状态。本研究采用流式细胞术对150例健康成年人和112例SLE患者外周血淋巴细胞亚群进行检测，以了解其免疫功能，从而为深入探讨SLE的发病机制，判断病程及预后提供客观的实验室指标。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年8月-2011年11月驻马店市中心医院确诊SLE患者112例，其中男14例，女98例，年龄18~75岁，平均41.75岁，所有病例均符合1997年美国风湿病学会（ACR）修订的SLE诊断标准［1］。采用1992年欧洲SLE活动性评分标准判断SLE病情活动性［2］。其中活动期60例（活动期患者未用糖皮质激素）,非活动期52例。150例健康体检者无免疫性疾病，无症状，HBsAg、HIV及梅毒检测均为阴性，肝肾功能正常，血细胞计数正常，其中男53例，女97例，年龄18~77岁，平均42.5岁。

1.2 检测方法 所有患者均于清晨抽空腹血1.5 ml，EDTA-2K抗凝，用型号为FACSCaLibur（美国BD公司生产）流式细胞仪测定，试剂均采用美国BD公司产品，包括荧光标记单克隆抗体试剂盒，溶血素（FACSLying）等。严格按照说明书处理标本，通过四色荧光微球校准流式细胞仪后，用MultiSET软件获取并分析。

1.3 统计学处理 用PEMS 3.1统计学软件对数据进行统计学处理，计量资料采用（x±s）表示，组间比较采用t检验，P

2 结果

2.1 SLE患者与正常对照组淋巴细胞亚群结果 SLE活动组CD3+、CD4+T淋巴细胞比例降低，尤其是CD4+T淋巴细胞明显降低（P

3 讨论

SLE是一种伴有多种异常自身抗体，累及多系统、多器官的小血管及结缔组织的自身免疫性疾病，存在免疫功能调节紊乱，其病因和发病机制尚不明确，病情复杂，多呈渐进性，病程中往往复发与缓解交替出现。大量研究表明，机体免疫功能紊乱在SLE的发生、发展过程中起着至关重要的作用［3］。

淋巴细胞亚群的异常在SLE发病中的作用，一直是国内外风湿病学专家研究的热点问题，既往的研究结果存在争议，过去多数研究认为，在SLE活动期，CD4+细胞升高，CD8+细胞下降，CD4+/CD8+比值升高［4］。认为SLE的发病与T细胞亚群的改变有关，尤其是CD8+下降，引起B细胞多克隆激活及体液免疫异常。但近年的研究却发现，SLE活动期CD8+细胞变化不大，或反而升高。本实验结果显示，SLE活动期CD4+细胞明显降低（P

综上所述，SLE患者体内存在淋巴细胞亚群失衡，T淋巴细胞亚群、B淋巴细胞、NK细胞的改变在SLE的发病中起重要作用。检测SLE患者的外周血淋巴细胞亚群对全面了解患者的免疫状态，正确判断病情和指导临床治疗有重要意义。

参 考 文 献

［1］ Guidelinea for referral and management of systemic Lupus erythematosus in adults.American collee of Rheumatology Ad HocCommittee on systemic Lupus Erythematousus Guidelines ［J］.Arthritis Rheum,1999,42(9):1785-1796.

［2］ Bombardier C,Gladman D D,Urowitz M B,et al.Derivation of the SLEDAI:a disease activity index for Lupus patients［J］.Arthritis Rheum,1992,35(6):630-640.

［3］ 孟锦焕，陆才生，张晓,等.SLE与RA患者体液免疫改变的临床观察［J］.现代医学，2002，30（5）:323-324.

［4］ Raziuddin S，Nur M A，Wabel A A.Incereased circulating HLADR+CD4+T cells insystemic Lupus erythematosus:altertions associated with prednisolone therapy［J］.Scand J Immunol,1990,31(2):139-145.

淋巴细胞范文第5篇

原因一：如果血常规中的淋巴细胞比率相对偏低，那么中性细胞就会相对的偏高的，这个考虑是近期身体的某个部位有炎症感染所致的，要做进一步的检查，才可以确定是什么原因。

原因二：可能是由于免疫机能下降，淋巴细胞减低主要引起机体免疫力下降，可以有乏力等症状，这种情况提示免疫机能下降。但如果是稍低于正常值则无需特殊治疗，可以加强体育锻炼，定期复查血象观察。

原因三：病毒性疾病是增加在反应性淋巴细胞的最常见的原因之一，当病毒侵入，如丙型肝炎或巨细胞病毒，免疫系统的反应，并发送淋巴细胞，都有可能使淋巴细胞百分比降低。

（来源：文章屋网 ）

淋巴细胞范文第6篇

关键词 回生丸 T淋巴细胞亚群

资料与方法

回生丸制剂:由甘肃省西峰制药厂实验室制备。制备方法:生药煎煮浓缩,制成每克(g)相当34g生药丸。

BALB/C近交小鼠:体重20～22g,由中国医学科学院肿瘤医院动物室提供。

细胞单克隆抗体:GBICO公司产品。

流式细胞仪:库尔特公司产品,中国中医研究院西苑医院提供。

方法:取BALB/C小鼠,共26只,分为三组,第1组10只为回生丸组,第2组8只为生理盐水(NS)组,第3组8只为正常对照组。 给第1组、第2组每只小鼠腹腔注射环磷酰胺(CTX)02mg/g体重,第3组不用任何药物。从腹腔注射后第2天起,给第1组小鼠每次02ml回生丸制剂灌胃,每日2次;第2组小鼠每次02mlNS灌胃,每日2次,共灌胃10天。于第11天将三组小鼠拔眼球放血抗凝后,分别加入单克隆抗体(CD3、CD4、CD8),孵育30分钟后加入1%草酸铵溶液溶解红细胞,磷酸盐缓冲液(PBS)洗涤1次,离心弃去上清液,用PBS调整细胞浓度为10×109/L,用流式细胞仪检测各组小鼠T淋巴细胞亚群,并做血常规检查和外周血白细胞分类,计算淋巴细胞相对值及各类T淋巴细胞绝对值。

结 果

用药后3种T淋巴细胞亚群百分率测定结果:回生丸组外周血中T3、T4细胞百分率比生理盐水组升高,统计学处理均P

用药后3种T淋巴细胞亚群绝对值测定结果:回生丸可使实验动物T3、T4绝对值升高,T8下降,提高了T4/T8的比值。见表1。

讨 论

现代医学研究表明,急性白血病患者细胞免疫及体液免疫功能皆低下,包括T总及T4下降,T8升高,T4/T8降低,NK细胞数量减少、活性减低,LAKC(淋巴因子激活的杀伤细胞)活性低下。且急性淋巴细胞白血病(ALL)较急性非淋巴细胞(ANLL)下降更显著;慢性淋巴细胞白血病(CLL)患者免疫功能也有多种异常变化,常见体液免疫功能低下。白血病患者化疗后免疫系统有进一步的广泛损伤。回生丸具有清热败毒、活血化瘀,化痰散结之功效,兼有免疫调节之功。通过实验表明回生丸增强T细胞活性作用而使动物免疫功能得到一定的提高。

参考文献

1 邓成珊,等.当代中西医结合血液学.第1版.北京:人民卫生出版社,1997:653.

淋巴细胞范文第7篇

【关键词】调节性T细胞；肾癌患者；应用

T淋巴细胞参与机体的抗肿瘤免疫应答作用，它的亚群的数量是反映机体免疫功能的重要指标。调节性T细胞 （regulatory T cells，Treg）是一群通过细胞间接触和产生抑制性细胞因子而发挥免疫抑制作用，以调节自身得T细胞为主要功能的T细胞亚群。在众多癌症患者中，许多由自身T细胞识别的肿瘤相关抗原已被证实是正常的自体成分，而不是突变基因的产物。因此，肿瘤免疫从某种意义上来说也是一种自身免疫。诸多研究表明，在恶性肿瘤的治疗中免疫因素的作用日益明显，利用免疫治疗有利于患者免疫功能的恢复，增强机体的抗肿瘤能力，减少肿瘤的复发，从而提高患者生存率。

肾细胞癌是肾内最常见的恶性肿瘤，发病率占全世界恶性肿瘤2%，每年死亡超过10万人。肾癌的发病率从1950年至今增加126%，年死亡率增加37%。由于新的影像学诊断技术的提高，50%为偶发癌，尽管这些偶发瘤一般局限在肾内，但50%左右的患者最终发展为全身疾病。肾癌对化疗和放疗均不敏感，而有转移的肾癌愈后更差，放、化疗反应率仅2%～6%，这与肾癌的生物学特性和多重耐药有关。研究表明，免疫因素在肾癌自然消除中起非常重要的作用。而细胞因子已被证明在免疫调节中有特殊作用，外周单核细胞受激活后可以产生的α-干扰素，在免疫反应的启动中有重要作用，若它受到抑制，α-干扰素及IL-2水平均会下降， 而后两者在机体抗肿瘤的防御机制中是非常重要的。肾癌患者的干扰素水平均有不同程度的下降，补充这一类细胞因子使之在体内维持较高水准，对肿瘤的治疗有这非常重要的意义。研究发现，以α-干扰素和IL-2为基础联合应用5-FU治疗有转移的肾癌可明显提高病人生存率，但增加5-FU的用量并不能增加患者的生存时间。目前对转移肾癌使用以细胞因子为基础的免疫治疗反应率15%，完全反映率5%，可明显提高病人的生存率。因此探讨肾癌免疫治疗的具体机制，寻找未来的潜在治疗靶点，对肾癌的综合治疗具有重要临床意义。

自身反应性T细胞与机体保护性机制建立平衡，形成自身耐受，当机体调控出现一点偏差，自身耐受平衡就会被打破，会导致自身免疫失衡。所以Treg细胞对自身免疫性疾病、肿瘤免疫以及移植耐受起着重要的作用。Treg细胞在肿瘤免疫中的研究是目前的热点，已在肺癌、胰腺癌、胃癌、结肠癌、卵巢癌等肿瘤患者全身以及肿瘤微环境进行了大量研究。Sasada等[1]对149例胃癌患者及7例出现腹膜转移的胃癌患者外周血中检测Treg细胞的数量以及表型，并且与健康志愿者相比，胃癌患者外周血存在较高水平的Treg细胞，有腹膜转移者 Treg细胞比例最高， 结论Treg细胞的数量与肿瘤预后密切相关，其数量越高，患者预后越差。Ormandy等[2]也发现肝癌患者外周血以及肿瘤微环境中Treg细胞数量较正常人明显增高，而且病毒肝炎感染患者外周血中活动期Treg细胞较恢复期明显增高。这种Treg细胞改变了机体对于肿瘤细胞的免疫监视，此理论可以部分解释机体对肿瘤抗原反应性弱的原因。

大量研究表明，肿瘤患者常处于免疫功能低下的状态，肿瘤细胞可以产生逃避抗肿瘤免疫反应的机制。正常T细胞中包含Treg细胞，可控制外周自身免疫反应，导致对肿瘤的免疫耐受。Treg介导的免疫反应和肿瘤生长密切相关。近些年来的实验证据表明，机体主要通过 Treg细胞以“主动”的方式维持自身免疫耐受。小鼠肿瘤模型揭示Treg细胞能抑制肿瘤免疫反应[3]，Hall等[4]发现在无应答性小鼠体内，直接去除Treg可以引起有效的抗同源肿瘤免疫反应"。给予抗CD25单克隆抗体可引起有效的抗同源肿瘤细胞的特异性免疫反应。去除或减少Treg细数量可以诱导肿瘤免疫，从而产生抗肿瘤免疫反应，抑制肿瘤生长或减少肿瘤的发生[5]。由此可见，在体内或体外去除Treg可以消除对固有肿瘤的免疫无应答性，引起肿瘤特异性和非特异性效应细胞自然发育，这种新的激活抗肿瘤免疫的途径可能有助于设计有效的抗肿瘤治疗方案。

目前国内外的大量研究表明Treg细胞在肿瘤免疫方面有着广泛的应用前景。体外去除非肿瘤易感性小鼠脾细胞悬液中Treg细胞可引起肿瘤效应细胞如CD8+CTL、NK、LAK细胞等分化发育，共同激发有效的肿瘤免疫，而无需抗原刺激起作用，结合了APC自身抗原肽/MHC复合物的Treg还可有效增殖，这种CD4+自身反应性T细胞能产生大量IL-2，从而引起大量效应细胞的产生[6]。研究还发现，使用已克隆出的CD8-GITRL可下调Treg的抑制作用[7]。Treg通过细胞接触方式发挥抑制CD8+细胞的作用，并在转录水平抑制穿孔素、颗粒酶B及γ-干扰素的分泌，使CD8+T细胞出现对外界刺激的低反应性[8]。因此不能杀灭肿瘤细胞。最近研究表明在体内Treg细胞通过TGF-β信号来抑制CD8+T细胞的增殖和细胞毒性来抑制肿瘤免疫[9]。因此通过免疫治疗恢复患者正常免疫反应促进细胞因子产生有助于诱导CD8+T细胞溶解靶细胞的功能。

国内曾经有人通过流式细胞术与免疫组化的方法研究了外周血及肿瘤组织内Treg细胞百分率的变化对肾癌IL-2、INF-α联合5-FU抗肿瘤免疫治疗临床疗效的影响[10]。通过研究患者的术后生存率和无复发生存时间来评价。结果为外周血Treg细胞百分率水平高的患者免疫治疗有效率显著高于百分率水平低的和正常的患者。得出结论外周血Treg细胞百分率水平高的患者对IL-2、INF-α联合5-FU抗肿瘤免疫治疗的疗效显著优于Treg细胞百分率水平低和正常的患者。所以说，外周血Treg细胞百分率水平可能作为肾癌抗肿瘤免疫治疗临床疗效的预测指标之一。

国内有人在明确了Treg细胞在肾癌外周血及肿瘤组织中的百分率的基础上，并且进一步研究了Treg细胞与肾癌患者的预后的关系[11]。结果显示，肾癌患者总生存时间和无复发生存时间与外周血中Treg细胞的百分率显著相关，Treg细胞百分率水平较高者，其术后复发时间较早，总生存时间也较短，说明了患者的外周血中Treg细胞水平可能作为提示肾癌患者预后的指标之一。

总之 肾癌与Treg细胞的关系，已经在国内得到了重视和研究，相信将来会有更多地人参与研究当中去。Treg细胞的比例与肾癌发生，发展，治疗和预后等诸方面，都等待的人去研究。

参考文献：

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淋巴细胞范文第8篇

关键字：类风湿性关节炎；T淋巴细胞；细胞募集。

ABSTRACT:Lots of T l cells infiltrate into the inflamed synovium and play an important role in the starting and sustaining pathological changes。But the T cell must migrate into the synovium from the peripheral blood，so the mechannism of which is very critical。Here we summarize the process of T cell recruited into the synovium，according to the recent studies。

KEY WORDS: rheumatoid arthritis;T lymphocites; recruitment;

类风湿性关节炎(RA )是以关节及关节软骨损伤为特征的慢性自身免疫性疾病。其基本病理改变为滑膜炎，在病变部位大量的炎性细胞形成异位的淋巴样微结构，例如生发中心，其中的各种炎性细胞及其所产生的炎症因子构成局部病变微环境，在这一微环境中，各种因素相互影响，从而维持着基本的病理改变。其中作为主要的细胞成分之一，T细胞在病灶中大量浸润，然而其在RA病理生理过程中的作用一度被质疑，[1]因滑膜中的大量炎症因子非源于T细胞；但随着研究的进一步进展，其在RA中的作用正逐渐被认识，如在早期RA病人滑膜组织中的炎性细胞因子来源于T细胞[2]，而T细胞也与病变部位的其他细胞（如单核-巨噬细胞）相互接触的方式调节其他细胞生成炎性细胞因子而促进炎症[3]。由上我们可以发现T细胞通过浸入滑膜组织而发挥其病理生理作用。为了维持病变滑膜组织的细胞结构，从而维持基本的病理改变，进而维持关节及关节软骨持续损害，病变滑膜组织通过分泌一系列的细胞因子以募集T细胞进入滑膜组织。多种因素参与了此过程，因此广泛深入地理解这些因素及其相互作用，对于更好地防治RA有着极其重要的意义。为此我们整理相关文献对这一机制进行描述。

一、滑膜组织募集T淋巴细胞的过程

病变滑膜组织中的细胞产生大量的趋化性细胞因子表达于病变滑膜组织的高内皮静脉内皮细胞上，当外周血自身免疫性T淋巴细胞经过高内皮静脉(High endothelial venules ，HEVs)处，其表面标志与内皮细胞上相互分子相互作用，并发生一系列信号转导，致T细胞形态和功能发生改变，穿越血管壁进入血管下层，并在组织中继续迁移，直至达到相应的位置。其中最为重要的过程是其跨越血管内皮（TEM）的过程，其由以下四步组成：滚动（Tetherring/rolling），活化(activation)，稳固粘附(Firm adhesion)，跨越(Transmigration)。大量的分子物质参与滑膜组织募集T细胞，其按其作用可分为参与滑膜募集T细胞的因素和调节参与滑膜募集T细胞的因素。

二、参与滑膜募集T细胞的主要因素

1、毛细血管后微静脉

淋巴结深皮质区的毛细血管后小静脉由高立方形内皮细胞组成 ，来自血液的淋巴细胞可以由此进入淋巴组织 ，参与淋巴细胞的再循环 ，这种小静脉称为高内皮小静脉（high endothelial venules，HEVs）。高内皮静脉生理状态下存在于淋巴组织参与淋巴细胞归巢，正常情况下滑膜组织中缺乏 HEVs，但慢性炎症可使活化的内皮细胞发展为 HEVs。内皮细胞激活的机制是局部产生的细胞因子（如 IFN 、IL-1、TNF等）上调E及P选择素，VCAM-1及ICAM-1和其他粘附分子。其内皮细胞管内侧高表达粘附分子及趋化性细胞因子，对选择性粘附T淋巴细胞起重要作用。

2、粘附分子

2.1 选择素

选择素包含E，P及L选择素。其作用可归纳为（1）降低T细胞在血管壁滚动速度，从而使T细胞表面分子物质与内皮细胞上对应分子物质有足够的时间相接触;（2）当选择素与其配体相结合后，可诱导T细胞内的趋化性细胞因子受体表达于细胞表面（如CXCR4[4]）。但选择素所介导的粘附是一种不稳定的粘附，如果没有继发的整合素的介导的稳固粘附，那么淋巴细胞将继续沿着管壁滚动不能最终完成跨越血管壁。有人在对基因敲除E，P及L选择素小鼠的研究中发现，其并不能阻止慢性关节炎的发生及病变的严重性，只起到延缓白细胞在组织中的聚集。PSGL-1为三种选择素主要受体。Kazuyuki Atarashi等[5]研究发现PSGL-1介导的滚动，能诱导T细胞内信号传导诱导LFA-1活化。

2.2

整合素及免疫球蛋白基因超家族

选择素家族参与T细胞粘附于内皮的起始阶段，而整合素和免疫球蛋白超家族则是稳定T细胞和内皮细胞之间的相互作用的重要因素，整合素分子还参与滑膜中淋巴细胞与细胞外基质的相互作用，使炎症细胞在RA的滑膜中聚集。其作用通过两个信号途径实现的[6]：一方面，在趋化性细胞因子的诱导下，细胞内信号通过整合素传导，使其活化，从而调节整合素与细胞外配体的亲和力，整合素发生簇集，从而形成稳定粘附，这是由内向外的信号传导过程(inside-out signaling);另一方面，整合素与配体结合后把胞外信号传人细胞内，导致细胞骨架重组，对细胞迁移进行调控，这是由外向内的信号传导过程(outside-in signaling)。目前对整合素所介导的信号传导进行了深入的研究，发现多种信号转导蛋白参与其信号传导过程。参与的整合素主要有LFA-1，VLA-1及VLA-4，它们在血管内皮上的配体是免疫球蛋白超家族成员(ICAM-1，ICAM-2，VCAM-1)。α4整合素也能介导淋巴细胞在血管壁滚动。有人[7]在应用LFA-1基因敲除小鼠诱导关节炎的研究中，发现LFA-1基因的缺失彻底地抑制了胶原诱导关节炎发生。近年[6]α4整合素拮抗剂（Natalizumab）在多发性硬化及炎性肠病应用取得了良好的临床疗效，但未有其在RA应用的研究报道。

3、趋化性细胞因子及其受体

趋化性细胞因子及其受体是目前研究的热点，趋化性细胞因子控制着渗出T细胞的选择性以及被选择T细胞的稳固粘附。同时趋化性细胞因子在细胞迁移中提供化学趋化梯度，从而确定了细胞迁移的方向。趋化性细胞因子由滑膜组织中细胞产生，T细胞则表达趋化性细胞因子受体。大量的趋化性细胞因子参与了T细胞的募集，其中主要有MCP-1/CCL2，MIP-1α/CCL3、MIP-1β/CCL4、RANTES/CCL5， CCL18、IP-10/CXCL10、ITAC、SDF-1 /CXCL12、CXCL16、MIG/CXCL19及fractalkine / CX3CL1等。而病变滑膜中的T细胞主要表达受体有：CXCR3、CCR4、CCR5、CCR6、CX3CR1、CXCR4及CCR7等[8、9]。Toshihiro Nanki等[10]用单个细胞RT-PCR法检测滑膜细胞趋化性细胞因子受体mRNA发现CXCR4基因表达高于其他趋化性细胞因子，流式细胞仪检测T细胞表面趋化性细胞因子受体也有相同的结果.一种趋化性细胞因子可以有多种趋化性细胞因子受体，而一种趋化性细胞因子受体也可有多种趋化性细胞因子，但CXCL12目前只发现一种受体CXCR4。T细胞可以同时表达多种趋化性细胞因子受体。值得指出的是研究[11]发现滑膜中的T细胞表达CCR7，CCR7正常情况下表达于中央记忆T细胞（central memory T cell），参与T细胞归巢淋巴组织，从而分化成记忆性T细胞，在健康人群CCR7不表达于效应记忆T细胞（effector memory T cell），而在RA病人中存在大量表达CD4+CD28-T细胞，研究发现RA中部分CD4+CD28-T细胞共同表达CCR7及CCR5，因而同时具有向滑膜组织及淋巴组织迁移的能力，而IL-12能通过上调CCR5表达，调节CD4+CD28-T细胞向滑膜组织迁移。面对众多的趋化性细胞因子，在体外单个趋化性细胞因子TRANSWELL试验中，上述趋化性细胞因子均能趋化T细胞；但有学者[12] 在同时检测多个趋化性细胞因子对T细趋化作用研究中发现CCL5， CCL2 和 CXCL12趋化T细胞中的能力最强，其中CCL2为最强。CCL18则趋化naiveT细胞。T细胞表面趋化性细胞因子受体与细胞极化后的类型相关[13]，如CXCR3和CCR5表达在Th1细胞上，而CCR4及CCR3则表达在Th2细胞上，而滑膜组织内聚集的T细胞主要为表达CXCR3及CCR5的Th1细胞。近年来很多学者[14]研究趋化性细胞因子及其受体在RA中的病理作用，采用单个趋化性细胞因子(受体)基因敲除小鼠和应用趋化性细胞因子(受体)拮抗剂发现多种趋化性细胞因子及其受体的单一阻断均能减轻关节病变，但同时有学者[15]认为这些结果是存在局限，指出这些数据并不能代表长期效应，因为众多的趋化性细胞因子及其受体有可能在一定时间后代偿其他趋化性细胞因子及其受体被拮抗后的效应。

三、细胞因子网络对滑膜组织募集T细胞的调节

众多的细胞因子参与了滑膜组织募集T细胞的调节，他们通过对粘附分子，趋化性细胞因子及其受体表达的调节，从而影响滑膜组织对T细胞的募集，其中按其作用可分为正调节细胞因子及负调节细胞因子。

1、正调节细胞因子

参与的细胞因子主要有TNF、IL-1及IL-15，其机制为：随着近年来肿瘤坏死因子抑制剂在RA病人中的应用，人们对TNF在滑膜组织募集T细胞作用的认识也越来越深入，其的主要作用[16-20]:（1）诱导内皮细胞表达粘附分子（E选择素，ICAM-1及VCAM-1），促进T细胞与血管内皮粘附、渗透; (2) 促进某些趋化性细胞因子的合成与分泌，如在应用抗TNF-α抗体后，滑膜组织的IL-8和MCP-1表达显著减少，而滑膜RANTES、MIP-1α及MIP-1β表达却未能显著的减少，提示TNF-α选择性调节一些chemokine表达。而与之对应的是应用TNF-α抑制剂后，观察到外周血中的CXCR3+T细胞的持续聚集。（3）TNF-α还可促进滑膜细胞、巨噬细胞、纤维母细胞和软骨细胞产生IL-1及TNF-α本身。IL-15[21-23]也是目前研究较深入的细胞因子，可由巨噬细胞及内皮细胞合成并分泌，其对T细胞同时具有趋化与活化两种作用。 SCID小鼠模拟人RA模型的实验证实，内皮细胞产生IL-15能增进T细胞穿过血管内皮移向滑膜炎症部位。IL-15能诱导T细胞表达LFA-1；IL-15能促进T细胞表达CCR1、 CCR4、 CCR5、 CCR2a、CCR2b、CXCR3、CXCR4及CXCR6；IL-15能促进T细胞合成RANTES， MIP-1α， and MIP-1β，IL-8及IP-10；它还能刺激TNF-α、IL-6和IL-17等细胞因子的产生。IL-1能促进内皮细胞表达细胞粘附分子（ICAM-1，VCAM-1，E-slectin），刺激滑膜组织细胞合成和分泌趋化性细胞因子，同时IL-1能刺激巨噬细胞合成TNF。[24]

转贴于 2、负调节细胞因子

参与的细胞因子主要有IL-10及IFN-β，其作用为IL-10能抑制单核-巨噬细胞合成TNF-α， IL-1， IL-6， IL-8的合成；抑制MIP-1α及MIP-1β合成；促进可溶性TNF受体释放；抑制内皮细胞表达ICAM-1和VCAM-1[25、26]。IFN-β能下调促炎细胞因子IL-1β及TNFα表达，上调IL-10及IL-1Ra表达，下调粘附分子的表达，抑制T细胞迁移。[27]

四、总结

滑膜组织募集T细胞是由滑膜组织各种细胞及其所分泌的各种炎症因子相互调节下完成的，滑膜细胞产生多种细胞因子（如TNF，IFN及IL等），细胞因子又促使滑膜组织合成和分泌趋化性细胞因子以及诱内皮细胞表达粘附因子，从而募集外周血T细胞进入滑膜组织，而进入滑膜的T细胞又可以通过分泌炎症因子和以与其他细胞相接触的方式调节其他细胞合成和分泌炎症因子，从而形成循环，形成持续的T淋巴细胞及其他炎症细胞进入滑膜，从而维持关节局部的炎症。由于众多的炎症因子参与了此过程，形成了多个促炎途径，因此其单一阻断某种炎症因子，很难阻断滑膜组织对T淋巴细胞的募集。近年来TNF拮抗剂临床应用后，观察到大量原本应当浸润在滑膜组织中的T细胞聚集在外周血中，说明了TNF抑制剂药理作用之一为阻断了滑膜组织募集T细胞，然而[28]临床上只有60-70% RA 病人对TNF抑制剂起反应，而且按照ACR20标准大多数病人只表现出部分反应。又如Ernestam S等[29]研究发现滑膜中1L-15的表达不受TNF拮抗剂的影响。因此有学者[30]联合应用TNF拮抗剂，IL-1拮抗剂及OPG治疗小鼠TNF诱导关节炎后发现，抗炎作用明显高于单个药物应用。因此也许多种炎症因子拮抗剂联合应用将成为类风湿性关节炎治疗的新方向。

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