大病统筹范文精选

最近，有很多同志希望了解基本医疗保险和大病医疗统筹之间的关系，特别是二者之间报销范围的异同，为此笔者特撰文介绍如下。

为了保障职工和退休人员患病时得到基本医疗保障，享受医疗保险待遇，北京市政府于2000年10月24日《北京市基本医疗保险规定》（以下简称规定），对原有医疗保障制度进行了改革。这个规定的适用范围是全市（城镇）所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位(以下简称用人单位)及其职工和退休人员。对于企业职工和退休人员来说，建立于上世纪50年代的劳保医疗制度，根据新的规定已经被参加基本医疗保险和大病医疗统筹的形式所取代，在市、各区依法设立的职介中心、人才中心存放档案的存档人员也可以参加。（国家公务员采取参加基本医疗保险和大病医疗补助办法，事业单位采取参加基本医疗保险和建立补充医疗保险的办法。）

一、基本概念

基本医疗保险是社会保障体系中重要的组成部分，是由政府制定、用人单位和职工共同参加的一种社会保险。它是按照用人单位和职工的承受能力来确定大家的基本医疗保障水平。它具有广泛性、共济性、强制性的特点。基本医疗保险是医疗保障体系的基础，实行用人单位和职工个人双方负担、共同缴纳、全市统筹的原则，个人帐户与统筹基金相结合原则，能够保障广大参保人员的基本医疗需求。主要用于支付一般的门诊、急诊、住院费用。基本医疗保险费用由用人单位和职工共同缴纳。

大病医疗统筹制度属于基本医疗保险的补充形式。采取“互助互济，风险共担；保证基本医疗，克服浪费；国家、企业、个人三者合理负担。”的原则，实行基金制度。大病医疗统筹费由用人单位与参保人员共同缴纳。

二、费用规定

1.基本医疗保险缴费和个人帐户管理

①职工缴费部分，按本人上一年月平均工资的2%缴纳基本医疗保险费。职工本人上一年月平均工资低于上一年本市职工月平均工资60%的，以上一年本市职工月平均工资的60%为缴费工资基数，缴纳基本医疗保险费。职工本人上一年月平均工资高于上一年本市职工月平均工资300%以上的部分，不作为缴费工资基数，不缴纳基本医疗保险费。无法确定职工本人上一年月平均工资的，以上一年本市职工月平均工资为缴费工资基数，缴纳基本医疗保险费。

为进一步完善新型农村协作医疗（以下简称新农合）准则，减轻参合农民大额医疗费用担负，提高农村居民的医疗保证程度，有用缓解农民“因病致贫”、“因病返贫”问题，依据《市新型农村协作医疗大病统筹赔偿指导意见》，结合我县实践，拟定以下方案。

一、赔偿对象范围

我县2012年度参合农民，住院总费用累计达6万元以上的，依据本方案给予大病统筹赔偿。

二、资金起原

大病统筹赔偿基金按昔时新农合筹资规范的3%,重新农合基金中列支。

三、赔偿前提及核算公式

昔时在新农合定点病院住院总费用累计达6万元以上的住院病人，进入大病统筹赔偿范围。大病统筹赔偿的起付线为6万元，报销比例为30%，封顶线为10万元。

大额医疗费用赔偿金（最高限额10万元）=（住院总费用－6万元）×30%。

农村合作医疗是由我国农民自己创造的互助共济的医疗保障制度，在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要作用，曾被世界卫生组织给予高度评价，被誉为“低收入发展中国家举世无双的成就”[1]。20世纪80年代，我国建立在农村合作社基础上的传统农村合作医疗制度逐渐走向解体，农民看病难、看病贵和因病致贫、因病返贫的随之大量出现。为此，卫生部组织专家与地方卫生机构对我国农村采取何种医疗保险进行了一系列的专题研究，提出了新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）。新农合自2003年试点以来，已取得了巨大成效，为农村卫生工作带来了希望。但作为一种新型的医疗保障制度，新农合在制度执行中仍存在一些缺陷，影响着农村医疗保险工作的健康、持续发展。为此，笔者对新型农村合作医疗制度执行中存在的问题进行了研究，旨在为新型农村合作医疗制度的完善提供一些理论上和实践上的借鉴。

1新型农村合作医疗制度执行中存在的问题

1.1资金来源结构单一，数额明显不足新农合强调由个人缴费、集体扶持和政府支持相结合的筹资方式，但自2003年新农合实施以来，资金来源结构单一、数额明显不足已成为其运行的一大难题。新农合运行初期，中央财政每年对中西部地区除市区外参合的农民每年按人均10元的补助金，地方财政也提供不低于10元的配套补助，农民个人每年的缴费标准不应低于10元，共同组成新农合基金。2008年3月卫生部、财政部联合《关于做好2008年新型农村合作医疗保险工作的通知》，规定从2008年开始各级财政对参加新农合农民的补助标准提高到每年80元/人，其中，农民个人缴费增加到20元。虽然新农合补助标准有所提高，但因部分地区农民参合积极性不高，以及当前农民看病需求相应的提高，新农合资金数额明显不足，筹集水平还很低。

1.2不能有效防止农民因病致贫、因病返贫现象的发生新农合自试点以来，在解决农民看病难、看病贵的问题上发挥了很大的作用。但与此同时，还有相当数量的农民因家庭贫困未能参加新农合，因医疗费用太高而不去医院就医或需要住院时放弃治疗的现象非常普遍。根据第三次国家卫生服务调查的结果，2003年我国农村两周就诊率达到45.8%，比1998年提高了12.6个百分点，2003年我国农村的自我医疗比例为31.4%。这说明农村的自我医疗比例相对较低，但未就诊率却在提高。由此可见，农村居民放弃治疗的现象比以前更为普遍[2]，“小病扛、大病拖”，因病致贫、因病返贫的现象时有发生。

1.3农民参合积极性不高，参合率低自2003年试点以来，参合的人数已从2004年的0.8亿人上升到了2008年的8.15亿人，参合率也达到了91.53%（表1），取得了巨大成效。尽管如此，我国部分地区农民参合的积极性并不高，甚至有的农民在参合后由于种种原因又选择了退出[3]。尤其是在经济条件较为落后的地区，农民对新农合始终抱着观望的态度。作为农业大国，我国的农民人数约为9亿人，占全国总人数的60%以上。按91.53%的参合率计算，未参加新农合的农民人数仍不容忽视。新型农村合作医疗制度执行中存在的问题及对策研究刘尚洪，苟亚宁兰州理工大学人文学院，甘肃兰州7300501.4存在受益面窄，保障力度不够的问题虽然新农合在运行以来取得了巨大成绩，其覆盖面不断扩大，但同时也应该看到，部分农民在得病后仍然得不到应有的保障，而这些疾病常是一些非大病却危害不轻的慢性疾病、常见病或多发病。农民长期受这些疾病的困扰既得不到有效医治，也得不到有效保障，便不会去参加新农合，致使新农合受益面窄，无法保障大多数农民的看病需求。除了受益的疾病有限制外，农民的补偿水平也是非常有限的，目前，新农合对住院患者进行补偿的受益面窄，对门诊和慢性疾病病人考虑较少，这样就不利于疾病的早发现、早诊断、早治疗，也不利于新农合的可持续发展。

2新型农村合作医疗制度执行中存在问题的原因

2.1“自愿参合”原则排斥了困难群体，导致了“逆向选择”目前中央政府推行新农合制度坚决贯彻农民“自愿”原则，主要考虑到新农合作为一个创新的制度，农民接受它会有一个了解、认识、理解的过程，避免出现旧的合作医疗失败的局面。这种体制选择上要求农民“自愿参合”，不强求，并要求参合农民按规定缴纳费用。但现实情况是，参合农民多为家庭经济条件比较好，或是年龄较小和较高的高风险人群，大部分青年农民和贫困农民因经济原因而不参合。这就导致了新农合实际运行中排斥了困难群体，产生了“逆向选择”，形成了“劫贫济富”的矛盾局面，加剧了不平等，违背了社会保障的理念，影响了新农合的保障能力与公平性，并与社会医疗保障制度需要突出对经济弱势群体保护的一般性原则是明显矛盾的[4]。

2.2统一的缴费标准忽视了不同家庭的承受能力，有失公平性新农合试点初期采取的是人均负担10元或20元的基本缴费形式。这种缴费方式固然操作简单，方便管理，但并没有考虑到我国不同地区、不同农民家庭之间的收入差距，会造成农村低收入家庭的缴费负担相对较大。尤其是我国的西部地区，农民经济条件普遍较差，一些家庭人口比较多，收入较高的家庭一般愿意参合；但对于收入较低的贫困家庭，每人10元或20元的参合费仍是一笔不小的开支，而且缴纳后不能马上见效，考虑到承受能力和患大病的概率，这些家庭往往放弃参合，从而失去了参与新农合的积极性[5]。这样就影响了新农合的覆盖面，也使这些地区的筹资困难局面更加严重。

为进一步巩固完善我县新农合大病保险制度，着力提高大病保险保障水平，减轻高额费用患者经济负担，根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》、《省政府办公厅关于巩固完善城乡居民大病保险制度的实施意见》以及《省卫计委、财政厅关于印发省新农合大病保险指导方案（2016版）的通知》精神，结合我县实际，制定本方案。

一、原则与目标

坚持“以人为本、保障大病、政府主导、专业承办、政策联动”的基本原则，进一步巩固完善我县新农合大病保险制度，逐步提高统筹层次，逐步提高筹资水平和保障水平，大病保险分段补偿比例最低不少于50%；通过紧密衔接新农合基本医疗保障及医疗救助等制度，有效减少参合大病患者家庭灾难性医疗支出。

二、承办机构与筹资标准

（一）确定承办商业保险公司。2016年综合考虑商业保险公司管理承办能力、医疗管控能力、信息系统、专业人才队伍建设、人均筹资标准、盈利率、承办连续性等因素，确定中国人民财产保险股份有限公司支公司（以下简称商业保险公司）承办本县新农合大病保险，并与之签订2016年度承办合同，明确双方责任、权利和义务，合同有效期1年。

（二）确定人均筹资标准。2016年新农合大病保险人均筹资标准为25元。

（三）确定盈利率。遵循“保本微利”原则，新农合大病保险盈利率执行2%。

三、基金管理

我国城镇职工基本医疗保险制度运行已满十年,其优点是扩大了参保人的就医选择权,参保人可选择任何定点医院就医,可选择众多的定点药店购药。由于取消了原来的定点就诊制度,在制度实行后,导致了一、二级医院的病人迅速大幅下滑,大量潜在患者流向三级医院,加剧了三级医院的看病难。

一、城镇职工医保门诊个人医药费负担率高

我国城镇职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户基金构成。统筹基金全部来源于单位缴费,个人帐户基金来源于个人缴费和单位划入。个人帐户主要支付门诊或小病医疗费,统筹基金支付住院或大病医疗费。为遏制浪费医保基金,制度明确了统筹基金的起付线标准。参保患者使用统筹基金,需要达到起付线标准。

对于中青年来说, 医保的个人帐户基金绝大部分来源于自己的缴费,少部分为单位划入(各省规定有些差别,年龄段划入也有差别)。2008年数据:北京35岁以下,单位仅划入工资的0.8%,个人缴工资的2%,个人帐户共计为工资的2.8%;吉林省45岁以下,单位仅划入0.7%,个人缴工资的2%。这样,对于非住院治疗来说,中青年的医疗费主要由自己承担,他们的个人负担率达70%多;北京36-45周岁,单位划入1%,个人缴2%,吉林省46周岁至退休,单位划入1.2%,对于这部分人来说,门诊的个人负担率也在60%左右。而1998年医改前,公费医疗和劳保医疗的患者无论门诊还是住院,患者医疗自费比例都是10%,因此医改后医疗费用的个人负担比例明显比医保前大大加重,政府的负担大大减轻,个人的医疗责任明显加大。由于个人帐户的资金主要来源于个人缴费,其所有权也属于个人,这样统筹基金起付线以下的费用,使用现金和使用个人帐户的意义是一样的,这可以说是中青年人医保个人帐户基金大量沉睡的主要原因。

二、在社区门诊中使用医保统筹基金,用经济杠杆分流大医院患者

近几年来政府为方便群众就医、缓解看病难,看病贵,建立了大量公益性社区卫生服务机构。由于政府高度重视发展城市社区卫生服务,相当多地区的社区医疗机构的硬件设施达到了国家社区卫生服务机构建设标准,基本能胜任基本医疗、疾病预防、疾病康复、卫生保健、健康教育和计划生育等方面的职能。充分利用社区、一级医院等基层医疗机构卫生资源,为职工就近诊治一般常见病、多发病、慢性病,既方便群众,又降低了个人的医疗成本,是一举两得的好事,也是新医改方案需要落实的具体目标。但事实上社区医疗机构的利用效果普遍不理想,相当多的社区卫生机构资源大量闲置。

为缓解大医院医疗压力,实现就近医疗,充分利用社区医疗资源,引导参保人员小病进社区,目前政府医保机构已将大部分社区卫生服务机构纳入城镇职工医疗保险定点范围,起付线标准定的也较低,个人支付比例也做了一定程度的下调。但由于主要还是针对住院医疗服务。因此政策效果并不明显。

在社区进行的医疗诊治,主要还是以门诊治疗为主。当前,为切实有效分流大医院的小病患者,有必要进一步加大城镇职工医疗保险政策对社区卫生医疗、一级医院等基层医疗机构的支持力度,用经济杠杆分流大医院的部分病人,从而合理利用现有的医疗资源,达到既缓解看病难又减轻患者看病负担的目的。

摘 要：城镇居民大病统筹基金是为了分担大病患者及其家庭超过基本医疗保险封顶线以上的医疗费用而建立的，其基金主要交由商业保险公司，按照安全、流动、收益三个基本原则运营。本文在分析我国商业保险公司在运营大病统筹基金的基础上，提出了一些改进方式，以期将商业保险公司的运营优势与大病统筹基金的特点相结合，提高大病统筹基金支付能力，有效缓解居民"看病贵"的问题。

关键词：大病统筹；城镇居民；商业保险

城镇居民大病统筹是由个人缴纳或者是由单位和个人共同缴纳一定比例的保险费用的基础上建立的，其主要用于支付参保人员基本医疗封顶线以上费用的一种医疗保险制度，它是对我国基本医疗保险制度的补充。

一、建立城镇居民大病统筹基金的意义

目前我国的基本医疗保险制度是依据"基本水平、广泛覆盖"原则建立的，只能提供基本医疗保障，这就使得医药费的报销水平较低。为有效缓解病人家庭的经济负担，某些地方政府决定建立城镇居民大病统筹基金，帮助患有癌症、肾衰、白血病、心梗、脑瘤、关节置换等重大疾病、复杂疾病的居民分担超过基本医疗保险封顶线以上的医疗费用。

二、商业保险公司运营城镇居民大病统筹基金的原则

商业保险公司在负责大病统筹基金运营的过程中，也必须遵循以下三个基本原则。

1、安全性原则

摘要：随着医疗保险改革的深入，全民医保目标已经基本实现，但重特大疾病费用高、患者负担重，加上基本医保承载能力有限等问题，使得建立大病统筹成为当前医保热点。企业作为社会基本的经济细胞，需在构建大病统筹体系中重新进行角色定位，对社会、对员工发挥更大的保障作用。

关键词：大病统筹 补充医疗 角色定位

我国医疗保障体制改革的目标是建立一个多层次的医疗保险体系，但长期以来，制度改革的重点是完善基本医疗保险制度，侧重于保中病，小病和大病开支较多由个人承担。但近年来，我国心脑血管、糖尿病等慢性疾病，以及肿瘤、尿毒症、器官移植等重大疾病的群体规模日益扩大，大病统筹的重要性日益突出。同时，企业补充医疗保险的定位仅仅作为基本医疗保险的简单补充，处于辅助、附属地位，对参保员工罹患重特大疾病后，医疗负担重、经济压力大等难题的缓解作用不突出。与此相反，西方发达国家则侧重关注对国民个体罹患重大疾病后的医疗保障，更加凸显我国加快大病统筹体系建设的紧迫感。

“十七大”以来，我国构建的“职工保、城居保、新农合”三位一体的新型医疗保障体系已初具规模，基本上实现了覆盖全体国民的“病有所医”目标。针对基本医保“低水平、广覆盖、保基本”的承载水平，企业补充医疗保险作为补充，广泛参与到医疗保险体系建设中，为满足广大人民群众多层次医疗需求提供了可选的方式。现阶段，我国大部分医疗资源、医疗机构都是由政府主导并控制的，企业补充医疗保险的发展不够充分，覆盖群体小，特别是对重大疾病保障能力不足。面对当前“未富先老”、“未富先病”的社会主义初级阶段的社保国情，应对大病风险，即便是高薪阶层、富裕家庭，也常常是望病兴叹，因病致困返贫的矛盾非常突出。因此，在国家积极倡导大病统筹的背景下，企业补充医疗保险要如何定位自身角色，也成为迫切抉择的难题。

一、企业补充医疗保险在大病统筹体系中的新角色尝试

企业补充医疗保险的定位，不应该仅仅局限在对基本医疗的补充作用，还应该发挥自身的优势，在基本医保水平基础上，在提高待遇水平、解决基本医保难点热点问题等方面发挥更大的甚至是主导的作用。通过“基本+补充”的复合医疗保障，特别是在以解决重特大疾病问题为核心的大病统筹中，大有发展空间。企业补充医疗保险的定位，应当在以下几方面发挥突出作用。

1 弥补基本医保的不足。大病统筹是基本医疗保障制度的拓展和延伸，可以说大病统筹仍然是基本医保涵盖的范围，解决的是如何帮助民众抵御因病致贫返贫带来的威胁。所以，由补充医疗保险主导大病统筹体系建设，能更好地发挥其作为基本医保制度的补充作用。这也是发展企业补充医疗保险的立身根本。

2 缓解老年社会不断增长的医疗需求压力。人口老龄化压力使得我国公共财政支出不断扩大。基本医保支出在GDP中的比重越来越大。目前，我国老年人口已占总人口的12%以上，老年群体因生理机能的老化因素，患上慢性疾病、重大疾病的几率也随之大增，客观上对医疗保障的需求也加大。通过补充医疗保险方式，弥补基本医保难以包揽所有大病的困境，是着重降低大病群体就医压力的现实选择。

摘 要：本文笔者基于江苏省兴化市医保门诊大病管理实践，分析门诊大病管理现状和对基金支出的影响，剖析影响因素，有针对性地提出完善门诊大病管理的对策。

关键词：医疗保险；门诊；统筹

随着病种范围的拓展，医保门诊大病支出逐年增加，成为影响医保基金平衡的重要方面，但管理中还有许多地方不够完善。下面笔者从江苏省兴化市门诊大病结报政策入手，对门诊大病管理进行分析和探讨。

一、结报政策

1.门诊慢性病

目前我市门诊慢性病病种有33种，根据病情轻重和费用高低，病种分为三类，支付限额标准分别为：一类2000元/年、二类4000元/年、三类10000元/年。限额标准按高类别慢性病种结算，每增加一个慢性病种提高500元，最高增加1000元。在同一医保年度内发生的符合医保范围的相关费用，起付线（在职800元、退休500元）以上限额标准以下医保统筹基金结报60%，限额标准以上部分报销比例下浮10%。

2. 门诊精神病

精神分裂症（非单纯型）、情感性精神病，其相关的符合医保范围的门诊费用按实结报，年最高限额9600元（800元/月），限额以上部分报销比例下浮10%。

劳动和社会保障部部长田成平在10月16日出版的《中国经济周刊》上，就完善社会保障体系发表文章，提出以下五点方案。

1. 加快完善社会保障制度。在完善养老保险制度方面，重点是进一步扩大做实养老保险个人账户的试点范围，并做好基金的管理和投资运营，为应对人口老龄化高峰，做好制度和资金上的准备。实现现收现付，向部分积累的制度模式转换。积极稳妥地做好养老金计发办法的改革工作，逐步提高，统筹层次，建立正常的养老金调整机制，鼓励有条件的企业建立企业年金，推进机关和事业单位的养老保险制度改革。

在完善城镇医疗保险制度方面，重点是在继续巩固城镇职工基本医疗保险制度的同时，针对城镇居民缺乏基本医疗保障的突出问题，逐步建立以大病统筹为主的城镇居民医疗保障制度。在统筹城乡社会保障制度方面，重点是加大工作力度，切实将农民工纳入工伤保险，积极推进农民工参加大病医疗保险，探索农民工的养老保险，做好被征地农民就业培训和社会保障工作，并在有条件的地方逐步探索建立农村的社会养老保险制度。

2. 进一步扩大社会保险的覆盖范围。大处法则，是社会保障制度的基本原则之一，只有广泛覆盖才能体现公平，只有广泛覆盖才能增强抵御风险的能力。当前主要是根据所有制结构调整和就业形势变化的需要，以混合所有制、非公有制经济组织的从业人员、灵活就业人员和农民工为重点，扩大社会保险的覆盖范围。

3. 加强基金的征缴和管理。加强基金征缴，做到应收尽收，进一步明确政府的社会保障责任，积极调整财政支出结构，特别是加大地方财政对社会保障的资金投入，逐步提高财政支出中用于社会保障的比重。建立健全社会保险基金预算决算制度，强化预算约束。继续发挥劳动保障部门行政监督、财政审计等专门监督、群众舆论等社会监督的作用，共同维护基金的安全。随着逐步做实养老保险个人账户，基金积累越来越多，需要制定相应的投资运营办法，实现基金的保值、增值。

4. 提高社会保障管理服务水平。要坚持以人为本的管理服务理念，把为参保单位和个人提供优质服务作为社会保障工作的着力点，不断提高工作效率和服务水平。要从制定社会保险经办机构、服务标准和规范服务设施的建设入手，加强基础管理、整合服务资源、规范业务流程，推进经办管理服务的规范化、信息化、专业化建设。要不断拓展工作内容，开展新的服务项目，适应人口老龄化和家庭小型化的趋势，大力发展老年服务业，加快公共老年服务设施和服务网络建设，兴建退休人员公寓，搞好老年护理。要加快社会保障信息系统工程建设步伐，提高社会保险管理的科学化、现代化水平，提高服务的质量和效率。

5. 积极推进社会保障法制建设。应抓紧制订《社会保险法》、《基本养老保险条例》和《社会保障基金管理条例》等法律法规，为完善制度和依法管理社会保障工作提供有力的法律依据。同时，要加强社会保障的宣传，严格监察、执法，提高各级政府依法行政的水平，提高用人单位依法参保缴费的自觉性，提高劳动者依法维权的意识。

第一条 为保证企业职工大病医疗费社会统筹（以下简称大病统筹）工作的顺利进行和健康发展，保证大病统筹基金安全、有效地运行，制定本办法。

第二条 凡北京市辖区内区县属、市属、卫生部属医院及具备相应规模和条件的厂矿医院（不包括分支机构），愿意承担大病医疗任务并遵守大病统筹各项规定的，可提出申请，经市、区、县卫生局会同同级劳动部门办理资格认定后，做为承担北京市企业职工大病医疗任务的医院（以下简称定点医院）。

第三条 市卫生局会同市劳动局负责认定市属、卫生部属及厂矿所属医院定点医院资格；区县卫生局会同区县劳动局负责认定区县属医院定点医院资格。定点医院经资格认定后予以公布。

第四条 区县大病统筹管理部门应根据市大病统筹有关规定及本办法与定点医院签定《大病统筹定点医院协议书》，协议中应明确规定签约双方责、权、利。《协议书》分别由签约双方留存。

第五条 参加大病统筹的企业，要选择1－2家定点医院。定点医院的确定应本着分级分工、就近就医的原则以企业所在区、县内的定点医院为主，由企业和医院协商确定。并报区、县大病统筹管理部门备案。企业可根据实际情况，变更定点医院。

第六条 定点医院应有一名院级领导负责大病统筹工作，并配备专（兼）职人员负责有关具体工作。定点医院要积极向全体医护人员宣传大病统筹的意义，认真执行大病统筹有关政策、规定，积极配合大病统筹管理部门的工作。

第七条 定点医院在医疗过程中，应严格执行公费医疗、劳保医疗费用开支范围、药品限量规定和用药规范。

第八条 定点医院在医疗过程中，应坚持实事求是的科学态度，对患者要根据病情，坚持因病施治、合理用药、合理检查、按规定收费的医疗原则。