病案质量自查工作总结范文精选

[摘 要] 为提高医院病案管理质量，减少因病案管理问题出现的医疗事故，本文详细阐述了病案精细化质量管理基本模式及精细化评价标准，通过对病案质量管理与病案信息利用的分析，得出提高病案技术管理质量需开展病案管理人员在职教育，改善病案管理队伍群体素质，加强病案组织制度建设并建立健全病案组织，开展病案监督检查，以得到高质量的病案档案。

[关键词] 精细化管理； 质控管理； 病案； 实施

doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2014 . 06. 055

[中图分类号] R197.32； G271 [文献标识码] A [文章编号] 1673 - 0194（2014）06- 0090- 02

病案是医院医疗机构承载的信息资源，随着医院管理制度规范化的，病案管理已走向高质量精细化管理，由单纯的病案保管发展成为科学化、规范化和信息化的医疗管理系统，并可产生、提炼出大量的有价值的信息[1]。为满足向医院与社会提供服务的优质病案管理，必须努力提高病案内容质量，科学合理的管理和保存病案资料，以使病案更好地为医院、社会和患者服务。

1 医院病案精细化管理体系建立的迫切性

最近几年，根据分析病案质量检查的相关资料得知，医院病案具体面临的问题体现如下：出院记录、总结相对空洞简单，患者再一次到医院接受治疗时便可以从医院总结中发现信息有限的缺陷，对于医院的形象无法全面展示，无法满足充当医院名片的需求；没有详细的咨询患者电话、身份证号、家庭住址等方面的信息，通常是以“不详”或者“无”简单填写，导致在随访患者时有较大的难度；由于患者没有完整、准确、精炼的主诉，造成大部分有着诊断意义的症状会出现遗漏的情况；围绕病史对患者疾病进行诊断时没有明确的描述，对于患者病情出现的改变通常是简单的记录，没有清楚地注明诊断治疗过程中药物的使用情况；检查患者的特征时对于具有重要诊疗价值的阴性特征、阳性特征没有重视。病案质量检查过程中常会出现上述问题，通过分析医务人员记录内容、病历行为得知，医院没有充分重视病案质量。现今，我国临床医学病案质量检查工作中存在的弊端在很大程度上影响解决以及防范医疗纠纷的工作。所以，促进病案质量提高在医院管理工作中占据非常重要的位置，应该通过构建较强操作性、客观性、严格性的质量控制管理制度规范病案质量检查工作，使医院护理质量、医疗质量、医院病案质量得到明显提高，给医护人员、患者自身权益的合法性提供保障。

2 医院病案精细化管理体系的建立

病案书写质量反映着医院的医疗质量与管理，病案质量控制与评价决定着病案书写质量，是病案质量管理中非常重要的环节。下面，浅谈我院病案质量管理工作，它涉及病案形成全过程的各个环节。

1 建立病案质量控制与评价组织

我院针对病案质量与医疗安全建立专门的病案质量控制与评价组织：简称为“一个体系、四级质控”。一个体系：完善院、科监管组织体系的建设，对病案质量进行检查、评估、分析，拿出针对性措施进行全程监督、考核、评价、反馈、总结，持续改进并组织实施。四级质控：一级临床科室对运行病案进行质量自控；二级医政办、职能部门对运行病案进行质量监管；三级病案室对归档病案进行质量评估；四级病案质量管理委员会对病案进行质量监督。实行院级、职能部门、科室自我检查管理的监控网络，落实层层有人负责、环环有专人管理的责任追究制。确保病案质量有人管、有目标、有检查、有结果、有奖惩。保证病案质量监控工作落到实处。

2 建立病案质量控制与评价评估系统

3 建立病案质量控制与评价管理目标

3.1 一级临床科室对运行病案进行质量自控：

自控时间：每半个月

自控范围：临床科室100%的病案

【论文关键词】病案管理　病案应用　质量监控

【论文摘要】目的:总结新形势下加强病案管理与应用的经验，为医院病案管理工作提供依据。方法:医院病案室按照病案回收、整理、归档、借阅以及复印等各个环节实施严谨完善的病案流程管理和质量监控。结果:严谨、完善的病案流程管理和质量监控，有效杜绝了病案差错事故和医疗纠纷的发生，提高了病案质量，促进了病案的良好应用。结论:严格、周全的医院病案管理方式和良好的质量监控模式是提高病案管理质量的重要条件。

我院是一所拥有i o00张床位的精神病专科医院，每年出院病案近万份，并逐年增长，经过几年的实践探索，形成了一套严格的病案管理流程和良好的病案质量监控模式，现报告如下:

1病案流程管理

1.1病案资料的送交和质量管理每天由病案室专职病案管理人员到医院各个科室统一回收前i天出院的病案，实行签收制度。这样，每出院一例患者就要有i份出院病案。门诊则由门诊部专门负责收发病案的工作人员负责将每1份病案及时收集。加强病房工作人员的责任心，保证每1份病案资料的完整性，从而提高病案的质量。对于每i份病案，严格按医院制定的要求去做，不仅要及时送交病案室，而且还要保证病案的质量。

1.2病案资料的整理及输人计算机管理病案回收后按照整理要求排列顺序，并按规定做好整理、编序、装订工作。根据卫生部《医院工作制度》及《医疗机构管理实施细则》的规定，住院病案资料至少保存30年。由病案工作人员将回收的病案首页(包括患者姓名、住院号、性别、年龄等)输人计算机中，对病案资料进行计算机程序管理，直接对病案信息资料进行检索，保证在短时间内提取病案，让病案资料更好地为管理者、医护人员、法律工作者提供服务，同时达到节约开支和提高工作效率的目的。计算机在医院病案管理中的使用，提高病案资料的利用率，为医院的科学化、现代化管理起着重要的作用。

1.3病案的归档及借阅管理把握档案信息的真实性、完整性、科学性、时效性四大原则，将病案资料整理、输人计算机后就要上架归档zl。病案资料上架保存后，查阅病案者都必须履行一定的手续，并制定一系列适合该院借阅的规章制度。医院医护人员(即对患者实施医疗活动的医务人员)借阅时必须以胸牌为标识，其他医护人员必须经医务科同意方可查阅，并由病案工作人员做好借阅登记。医护人员查阅病案资料，必须在病案阅览室查阅，不得将病案带出病案室;因其他原因(如教学、科研、病案讨论等)需要病案外借时，必须由医务科出具书面许可证，由病案工作人员作好登记等工作，并嘱其妥善保管。病案资料借阅时间最长一般为1个月，如需续借，重新办理外借手续。在外借过程中，病案工作人员需要做好病案的跟踪监控与催缴工作，并在外借病案归还时做好核对工作。

1.4病案的复印管理随着人们健康意识的提高、社会健康保障体系的完善，社会对病案的利用率越来越高。随着医院患者的逐年增加，病案也在逐年增多。复印病案的目的主要是医疗保险报销及保险索赔等。复印病案资料的申请人是患者本人时必须出示有效证明(身份证或居民户籍证明等)。申请人为患者亲属时，必须出据申请人有效身份证明和患者有效身份证明及彼此关系证明材料。申请人为保险公司或者公安司法机关，申请人必须出示采集证据的法定证明及申请人的有效身份证明。通过核实申请人有效身份的证明后，方可对病案资料进行复印，复印内容包括病案首页、出院记录、医嘱单、化验单、医学影像学检查结果等。经申请人对复印病案资料的核对后，病案室对复印件加盖证明印章。建立了病历满页打印制，以避免病历记录不及时，确保患者或家属随时封存病历、复印病历时病历的完整性

【摘要】 针对我院病案内涵质量下降的原因，提出并实施“以点带面”(专题检查和科室自查)的病案质量管理方法，提高了年轻医生的病历书写水平，使三级质量控制真正落实到位，从而逐步提高了我院病案的内涵质量。

【关键词】 病案;质量;方案

1994年我院通过 “三甲”医院的评审，促使病案书写质量有了明显稳步的提高，也使病案书写进入规范化书写阶段。在获得“三甲”医院荣誉之后的7年时间内，我院病案质量保持在一个较高的水平。2002年，我院推广应用“电子病案”，由于应用初期经验缺乏，对电子病案复制问题没有足够的认识，加之后来监管力度不够，使“三甲”评审时期形成的良好书写习惯和氛围有所改变，导致了病案书写质量的下降。针对病案内涵质量下降的原因，我院制定了 “以点带面”(专题检查和科室自查)的管理方法，逐步提高我院病案的内涵书写质量，现总结如下。

1 病案内涵质量下降原因

1．1 科室环节质量控制脱位 主要原因有：①对进修生和实习生书写的病案要求不高，带教老师没有认真检查修改；②上级医生对下级医生的指导不到位，年轻医生对疾病的诊疗经过不了解或了解不全面，导致书写的病案只停留于一般项目和一般标准检查。［1］

1.2 社会因素 ①医生负荷过重，只重视工作数量，忽视了病案的书写质量；② 年轻医生把时间和精力用于考研、考博和科研上，没有在病案书写基本功训练上下功夫。

1.3 各级监控工作不到位 医院三级质量控制体系中，最重要的是一级质量控制，即病区的质量控制。因为目前临床专业细分，只有专科医生，才能写出完整的专科病案，1.1及1.2谈到的因素，正是导致专科病案质量下降的原因。

2 病案内涵质量检查方案

【摘要】 特勤疗案质量的高低直接反映着特勤疗养质量及疗养院的管理水平。该文从三个方面阐述了特勤保健疗案(包括地勤)书写中值得注意的问题;从四个方面阐述了特勤疗养工作中科室应注意的疗案环节问题;从五个方面阐述了特勤疗养工作中质量控制部门应注意的疗案环节问题。

【关键词】 特勤疗案;质量;问题

特勤疗案是疗养院科学管理的重要信息,疗案质量的高低直接反映着特勤疗养质量及疗养院的管理水平,同时也是检查、评价疗养院工作与服务质量、进行科学管理的可靠依据。在特勤疗案质量的管理和控制上,各疗养院已经积累了大量的宝贵经验,电子疗案的应用为各级把关人员提供了便利。疗养科室的三级把关制度及疗养院质控部门监控制度看起来已经为疗案质量筑起了一道坚固的防线,然而特勤电子疗案中各种问题的不断出现,直接检验着这些制度是否切实落实到位,各级检查人员是否尽职尽责,并真正懂得电子疗案,能够查出问题所在,了解电子疗案的时限性问题等。我们认为把好特勤疗案质量关关键所在是整体地看待疗案。现将特勤保健疗案(包括地勤)书写及检查中值得注意的问题探讨如下。

1特勤保健疗案(包括地勤)书写中值得注意的问题

1.1一致性问题①接诊诊断、首次疗程记录诊断应与内科或专科有既往病史的入院体检诊断保持一致。②疗案首页入院诊断应汇总各专科入院体检诊断并保持一致。③疗案首页出院诊断应汇总各专科出院体检诊断并保持一致。疗养期间新发生的疾病,各专科应注意在本科出院诊断中体现。④疗案首页药物过敏史应与首次疗程记录及内科入院体检记录药物过敏史保持一致。⑤内科入院体检记录时间应与心电图、B超、胸透、化验等时间保持一致,需复查者,应与复查后时间保持一致。⑥疗程记录中汇总各科体检结果时间应与各专科体检及辅助检查的时间保持一致。⑦地勤疗养人员入院体检后初步诊断应与接诊诊断及首次疗程记录诊断保持一致。⑧首次疗程记录与出院小结中的姓名、性别、年龄应与疗案首页保持一致。⑨出院小结中的出院诊断、出院时间、疗养天数应与疗案首页保持一致。⑩首次疗程记录与出院小结中的入院查体生命体征情况应与入院小体检保持一致。⑾首次疗程记录中的既往病史及诊断应与辅助检查(如B超)申请单保持一致。

1.2时限性问题①各科入院体检诊断及疗程中疾病确诊时间应在入院5 d内完成,需要复查后方可确诊者可适当延长时间。②地勤疗养最后诊断时间应在入院5 d内完成。疗养期间出现新发现、新发生疾病时,应及时在电子疗案中修正最后诊断。③各科出院体检诊断、结论应于总体结论之前完成。④下达或停止的各种治疗医嘱均应于当日疗程记录中有所反映。

1.3完整性问题①疗程记录中涉及到疾病治疗时,在疾病治愈之前应在每次疗程中记录疾病的演变过程,而且每次疗程记录都应以此为重点,记录在起始处。②有疾病诊断但无需治疗者,应交代清楚无需治疗的原因及注意事项。③各种疾病治疗中都应强调健康教育。④疗程记录中应及时汇总各科体检情况,分析各种检查异常情况及记录疗养计划的落实情况。

2特勤疗养工作中科室应注意的疗案环节问题

[摘 要]医疗质量是医院的生命，病案管理质量是医院医疗质量的重要体现。新形势下实现医院病案管理规范化极为重要，能够充分体现了它的法律价值与社会价值，也可以使病案资料在社会服务和医学、教学研究及等方面发挥更大的作用。本文首先分析了目前医院病案管理存在的问题，其次，就新形势下如何实现医院病案管理规范化进行了深入的探讨，提出了自己的建议和看法，具有一定的参考价值。

[关键词]新形势 医院 病案管理 规范化

中图分类号：R197.324 文献标识码：A 文章编号：1009-914X（2015）24-0345-01

1. 前言

医疗质量是医院的生命，病案管理质量是医院医疗质量的重要体现。随着公检法制度的逐步完善和我国保险业的快速发展，人们对病案资源的利用也变得越来越普遍。尤其是2002年新的《医疗事故处理条例》出台后，部分病案资料对外公开，复印病案资料的人也变得越来越多，为了提供更优质的服务，对病案资料形成时书写的规范性、完整性及回收的及时性等都提出了更高的要求。近年来我国医疗事业的快速成长，医院的病案管理工作也由过去单一的回收工作发展到现在的集回收、整理、装订、归档为一体的比较完整的病案管理体系，但仍然存在着很多的问题，因此，新形势下医院病案管理规范化已经成为了形势发展的需要。

2. 目前医院病案管理存在的问题

（1） 有些病案管理人员综合素质和专业知识有待提高

对于很多基层医院而言，从事病案管理工作的人员中具有相关档案管理专业背景的人极少，绝大多数都是因医院安排安置闲散人员及家属而调到病案室。这样就造成一些病案管理人员缺乏专业素养、业务单一，不能满足医院病案管理的需要综合素质和专业知识有待提高。

[摘要] 目的 探讨PDCA循环理论在肿瘤内科病案质量持续改进中的应用及可行性，以促进病案质量改进。 方法 定期检查分析病案中存在的问题，然后运用PDCA循环理论对不合理病案进行干预并观察效果。 结果 实施PDCA循环后，本科病案质量持续改进达到预期目标，主任主治查房录、首次病程录和出院小结的不规范或差错率分别下降66.7%、60.0%和75.0%。 结论 PDCA循环用于肿瘤内科病案持续质量改进效果显著，可在病案质量管理中推广应用。

[关键词] 持续质量改进；PDCA循环；病案质量

[中图分类号] R197.323 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2013）10（a）-0153-03

肿瘤内科是一个专业性强、发展迅速的临床医学科，新的诊疗理念、技术方法和药物不断涌现，诊疗指南定期更新，因此，随着临床诊疗的不断变化、更新，病案的书写标准和要求随之发生变化和调整。病案是对患者疾病发生、发展、诊断、治疗、护理、转归等情况的客观和系统记录，不仅反映了患者的病情，而且体现了专业技术、医疗护理质量和管理水平，是保护患者和医务人员合法权益的重要文书[1]。临床医师忙于日常查房、实施诊疗操作，对病案书写质量的重要性往往认识不够。病案质量是指病案书写质量，其重点在内涵质量上，即突出病案记录的科学性、准确性和及时性[2-4]。本科自2012年8月开始运用PDCA循环管理法对病案质量进行评价分析、跟踪监控，以达到持续改进的目的，提高病案质量效果显著，现将方法和结果总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集本科自2012年8月开始运用PDCA循环管理法的病案，所有病案均完整，记录患者的年龄、性别、体征、病情及治疗方法等。

1.2 方法

摘要：本文介绍我院通过推行质量检查员制度、增设操作规范和质量评价标准、运用现代技术将质量管理嵌入病案管理软件，施行病案管理程序阶段性升级改造，建成完整的数字化病案管理体系等措施，使病案室较好地参与到病案管理质量控制当中去。这些将质量管理融合到病案管理的各个环节的重要实践，即形成质量管理的特色，也取得显著的成效。

关键词：病案管理；质量控制；质量管理

病案质量控制是依存于医院管理人员、医师、护士、医技人员、病案管理人员共同完成的工作。现代的质量理念要求我们不能忽视任何部分的作用，包括医院管理人员的支持，医师、护士采集的信息、医技人员的记录、病案管理人员的服务[1]。他们的职责明确，并相互支持与关联。病案室参与病案质控的程度，关系到病案质量的高低。而且，科学的病案管理是可以促进病案质量持续提高的。因此，病案室参与病案质控是不可或缺的[2]。

在现代化医院的建设中，要求病案管理能够通过理论研究，总结行之有效的技术、方法和标准来指导病案实际工作，为医患双方提供高效、优质的服务。因此，我们应重视病案工作与医院病案质控工作的关联，积极参与到病案管理质量控制当中去，把质量管理融入到病案管理的各个环节，持续改进病案质量。

多年来，我院一直积极探索病案室参与病案质控的更进一步的实践，努力打造科学的病案管理模式，推进病案管理改革。主动围绕病案管理质量，并以此为关注焦点，发挥病案管理的服务功能和病案室的纽带作用，为提高医院病案质量而努力。目前，我院的病案管理无论在范围、层次上，还是制度的成型、完善上，先进技术的应用上，以及优化配置上都取得了显著成效[3]。

1通过增设质检员健全质量管理结构

以往的质量管理组织结构，由医院病案管理委员会统一领导，而医院领导和相关科室领导以及专家组成的领导小组则负责统筹规划，再由工作小组组织实施。因为这种组织结构主要是自上而下，体现在监管层面，以督查为主的质量管理审视角度较单一。工作小组一般由科室主任或负责人等少数人员担任，人员构成较单一。这些人员忙于主管工作，往往无暇顾及质量管理。并对病案管理流程不熟，所以质量管理的广度深度不够。因此，上述组织结构层不能完全满足质量管理工作的需求。

为顺应医院现代化建设要求，落实各规章制度，各个环节都要建立正常的运行秩序。因此，我院挑选优秀的病案管理人员担任质量检查员，参与质量管理工作。形成了由医院病案管理委员会、领导小组、工作小组和质量检查员组成的四个层次质量管理结构。这样的组织结构将监管层与执行层面有机紧密结合起来，大大提高了质量管理效率。

1病案质量管理的原则

病历质量的管理是医院管理的核心体系之一，科学落实相应的管理体系，必然带来医院整体内涵素质的提高。病案的管理必须秉着标准化、科学化、系统化的原则。通过序贯考核评价及相关评价意见的反馈、整改等综合措施，我院病案合格率不断提高，杜绝了丙级病历，甲级病历率达到95.3％以上，同时医疗质量内涵也同步得到提高。目前，我院工作的重点是监控乙级病历，并不断提高病历内涵质量。

2病历质量管理组织体系

严密的质控组织是医疗管理工作的可靠保障[1]。我院的病历质量控制在常规四级监控体系的基础上，经过不断调控管理，实行五级监控体系，包括了医疗质量委员会、质控中心办公室、以科室为单位的质控小组、科内实行以主诊医师负责的主诊小组单元、以医务人员为个体的质控单元。日常工作中，五级组织环环相连，各个部分相互联系构成了一个完整的评价和自我完善的体系。

2.1医疗质量委员会统筹全院的医疗质量管理，每季度召开一次会议，讨论、制定院内医疗质量管理条例，听取质控中心向其汇报季度工作总结，提出下一步工作计划，对严重医疗质量缺陷案例进行分析、并对其缺陷做出处罚及落实整改全院措施。

2.2质控中心办公室实施对全院医疗质量的考核，根据考核体系落实相应考核内容，汇总、分析考核结果，质量评级和扣分与奖金及晋升挂勾。同时向医疗质量委员会提出建议，以利于制定医疗质量持续改进措施。具体到病案的质量管理，每月组织考核专家组成员对所有存在临床病历科室进行病历质量考核，考核对象为终末病历、运行病历考核，采取定期检查和不定期抽查相结合方式。对存在的问题及时汇总后反馈临床科室，由科室及时进行整改。

2.3科室主任是科质控小组负责人，下辖2至3个主诊小组，同时实行主诊小组，有利于科主任在承担繁重任务的同时抓好科室内部管理。在病历质量控制中，我们规定科主任必须严格落实各项规章制度，传达考核意见、落实整改措施，监督主诊组的医疗质量。

3我院提高病历质量的一些措施

【摘要】 目的：观察PDCA循环理论在病案工作持续改进中的应用效果。方法：资料随机选取2013年4月-2014年4月笔者所在医院实施PDCA循环理管理后的60份病案质量，将其设为研究组；将随机选取的2012年4月-2013年4月笔者所在医院未实施PDCA循环理管理的60份病案质量资料，设为对照组。观察并比较两组病案质量评判得分，筛查返修构成比率以及病案等级分布情况。结果：研究组病案质量评判得分为（97.69±3.13）分比对照组的（91.26±4.89）分高，同时病案筛查返修构成比率1.67%（1/60）比对照组的18.33%（11/60）低，差异均有统计学意义（P

【关键词】 PDCA循环理论； 病案工作； 改进； 应用；效果

中图分类号 R197.323 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2015）28-0157-03

doi：10.14033/ki.cfmr.2015.28.077

PDCA循环即可成为戴明环，是由美国质量管理专家休哈特博士最先提出，戴明采纳并宣传，以获得普及，PDCA循环是一个全面质量管理所应用遵循的科学程序，其活动过程是不停断的运转以解决问题[1]。PDCA循环适用于一切循序渐进的管理类工作，通过工作发展铺好轨道，理顺管理者与被管理者的思路和管理过程，以达成共识、共同进步等方式使关理工作能够不断创新发展[2]。为了检查医疗规章制度、规范诊疗及操作流程，及时有效的反馈管理过程中的缺陷，同时也为医疗安全提供基础保障以及提高医院的医疗质量。所以，本研究将对PDCA循环理论在笔者所在医院病案工作持续改进中的应用效果给予综合分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

资料随机选取2013年4月-2014年4月笔者所在医院实施PDCA循环理管理后的60份病案质量，将其设为研究组；另外，随机选取的2012年4月-2013年4月笔者所在医院未实施PDCA循环理管理的60份病案质量资料，将其设为对照组。研究组：男女比例27∶33，年龄18～78岁，平均（45.26±2.69）岁；对照组：男女比例27∶33，年龄18～78岁，平均（46.26±2.58）岁。病症科室分布：骨科34例（28.33%），肿瘤科23例（19.17%），妇产科17例（14.17%），神经科26例（21.67%），耳鼻喉科