病案管理学范文精选

[摘要] 病历档案是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,是患者在医院就医期间形成的全部医疗资料,它是医院管理的重要信息,是医疗教研的重要参考,是维护医患权益的重要依据。病案管理工作者必须提高认识,强化四个意识,科学管理,提高病案管理效率,认真做好新时期病案管理工作。

[关键词] 病历档案;科学管理;管理效率;四个意识

[中图分类号]R197.323 [文献标识码]B [文章编号]1674-4721(2009)07(b)-146-02

近年来我国医疗卫生事业和信息管理技术的发展,病案管理学已成为一门新兴的学科,并在实践中有了长足的发展,病案管理工作也受到了重视。对医院管理工作来说,病案管理是一个极其重要的组成部分。病案管理工作的好坏直接影响到医院的医疗、教学、科研、预防等工作。

病历档案是患者在医院就医期间形成的全部医疗档案,即患者就医后由患者或家属陈述病情、病史以及医护人员对患者进行诊断、治疗、护理和愈后追踪过程中形成的全部记录(包括各种文字、图表,以及所有的实验室检查和其他特殊检查的报告等),它完整地记录了患者历次的检查、治疗和转归的全过程,以及与疾病有关的所有问题。病历档案是医务人员给患者进行诊断和治疗的记录,是患者就医期间身体和心理情况的真实反映,是医院临床、教学、研究工作的宝贵资料,是人们向疾病作斗争的原始文献。从一定意义上讲它也是临床医学的法定文件。因此,加强病历档案管理,有效地保护和利用病历档案,为医疗事业发展和社会各方面服务意义重大。

1 病历档案是医院管理的重要信息库

病历档案是医院最宝贵、最有特色的档案财富。它是临床实践的原始记录,是患者的保健参考资料,是医务人员对疾病正确诊断和决定治疗方案所不可缺少的重要依据。病历档案记载了每个患者的疾病情况、诊疗方法和效果,所以它在一定程度上反映了一个医院的发展史。病历档案还是医疗纠纷处理、伤残评定、诉讼案件调查的重要法律依据。因此,可以说病历档案是一个医院最宝贵的珍藏,也是最有利用价值的档案财富。病历档案,特别是罕见病例档案具有重要的信息利用价值,对于类似病案的诊治具有重要的参考和指导作用。

2 病历档案是医疗教研工作的重要参考

病案管理是医院管理的一项重要职能,病案管理的职能不仅仅是一般的回收、整理、装订、编号、归档和提供等,重要的是病案质量的监督与控制,病案质量的优劣关系到医院管理的医风建设,关系到医学教学、医学科研、医学统计和攸关病人诊疗与健康等等的一系列问题。因此,病案管理体现了医学伦理强调的责任与义务,既以人类健康和医学发展为己任,用不断发展与完善的医学手段为人类解除病痛、谋求幸福,提高生命的质量。

1 病案记录的书写体现着临床医师严谨的医学态度

病案是医院在诊治病人时医生对其自诉病史、体格检查、疾病演变、诊断思路、治疗措施、疾病转归的如实记载,是医疗、教学、科研的原始资料,包括主诉、现病史、既往史、个人史、体格检查和辅助检查、初步诊断等内容。特别是现病史是患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况是入院记录的重要组成部分。书写现病史的重要环节是询问病史。是医师获得患者病情资料和提供疾病诊断的主要依据。每个医师都要坚持“以病人为中心”的医学伦理学原则,仔细地询问病史,并以科学的态度收集、归纳对诊断、鉴别诊断及治疗有价值的资料。其内容须真实、全面、完整、系统。但是,有些医师则以“疾病”和“手术”为中心,不重视病史的收集和书写,使得一些现病史漏洞百出,不仅不能反映疾病的演变过程,还出现前后内容矛盾的问题,甚至于有的医师主观臆断的编造病史,其后果造成漏诊或误诊。由此看出一些医师对病人缺乏严谨的医学伦理态度。现病史的书写过程,也是医学伦理的实践过程。医师在与患者交谈中必须做到尊重患者,对患者要有博爱和同情之心。不要给患者带来心理上的不良阴影。当患者叙述不清楚或语言罗嗦时不得粗暴制止,而是耐心引导,使患者有安全感,以取得患者的信任。通过对现患者病史的病案描述能够反映临床医师认真、严谨的工作态度,也是医学伦理对临床医师的基本要求。

2 病案的全面性体现着医院的医风建设

病案质量是指病案在形成过程中的内容、形成符合标准要求,以及医疗过程和和医疗质量相一致的过程,病案的形成讲究规范性、科学性、真实性和及时性。病案形成是医疗工作的重要环节,是临床工作的基本功之一,一份完整优良的病案,能够准确的反映医疗活动过程,真正体现医学学术思想水平,正确判断医疗效果和评价医疗质量,对医学科学技术发展起着推动作用,如果一份病案不系统、不全面,或缺少一些关键环节,就失去了病案收藏管理的意义。疾病诊断名称的书写规范与否,也直接影响到病案编码的质量,如:出院诊断中,常常会出现主要诊断选择的错误,在多种疾病同时存在时,应选择填写危害生命最大,花费医疗费用、精力最多,住院时间最长的疾病为主要诊断。可见病案的书写是否认真、规范、科学与真实,从医生本身来说是对医学与病人的态度问题,从医院的整体来说是医院的医风问题。病案管理过程中,如果对病案的质量监控的好,医院的医风建设就会不断得到提升。

3 病案的真实性是病案之于教学、科研和疾病预防的基本要求

病案内容来自于临床医疗实践,具体真实、及时可靠的病案,是教学工作的活教材;一份优秀的病案不仅是宝贵的医疗文件,也是难以从书本上找到的宝贵教学材料,对培养医师起着至管重要的重要。

病案也是是科研工作的基础资料和依据,通过一定数量的病案分析和研究,能总结出经验和科研成果,对指导医疗实践和提高医疗水平有着促进作用;病案是取之不尽,用之不竭的知识宝库,体现着重要的科研价值。这种科研价值主要取决于病案的真实性。

【摘要】病案管理作为医院管理的重要组成部分，直接影响着医院的医疗质量的经营效益。随着医院病案信息的管理开始进入电子化和智能化时代，各项先进的技术使病案管理越来越趋向高效和完善。然而，目前在医院电子病案管理系统的应用中仍存在着一些问题，不利于医院整体管理水平的提升，因此，需要相关管理工作者认真分析病案信息管理系统中存在的问题及其产生原因，从而采取有针对性的对策措施，提高病案信息管理系统的可靠性与高效性。

【关键词】医学信息病案管理系统 问题 对策

一、医学信息病案管理系统特性分析

（一）功能的实用性

医学信息病案管理系统是为了进行病案管理，满足相关科室的工作需要为主要目的，采用成熟的、可靠的信息技术、为医院病历的管理和统计、查询、分析提供一个网络化信息环境，提高病案管理的效率，减少工作人员的劳动量。病案管理信息系统不仅能真实准确记录每位病人在就诊过程中的医疗、护理信息，而且还要求提炼有用的信息为医院的决策层提供决策依据，为医疗质量、教学、科研提供准确可靠的信息资源。

（二）操作便捷性

医学信息病案管理系统要根据使用者的特征来设计出符合使用者的界面。界面的设计要满足用户的需求。舒适性、操作方便性、视觉效果等方面。医院每天都有大量的门诊病人以及住院病人，从而产生了很大的录入数据，尤其是病历内容比较多而且复杂，在逻辑关系、录入顺序、清晰度等方面有很高的要求。保证对想要查找的信息使用者可以很方便、快捷地搜索。通过与HIS等系统无缝对接，来进行信息交换或共享。

（三）系统的安全性

重点学科建设，是综合医院建设的一项非常重要的，具有战略行发展的任务[1]。病案管理学学科作为学科队伍中是一支较为特别的学科，其属于边缘学科，医学的发展和应用的很多数据均来自病案资料。但是医院的病案室（科）多数不被医院重视、人才队伍素质较低、投入不足等各种原因，病案管理工作水平不容乐观，病案室的学科发展速度缓慢，一些医院病案室甚至出现萎缩的现象。伴随着科学技术的进步与发展，医院管理更趋科学化、医学研究也更加广泛深入，病案信息管理与时俱进的随之发展，同时也受到现代化、信息化深度影响与冲击，无论是理念、技术、方法各方面都有重大的变化。在发展过程中，一些理念的错误导致管理产生误区，严重地妨碍了专业的正常发展，影响了医院对病案信息管理的投入，这给病案室的学科建设及发展雪上加霜，也影响了工作人员的积极性。如何在新形势下对病案室进行病案管理学科建设，使之发展，提高病案管理人员的地位和积极性，这是管理者必须深思的问题，也是病案管理人员努力的方向。面对新形势，我院病案室在病案管理学科建设方面做了探索并付出了极大的努力，取得了一定的效果，现提供病案管理者予以借鉴。

1领导的重视、各部门的支持、医务人员的理解与配合是首要条件

1.1领导的重视与支持是学科建设与发展的前提

没有医院领导的重视与支持，要想病案管理学科建设与发展则成为空谈。医院的发展，离不开准确的病案信息，病案信息可为医疗、教学、科研、流行病学、卫生经济学等提供大量的统计分析资料来源；重视病案室的发展和病案资料，将病案中的原始资料进行整理、挖掘、统计分析，能为医院的管理决策提供有力的数据支持，提高医院的管理水平，使医院得到全方位的发展。医院领导具有这些理念，才能重视病案室的学科建设，给予最大的支持。同时，应根据病案管理学的要求，二级医院病案管理科室应直属医院院长、副院长领导，赋以学科带头人决定权和建议权，以使学科得以快速发展。多年来，我院历任领导具有开拓精神、与时俱进，加上我们的多方宣传，医院领导充分意识到病案对医院管理与发展的重要性，2007年将病案室调整设置为医院的业务部门，行使部分职能科室职能，直接隶属于业务副院长领导，正高职称人员担任科主任，并得到了市卫生局的批准。医院领导加大了对病案室学科建设的支持力度，增加了对病案室人力、物力的投入，几年来为病案室的发展投入了几百万的资金，使我病案室在硬件、软件方面更上了一层楼，实现了现代化的管理。

1.2各部门的支持是学科建设与发展的不可忽略的力量

病案室的设备是否先进、齐全是病案管理学科建设的物质保障，除传统的病案架、密集病案架及桌椅等办公用品外，随着现代化技术在病案信息管理中的应用，其物质保障还包括大量的电子设备如计算机、打印机、条码机、磁盘、数字化翻拍仪、传真机等，这些都离不开医院物质保障部门、计算机中心、财物部门的支持；病案室的人才培养，外出进修学习，离不开医务部及教学部的支持；人才的引进和投入，离不开人事部门的支持等等。因此，得到各部门的支持是学科建设不可忽略的力量。作为病案室主任应不断提高自己的管理水平、创新意识和方方面面的协调能力；病案管理人员也应搞好与各部门人员的人际关系。我院病案室在院领导的重视和各部门的支持下，目前科室配备了电脑、打印机、条码打印机、打包机、打孔机、扫描枪、复印机、密集架、除湿机、空调、温湿度计等。6年多来，我们招收了3名临床专业研究生毕业的人员、本科毕业人员5人；送到国内外参加各种培训交流人员30多人次；使我科的学科建设和发展得到物质和人才的保障。

1.3医务人员的理解与配合是学科建设与发展有利条件

要让医务人员认识到病案管理的重要性，病案管理人员做的工作并不是单纯的对归档病历进行整理装订上架，而是按病案管理的要求对归档病历进行认真的整理、排序、装订、录入、编码、核对、终末质量的质控、上架等，整个病案管理流程是严谨的；病案管理跟临床医学一样是一门专业；病案管理好坏将影响到医疗质量、防范医疗纠纷、科研管理、科学利用、教学质量等。努力通过宣传与实际工作，让医务人员对病案管理工作的理解与配合，给病案室的学科建设与发展创造有利的条件。我们通过各种场合宣传病案管理工作的重要性，经常反馈医务人员书写的病历中存在的质量问题，给其提出整改意见和建议，杜绝丙级病历和极大地减少了乙级病历，提高各科室的病案甲级率，使临床科室和医务人员减少经济损失和其他处罚，保障了他们的病案通过上级的各种检查。病案室的发展，给临床医务人员提供了各种信息资料，使他们的医疗、科研、教学等水平都更上了一层楼，使他们利用病案信息资料更为快捷方便；同时，辅以病案管理奖罚制度的落实，以提高他们对病案管理工作的依从性。通过这些实际的工作给医务人员带来的好处及制度的约束，让医务人员确切地体会到病案管理工作的重要性，使他们理解和积极配合病案室的工作，病案室的学科建设与发展得以更为顺畅。

摘 要：病理档案作为医院病案系统的重要组成部分，在医学诊断和科研工作中的地位已不可替代。大多数医院在病理档案资料的交接、制备及保存过程中存在一些问题。建立完善的病理档案管理体系，加强档案管理人员的档案管理意识，规范病理科档案管理相关制度，同时将传统管理方法与信息化资料管理相结合，可以对医学诊断和科研工作产生很大的帮助。

关键词：病理档案；教学型医院；科研信息化

随着我国医疗卫生事业的全面发展，病理科在医院工作中的重要性日益凸现，病理档案资料的规范管理已成为衡量医院管理水平的重要标尺之一。教学科研型综合性医院的研究成果与产出和转换密切相关，病理档案作为医院病案系统的重要组成部分，在医学诊断和科研工作中的地位已不可替代。因此，建立完善的病理档案管理体系可对医学诊断和科研工作产生很大的帮助，且可作为处理医疗纠纷的重要依据，维护医患双方的合法权益。

1 病理档案资料管理的重要性

病理档案资料见证了病理学科的发展，作为医院各项经营管理工作的桥梁和纽带，为医疗过程提供全面的参考并且为患者提供良好的服务。教学科研型综合性医院将教学、医疗、科研融为一体，创新性思维作为科研工作的核心尤其重视科研信息的时效性。在种类繁多的病理档案资料中，如何快速收集信息、准确分析并加以有效利用，与科研成果的产出密切相关。同时，合理整合资源，完善病理档案资料管理，减少检索时间和人力支出，也能够最大限度地发挥社会效益及经济效益，从而实现教学水平先进化、医疗服务最优化、科研速度最大化三大目标。

2 病理档案资料管理的特点

病理档案资料作为一种特殊的医院档案有其专属的特征。首先，病理档案资料管理专业性强。在大型综合性医院，每天都会产生大量的病理资料，主要包括：（1）文字资料，如病理检查申请单、报告单等；（2）组织蜡块；（3）病理切片，如常规切片、冰冻切片、免疫组化切片等；（4）病理标本，如大体标本及法医尸体解剖标本等。基于病理工作具有较强的专业技术性，其涉及到的多种档案资料亦要求有相关专业知识的人员进行指导性管理。其次，病理档案资料管理具有保密性。病理档案的收集整理过程需要严格遵守档案信息的保密法，这不仅仅是维护患者的隐私，更重要的是作为维护知识产权的一种有效的手段，提高病理档案资料的社会价值。最后，病理档案资料具有一定的时效性质量管理记录保存期限至少为2年。病理科应当加强对病理档案的保存和管理，其中病理切片、蜡块和阳性涂片保存期限为15年，阴性涂片保存期限为1年，组织标本保存期限为报告发出后2周[1]。因此，对于部分达到规定时间的资料需要及时清理并做好记录。具有教学和科研价值的特殊病理资料做好长期保存的措施，标本的制作尽量保持原状，归档完整的病理信息，提高科研与教学效率，发挥病理档案资料的社会效益。

3 病理档案资料管理常见问题

随着现代化教学技术的不断深入以及网络技术的不断发展，在当前的教学改革过程中，网络课程建设成为一个重要方面。通过开发高质量的网络课程，结合相应的网络课程设计和应用，实现教学质量的提高，已成为教学改革中一个重要的问题[1]。本文在建构主义学习理论指导下，结合实际情况，探索《病案信息管理学》网络课程的教学设计与实际应用。

1网络课程教学的特点及网络教学设计的依据

在传统的课堂教学中，教学设计大部分都以教师为中心。由教师向学生“传授”知识，教学过程较单一，以讲授为主。而建构主义的学习理论认为知识应该是学习者在一定的情境下，借助他人的帮助，利用必要的学习资源，通过建构的方式获得的[1]。在当下网络技术高速发展，网络设备逐渐普及的条件下，基于网络课程的学习，可以提供一个自由安排学习时间、地点，自主选择学习内容，同时又能够随时完成教师、同学互动交流，充分体现以学生为中心的学习环境[2]。通过网络课程的教学，可以强调学习过程的主动意义的建构，网络课程的教学设计更加强调以学生为中心，强调学习环境的设计[3]。建构主义的学习理论为网络课程的实施提供了理论基础，网络课程的实施也正是实现建构主义学习理论的一种理想手段[2]。

2《病案信息管理学》网络课程的教学设计

作者通过对《病案信息管理学》网络课程的实施以及在教学过程中的应用实践，对网络课程的教学设置进行探讨，希望通过完善网络课程教学，实现推进病案信息网络教育的发展。对本课程的教学目标进行了系统分析，确定教学策略。结合课程不同章节特点，选择多种教学效果评价方法。与传统课堂教学相比，更加灵活多样。网络课程的教学设计包括了多方面，如学习的目标，学习内容的交互性，师生间的交流与协作，媒体形式的选择，学习过程中的指导，课后的练习与反馈，综合评价等方面[4]。现就几个主要方面进行讨论。

2.1明确网络课程的教学目标

《病案信息管理学》的学习对象为医学院校中信息管理与信息系统专业的学生，是卫生信息管理类课程中较有特色的一门专业核心课程。探索更适合交叉专业学生学习的教学方式是本专业教学改革中的重点内容[5]。《病案信息管理学》的学习对象是已经具备了基础医学基础、临床医学、管理学基础、卫生统计学、计算机基础等专业知识的学生。教学设计过程中要根据学生的认知水平、知识结构来确定学习目标，充分做到以学生为中心的特点。网络课程的教学目标是能够正确掌握病案信息管理的技术与方法，国际疾病分类和手术操作分类标准，病案统计方法，病案信息的质量控制；熟悉病案信息管理组织部门结构，病案与随诊、病案与医疗保险，病案与相关法律法规等内容；了解病案信息管理过程中的现代化技术的应用和未来发展趋势。《病案信息管理学》是卫生信息管理学科中非常重要的组成部分，教学目标是依据人民卫生出版社十二五规划教材《病案信息学》为蓝本，参照病案信息技术专业技术考试大纲，采用整体性教学目标设计方法完成。围绕课程的教学目标设计网络课程，贯彻于学生学习的整个过程中。

2.2分析教学内容和选择教学媒体

摘 要 近年来我国医疗事故频发，最终导致医患关系紧张，随着国家对医疗卫生的高度重视，强化病历档案的收集、整理和监督是维护医患权益的一个重要依据。对医院管理工作来说，病历档案是一个极其重要的组成部分，它具有很强的专业性，是医院各种医疗活动（医疗、教学、科研等）信息载体。病历档案管理工作的质量能反映整个医院的诊疗水平和管理水平，直接影响到医院未来的发展。随着《档案法》的贯彻执行，档案管理工作者应该提高档案管理意识，意识到病历档案的重要性，对病历档案实行科学规范化管理。

关键词 病历档案 重要性 科学规范化管理

中图分类号：R197.3 文献标识码：A

病历档案是患者入院到出院时病情诊断、治疗、护理和愈后过程中的全部记录，是患者在医院就诊期间形成的全部医疗档案。病历档案在疾病诊断和治疗中具有重要作用，既是临床进行科学诊断治疗的基础资料，也是维护医患权益的法律依据。因此，要加强病历档案管理，强化病历档案的收集、整理、监督和利用，提高病历档案整理的质量。

1 医院病历档案规范化管理的重要意义

（1）病历档案是正确诊断疾病和治疗的重要依据。一份完整的病历可以记载一个病人病情发生、发展、转归和治疗的全过程。完整的病历档案对病人的病情观察和治疗具有正确的指导性，是医务人员诊治疾病水平评估的依据。病历书写是锻炼和培养医生思维能力和诊治能力最好的方法，写好病历是做好一名医生的必由之路。病历中还记录着各种疑难病症，使资料中蕴藏着丰富的知识与信息。①通过对临床病历回顾，对病历进行分析，借鉴正确治疗方法，挑选有价值的资料进行来总结，提高业务水平。

（2）病历档案是教学和科研最宝贵的资料。病历是一份很好的临床教学和科研素材。通过病例分析、病案讨论可以强化学生对临床理论知识的理解，培养学生理论联系实际的能力，提高学生的临床思维能力，这种能力是培养合格的医学毕业生的重要内容之一。在科研中，通过对临床病历分析，寻求疾病发生、发展、治疗转归的规律。研究临床治疗、预防措施与疾病、康复的关系，开发新的医疗技术和药物，推动医学不断发展。医师可根据既往某类疾病的病历档案回顾性总结，得出某些规律性的结论来提高临床工作，更可有计划地进行一些前瞻性研究，从而提供宝贵的研究资料。②

（3）病历档案是提高医院管理水平的信息库：在医院管理工作中，病历档案是医院最珍贵、最有收藏价值的档案财富。大量的病历资料是医疗业务信息的载体，可以反映出整个医院工作状况、医务人员的业务水平、技术质量和医德医风等方面的管理水平。医院管理者通过病历档案信息资源，扩大服务范围，完善不足之处，监督全院工作，指导医院经营管理，提高医院工作效率与质量管理的科学性。因此，切实管好、用好医院病历档案，努力适应医院现代化建设的新形势，对改善医疗服务提高医院管理水平，具有十分重要的作用。

疾控档案，是广大疾控工作者在开展疾病监测、控制、科研、培训及健康教育等活动中所形成的大量的信息资源总汇。疾控档案具有极强的专业性、特殊性和连续性的特点。对疾病防控规律的认识以及开展卫生防疫的监督监测的过程，都必须以专门档案为依据。因此，防病机构的档案管理工作显得尤重要。

1疾控档案的分级管理问题

疾病预防控制机构业务档案的划分范围，应本着总体性、综合性、分析性及学术性的原则，将那些反映主要业务工作总体水平的档案资料、有一定的学术价值、保管时限长的基础监督监测档案划分为中心级档案，以确保中心业务档案能反映和概括本机构业务活动及工作水平。一是将疾病预防控制业务档案纳入疾控中心档案管理体系，由疾控中心办公室统一领导，疾控中心综合档案室组织实施。二是将业务档案分为一级、二级档案两级。一级档案：凡划归疾控中心管理的业务档案，由各科负责整理，定期移交给疾控中心综合档案室归档，统一保管和提供利用。二级档案：一般是指处、科、室档案。凡划归处、科、室管理档案，由各处、科、室收集整理归档，指定专人负责保管，提供档案信息为现实工作服务。

2疾控业务档案范围的划分

2.1一级档案范围。业务工作法规、标准及技术方法的研究档案，重要的请示与批复、重要的证书、调研报告、研究成果等；年度或跨年度的法定传染病、地方病及中小学生常见病等疾病防治方案、流行病学分析、疫情流行趋势预测、不明原因疾病调查等；年度或跨年度疾病监测总结分析；重大事故、重大疫情、中毒调查处理的有关资料，包括调查报告及现场调查分析总结；专题调查：包括调查设计、调查报告或总结、统计汇总资料。各项业务工作的统计月报、年报。全国、河南省、市级刊物上发表的业务论文。

2.2二级档案范围。疾控中心处、科、室级档案范围对辖区内疾病预防控制机构所提供的报表、总结等资料。因疾病流行规律，防治措施来自长期、大量的日常性监测工作的积累，不仅对当年的疫情分析有用，更可能是若干年发现或分析疫情流行规律有用，不少资料需要逐年加以补充。一些资料的保管周期不易确定，可随需而定。因此，这些一般性、经常性业务活动形成的资料应作为二级档案保管。二级档案可划分为：疾病监测报告，包括流行病学调查原始资料、调查方案；基层常规报表，包括月报、季报、年报等；重大暴发疫情的处理资料；疾病监测原始记录、督导检查记录及总结等。

3疾控档案应当具有专业特色

疾控工作发展到哪里，档案工作就应该延伸到哪里。当前，随着卫生体制改革工作的不断深化，疾病预防控制工作科研、监测、检验技术服务职能得到进一步的拓展和加强，疾控档案和资料的收集范围也在不断地扩大。这就带来了疾控档案部门职能、机构、制度、人员的加强，也为进一步开展疾控档案工作创造了良好的工作氛围。因此，要特别重视疾控档案资源体系、利用体系和安全体系建设，充分发挥疾控档案信息的作用，为和谐社会建设提供重要保障。

摘要：病历档案是关于临床医学科学的原始资料，也是临床医学的法定文件。本文概括了病历档案五个方面的作用，分析了管理存在的四个问题并提出加强科学化管理六个方面的对策。

关键词：病历档案；科学管理；作用；问题；对策

病历档案是临床医学实践最为原始的资料，也是具有法律效力的文件。是医护人员对患者诊断与治疗情况的具体记录，是患者就医期间所有的症状变化的真实描述，同时也是学者研究以及临床教学最有价值的资料，是人们战胜各种疾病过程原始文献。

1 病历档案的作用

1.1病历档案的法律作用强 病历档案全面地反映患者住院期间的就诊的各类情况，是保护医生、患者及医院利益的原始记录，对于医疗纠纷的解决具有重要的参考价值。

同时还是处理各类事故、肇事和伤残鉴定的重要依据，其分析数据可以提供司法参考。

1.2病历档案的诊断价值优 患者诊断的确立和选择恰当的治疗方案都要参考病历档案。一个完整的病历档案可以指出通向正确诊断的途径，也是决定诊断方案的关键依据。

1.3病历档案的教学意义好 通过病例分析、临床病案讨论、病理讨论、死亡病历讨论等对学生及临床医师很有帮助，所以病历档案是临床师资培训的重要信息和基础资料，也是实习医生极为生动的教材。

应用循证医学(EBM)指导病案管理

循证实践的一个重要前提是要有充分的临床研究证据。

诊断有许多层次和类别，如门诊诊断、入院诊断、出院诊断，初步诊断、修正诊断、补充诊断，B超诊断、x线诊断、CT、MR诊断，病理细胞学诊断、病理组织学诊断、临床诊断等。需要由临床医师进行评价，将他们综合到一起，成为一个统一的诊断，绝不可随意或依赖其中之一而作出决定；有矛盾的地方要有理性的解释，否则可能导致错误治疗。

EBM的理念已融入病案形成的整个工作流程，一是对病案质量的管理，二是对病案记录的安全保管，三是对病案信息资源的利用。

EBM即遵循证据的医学，病案是“最佳的研究证据、临床实践和病人的价值整合”。吸收传统的病案管理注重基础建设――完整资料收集的优点，在病案信息产生的源头，及时地采集住院病人本次住院有关的个人基本信息及初诊医疗信息，并保证资料完整、准确、客观。当然，有些因素会导致采集不到某些信息，如绿色通道送来的昏迷病人。例如，2003年传染性非典型性肺炎突发性流行，是临床医生根据SARS患者不寻常的临床表现，应用病理学的方法对病例进行对照分析、评价，制定诊治方案，使临床诊疗决策更加合理、科学化。

EBM在病案记录中的具体应用

首先，应记录已获取的临床证据，这里所指的证据是根据病人的实际情况而获取的相关实际证据。对急诊患者而言，也是指患者急诊状态的相关实际证据，即找到与疾病相关的，尽可能可靠的病史、症状与体征，以及实验室与器械检查结果，并判断实验室结果中某些参数与临床价值的直接相关性，判断器械检查结果的参考意义，正确地评价这些证据的真实意义及相关用途。其中包括如何再进一步正确选择何种医学手段来帮助明确诊断、选择治疗方案和判断预后，如何合理选用x线摄片、CT扫描、MRI、SPECT、PET与活组织检查及其他检验技术，以便作出相应的鉴别诊断。该阶段必须同时考虑到医疗成本、效益、措施的有效性，病人的接受性与满意程度，施行某项技术的安全性和明确适应证：其次是如何在实际运用中将这些已经作出筛选且较为实用可靠的证据作出诊断，确定夹杂症，了解与患者相关的流行病学包括对微生物或对某种药物的过敏史、患者当前求医的心理状态，并辅以心理调节过程的结果等。

其次，该记录是选用当前最佳的临床依据，结合医生个人的相关专业的技能和临床经验，考虑病人价值与期望，结合医学网络摘录的当前最佳治疗手段，制定适合病人的最合理的治疗措施，其最终的医疗决策应建立在当前最佳医学科研究成果的基础上。