公立医院薪酬结构现状分析

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摘要：公立医院薪酬制度改革是医改的热点与重点。通过分析梳理公立医院薪酬结构存在的问题，发现公立医院薪酬结构不合理，尤其各项工资的结构性作用没有得到有效发挥。基于此，提出优化薪酬结构的策略建议，即优化薪酬结构，提高保障薪酬占比，优先保障公益性任务，落实财政人员经费投入，提高人员支出占比，弱化薪酬总额管控。

关键词：公立医院；薪酬结构；现状分析；策略建议

贯彻落实“两个允许”、建立符合医疗行业特点薪酬制度，对维护医疗卫生事业单位公益性、调动医务人员积极性具有重要意义。2017年起，国家启动公立医院薪酬制度改革试点工作，虽然取得了积极的成效，但是仍然存在“如何合理配置薪酬结构可以达到最优的激励效果”“保障与激励薪酬的最佳比例关系”等结构性问题，需要进一步探讨。目前，我国已进入高质量发展阶段，正在着力推进公立医院高质量发展，力求实现“三个转变”“三个提高”，在此背景下，优化公立医院薪酬结构具有重要的现实意义。

1公立医院现行工资政策

目前，对薪酬的研究范围多以经济性薪酬为主，即以劳动者与用人单位雇佣关系为前提，以货币形式支付的工资，实质是薪酬与劳动的交换关系[1]。一般而言，“水平—结构—来源”共同构成了一个完整的薪酬体系，薪酬结构是指薪酬体系中各具体项目构成及各自在薪酬体系中的比例[2]，包括不同层次工作之间薪酬的相对差异和绝对额度，强调薪酬水平等级的多少、不同等级之间级差的大小以及决定薪酬级差的标准。薪酬结构对整个薪酬分配起着骨架性和支撑性的作用。岗位绩效工资制是公立医院执行的主要分配制度。医务人员工资由基本工资、国家规定的津贴补贴、绩效工资4个部分构成。其中，基本工资包括岗位工资和薪级工资，执行国家统一标准，每2年调整1次，每个岗级、薪级对应不同的工资标准。国家规定的津贴补贴包括艰苦边远地区津贴和特殊岗位津贴补贴，津贴补贴的类型与标准由国家统一制定。绩效工资包括基础性绩效工资和奖励性绩效工资，主要体现工作实绩和贡献。

2公立医院薪酬结构存在的问题分析

2.1体现保障作用的基本工资水平与占比偏低

基本工资执行统一的事业单位标准，即不同事业单位使用相同的基本工资标准。基本工资标准建立在严格的等级基础之上，每一个等级对应一个工资标准，且过于标准化。员工即便掌握了较高的专业技能，工作能力也很强，但由于岗位级别较低，其基本工资水平相应偏低。根据调查，公立医院医务人员保障薪酬（基本工资+津贴补贴，下同）与激励薪酬（绩效工资+其他收入，下同）的比值近似为3∶7，基本工资占个人总收入的比重不足30%。根据《中国卫生健康统计年鉴》，2019年，医院医生中，中级及以下职称占77.6%，工作10年以下的占36.9%，本科以上学历的占73.1%。一个合格的医生需要长期的教育和培训投入，普遍受教育时限高于其他行业（院校教育平均19.9年，是社会平均的2.05倍），进入医院工作后参加3~7年的相关医师培训。有调查显示，医院存在事业编制、备案制、合同制、派遣制等多种用工性质人员，出现了身份多元、社保、管理困难的现象，编外人员不论是基本工资还是绩效工资、津贴补贴、保险缴纳等均与编内人员存在差距，同岗不同待遇。总体来看，知识、技术等生产要素参与分配的力度不够，难以体现医疗行业特点和医务人员的技术价值，薪酬最基本的保障作用难以体现，只能靠绩效部分来体现岗位固有属性和行业特点。

2.2体现激励作用的绩效工资总额管控严格

国家对事业单位绩效工资实行总量管理，根据卫生事业单位分类实行不同的管理办法。通过对各地公立医院薪酬制度改革试点方案的统计，67.3%的地区通过核定绩效工资总量来确定公立医院薪酬水平，总量的核定由当地人社、财政等部门主导。根据调研，有的地区对医院绩效工资总量的确定是根据上年度12月在编在岗人员的基本工资和基础性绩效工资核定，体现不出医疗服务的数量和质量及医院的经济运行等情况。有的地区仅以实际在编在岗人员核定医院的绩效工资，实际分配又按全员（医院编外人员约占50%）。根据调查，52.8%的医院由相关部门核定了绩效工资总量，44.8%的医院绩效工资实际支出额度未超过核定标准，21.8%的医院实际支出与核定标准相同，普遍反映超发需退还。总体来看，相关部门对绩效工资总量的“管控”已成为制约医院高质量发展的“政策壁垒”，难以体现绩效工资“活性”。

2.3体现调节作用的特殊岗位津贴标准偏低

我国于1979年和1985年分别为医务人员建立了医疗卫生津贴和护龄津贴，体现对医务人员高风险岗位的关心和爱护。但是这两个津贴标准多年未调整，2004年又提出医疗卫生津贴由各单位通过深化内部收入分配改革自行调整。按医院护士月均工资20233元计算，护龄津贴占全部工资收入的0.03%~0.10%，占基本工资收入的0.09%~0.29%，已远远低于初设时占工资的比例（3.1%~10.3%）[3]。有的地区甚至将两项特殊岗位津贴纳入绩效工资发放或者不发放，已经发挥不到原有的调节作用，“弱化”了特殊岗位属性。

2.4保障与激励薪酬的合理比例关系较为模糊

薪酬水平不能简单地用高或低来评价，如果薪酬结构不合理，即使总体薪酬水平比较高，也会造成人员薪酬结构不能体现出特殊贡献[4]。有研究提出通过变动薪酬与固定薪酬的相对值来衡量“薪酬组合”的程度[5]。一般来说，激励薪酬占比越高，对员工的激励作用会越大，但会诱导员工过分注重绩效，不利于医院的长远发展，在医院业务量锐减时，受影响往往也最大。各地在推进公立医院薪酬制度改革中，对薪酬结构“优化”更多的是围绕绩效工资的内部结构展开，而没有触及整体薪酬结构的“优化”，即薪酬结构如何能够在最大化对医务人员激励效果的同时，使医务人员与医院的目标保持一致。诚然，在现行岗位绩效工资制度下，如果基本工资标准不变，仅单纯提高保障性工资比例，无异于“拆了东墙补西墙”。

3关于优化公立医院薪酬结构的建议

3.1优化薪酬结构，提高基本保障

把握行业特点是薪酬制度设计的基础。在基于行业特点的基础上，提炼薪酬要素、建立基于薪酬要素的薪酬决定机制，是薪酬制度改革的关键。公立医院作为公益性事业单位，基本保障功能应该是工资制度的首要功能，提高保障部分的水平与占比，就其本身而言也是一种激励。本文对薪酬要素的提炼主要从岗位特点和机构特点两个角度展开。其中，培养周期、职业风险、技术难度反映了岗位固有的特点，劳动强度、工作时间则反映了当前阶段医务人员的劳动状况。在理论上，对于反映“岗位属性”的要素，应当通过薪酬构成中的“保障部分”来体现。对于反映“劳动属性”的要素，则应当通过薪酬构成中的“绩效部分”来体现。《关于开展公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见》明确提出，医疗行业人才培养周期长、职业风险高、技术难度大、责任担当重，建立符合医疗行业特点、体现以知识价值为导向的公立医院薪酬制度。基于行业特点归纳提炼为反映“岗位属性”的知识和技能、责任和压力、难度和复杂性、职业风险等薪酬要素，反映“劳动属性”的工作时间、劳动强度等薪酬要素，岗位属性与劳动属性的要素权重分别占69.24%、30.76%[6]，即医务人员工资中保障与激励部分比例大致为7∶3。国内部分地区和医院进行了提高保障部分的探索。宁夏自治区人民医院重新整合工资项目，岗位工资与绩效工资分别占70%、30%；深圳大学港大医院为每个岗位设立晋升薪级表，固定薪酬与绩效薪酬分别占70%、30%。大多数国家和地区对医院医务人员实行基本薪酬与变动相结合的薪酬制度，基本薪酬占主要部分（60%~80%），较为稳定且水平较高。例如，日本公立医院的医务人员工资由国家统一规定和支付，保障部分约占65%。基于上述分析，建议在目前基本工资占比不到30%的基础上，先逐步提高至40%~50%，最终达到60%~70%，进一步优化公立医院薪酬结构。主要有两种实现路径：一是提高保障性工资水平。继续沿用现有事业单位统一的岗位工资、薪级工资档次，但提高各档次的标准，反映“培养周期长、职业准入高”的行业特点。根据课题组前期测算，公立医院医师的教育收益率仅为4.8%，低于中等发达国家（8%）和发达国家（9%）的水平。建议在现行基本工资标准的基础上，医生提高1~1.5倍，其他卫生技术人员提高0.5~1倍。同时，根据受教育年限等因素，提高低年资医务人员起薪工资标准。按占基本工资的比例不低于当年设立时占工资收入的比例动态提高医疗卫生津贴、护龄津贴标准，分别提高至445~1443元/月、191~634元/人月，以保证该项津贴持续发挥原有的调节和激励作用，体现与经济社会发展相适应。这种方法操作相对简单，充分考虑了医疗行业特点和分配要素在薪酬分配中的决定作用，也有利于与社会保险等相关制度衔接，并且有先例可循（护士10%的基本工资标准）。二是优化岗位设置、调整薪酬项目。以公立医院公益定位为前提，建立符合医院特点的岗位设置体系，通过科学的岗位价值评估，合理确定各类岗位工资的分级分档和工资标准。基于岗位价值评估确定薪酬总量，医院在核定的薪酬总量内，自主设置体现行业特点和岗位价值的薪酬发放项目，建立以固定（保障）部分为主的薪酬结构（不低于60%）。同时，在加强内部考核的基础上，自主确定各岗位之间的差距，力求“同工同酬”（同一医院相同工作条件下，相同工作量的岗位薪酬水平相当）。这种方法能够实现对各类岗位的分级、分档，能较好体现行业内部、岗位之间的相对差距，符合岗位价值评估和薪酬设计的普遍要求。现有事业单位统一的岗位工资、薪级工资的档次和标准，只是作为缴纳社会保险等制度衔接的“档案工资”。

3.2优先保障公益性任务，落实医院人员经费投入

目前，公立医院主要有财政补偿和医疗服务收费两个收入渠道。根据薪酬监测调查，财政对医院人员支出的补偿不足20%，即80%的人员支出需要医院自筹，并且补偿力度与各地财政实力紧密相关，部分医院的医疗收入又受制于医院类型、所在地区、服务人群等客观因素。各级政府应对公立医院一些不收费的公共服务和一些由于低于成本的亏损项目提供一定的财政补助，以确保医院不需要通过“创收”来弥补公共服务。一是落实政府投入责任，重点保障公益任务的人力消耗。目前，在补偿机制难以一步到位的情况下，应当优先对公立医院承担的公共卫生类任务、援助指导类任务、政府指令性任务、医学教育与人才培养等公益性任务给予充分补偿，建议按“资源配备与支出等比例”的原则给予相应投入保障，并作为经常性补助之一，优先保障公益性任务的人力消耗。二是按照人员岗位编制总额，落实医院人员经费投入。在合理确定人员岗位数量的基础上，保障薪酬原则上应由同级财政全额或按定额（不低于保障薪酬的70%）承担，包括基本工资、国家规定的津贴补贴以及相关的社会保险缴费的单位承担部分。其中，基本工资反映了岗位价值以及岗位的工作职责和社会责任，应予以全额保障，尤其对于县级医院、公共卫生任务重的传染病等专科医院以及中西部边远贫困地区的公立医院。国家规定的津贴补贴反映了岗位特有的劳动强度、风险等，也应予以全额保障。

3.3提高人员支出占比，弱化薪酬总额管控

薪酬制度改革是一项综合改革，尤其与公立医院补偿机制密切相关。人员支出占比是一个较好的综合指标，即强调人员支出占总支出（或业务支出）的比例，能够推动医院转变发展方式，强化成本核算与管控，优化公立医院内部支出结构。在很多国家，人员支出比例普遍设定在较高水平，一般占到40%~60%，员工薪酬支出是医院最大的支出项目。近年来，我国公立医院强化了内部管理，人员支出占业务支出的比例有所提高（2019年为37.4%），但仍然保持在较低水平。建议通过全面预算管理，逐步提高人员支出占总支出（业务支出）的比重，分阶段逐步达到60%，确保医院支出以人力资源为重点，更加突出人的技术与能力。具体实施中，需要综合考虑医院层级和类型、当前基础情况、地区财政投入、医疗服务价格调整等综合因素，具体确定人员支出的比例。这种做法需要对公立医院薪酬或绩效工资总量的管控上适度“松绑”，同步推进“三医联动”尤其是医疗服务价格的调整，加强对医疗服务质量和运行的监管，确保提供优质高效的医疗服务。

作者:贾瑶瑶 刘勇 单位:国家卫生健康委卫生发展研究中心 中日友好医院