复发性流产的病因分析
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【摘要】复发性流产（RSA）是指连续发生自然流产2次或2次以上，其发生率大概5%。它是妊娠期常见的一种并发症。西医上能识别病因的仅占50%，包括染色体异常，内分泌异常、母体生殖道解剖异常、自身感染因素、血栓形成倾向、母体自身疾病、环境因素、心理因素等。不能识别病因的称为原因不明复发性流产（uRSA）。通过近几年免疫学的发展研究认为大多数uRSA为免疫异常引起。目前西医的研究领域也集中在免疫治疗。复发性流产中医上称作“滑胎”，以肾虚为突破口，通过五行相乘相侮同时兼顾肝，心，脾，胞宫功能。临床采用肿瘤坏死因子-α（TNF-α）拮抗剂、粒细胞集落刺激因子和脂肪乳等治疗是新治疗方法，但是还在测试阶段，确切的说目前RSA还无真正特效药。
【关键词】复发性流产；影响因素；未来进展
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.05.243文章编号：1004-7484（2014）-05-2594-02复发性流产的病因复杂多样，目前就能识别的病因及其未来进展作一讨论。
1染色体异常
遗传学中RSA最常见的诱发因素就是染色体异常，可能是胚胎异常或是父母异常。妊娠2个月而发生的自然流产者中，约有50%的胚胎有染色体异常。父母的染色体异常可能会使生殖细胞和形成的受精卵致畸，细胞不能正常分裂，胚胎就不能正常发育，导致流产。染色体异常通常分为数量上和结构上两类，数量上的异常有整数倍和非整数倍的；结构上的异常有缺失、平衡易位、臂间倒位及重叠四种，最常见的是平衡易位和臂间倒位。
2内分泌异常
内分泌因素涉及多种激素，包括血清孕酮、血清雌二醇、促卵泡成熟素、黄体生成激素、雄激素、催乳素等。黄体功能缺陷（LPD）、高泌乳素血症、多囊卵巢综合征、子宫内膜异位症、甲状腺功能异常或未控制的糖尿病等激素代谢紊乱疾病都可对流产造成影响，主要机制是影响下丘脑-垂体-卵巢轴的功能，表现为孕激素及其代谢产物异常分泌，从而引起早期流产发生，其中又以黄体功能不健为首要病因，在ERSA患者中发病率可达23%-67%。研究证明，黄体分泌的雌孕激素和高浓度孕酮可降低子宫的敏感性，抑制子宫平滑肌的收缩，对增大的子宫起着明显的镇静作用，保证胚胎发育维持妊娠，维持宫内的稳态，对早期妊娠的支持十分重要，其分泌的雌孕激素对营造优良的宫内环境至关重要，是孕卵着床及胚胎发育的保障。而LPD患者内分泌功能失调，雌孕激素比例不恰当等一系列的激素紊乱状态，使得内膜及子宫肌层准备不足，不能与受精卵发育同步而引起不孕，又或是孕卵着床质量较差而引发早期胚胎停育导致流产。其他研究亦纷纷证实了高泌乳素、高雄激素等其他内分泌紊乱对对卵细胞及早期胚胎有直接或间接的损害作用。故机体内分泌功能的正常对于孕早期整个胚胎种植及发育阶段都起着至关重要的调节作用，生殖内分泌功能紊乱是导致流产的重要原因。研究发现将近1/5的反复流产患者有高雄激素血症，且其中83%再次流产，而抑制垂体前叶泌乳素的分泌能显著减少流产的发生率，如果发生高泌乳素血症，就需要排除垂体肿瘤。多囊卵巢综合征影响了约10%的育龄期妇女，并与早期复发性流产的风险增加有关。胚胎着床及其继续发育依赖于复杂的内分泌系统彼此协调，任何一个环节失常都可致流产。
3母体生殖道解剖异常
解剖异常在临床上发现的比较早，先天性子宫发育异常包括残角子宫、单角子宫、双角子宫、双子宫、子宫纵隔等，并且常常伴随宫颈功能障碍，常造成子宫狭窄与供血不足，所以妊娠时宫腔内压力会增大，供血的不足又使得蜕膜形成缓慢或残形，胚胎无法着床，很容易导致流产。后天性的宫颈内口松弛、宫颈裂伤、宫腔粘连等损伤又会致使胎膜早破，流产也在所难免。子宫肌瘤、子宫息肉等器质性病变也会影响胚胎着床与发育从而导致流产。现代医学提倡育龄期妇女孕前进行常规妇检，及时修复生殖器官异常。
4感染因素
随着微生物研究的进展，已经发现病原微生物与复发性流产有相关性，通常引起全身性或生殖道的局部感染，病原体常见于细菌，支原体、衣原体、弓形体及TORCH（弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒和单纯疱疹病毒）等，还有解脲支原体、李斯特氏菌、微小病毒B19、苍白螺旋体及人免疫缺陷病毒也可引起感染。一般在妊娠三个月之前，母体携带的病原体即可经生殖道逆行至宫腔内或直接通过胎盘血行感染胚胎，最后导致胚胎发育异常而死亡。阴道的稳态失衡也可能导致感染、使得胎膜早破，早产和后期流产几率升高。所以复发性流产患者应进行常规阴道感染筛查和阴道pH值的检测。
5环境因素
随着环境污染的加重，在人们日常生活中总会接触到对人体有害的种种物理及化学因素比如各种射线，烟酒，严重的噪声，有毒的化学物质等，这些因素超过一定限度可影响生殖细胞功能，长期暴露在不良环境中会导致胚胎停育，受孕后容易导致反复流产，早产，死胎，畸胎等。
6心理因素
部分孕妇怀孕后，情绪很紧张，这种紧张改变了机体原来的稳态，使之处于一种应激状态，使体内神经、免疫及内分泌发生紊乱。随着婚前的增多，导致许多女性意外怀孕并不得不选择流产，流产存在大出血、感染、术后月经失调、继发不孕、手术意外甚至危及生命的风险，对女性的生理和心理造成极大地伤害，尤其在心理方面更是有着持久的影响。研究[1-2]显示，约50%的自然流产患者会出现心理问题，40%在流产后表现出悲伤，20%-55%的患者表现为抑郁程度升高，20%-40%表现出焦虑，这些心理问题可持续数月或更久。部分患者甚至出现创伤后应激障碍，延迟出现或持续存在各种各样的心理障碍，从而引起人际关系敏感、躯体症状和睡眠障碍等，甚至威胁个体生命[3]。
随着临床发展和医学研究的进步，很多新的病因被人们发现，使得诊断和治疗能够更加完善，最近细胞和分子层面及免疫方面成为了复发性流产研究的热点，相信未来对于复发性流产会有更好的针对各个病因的治疗。
参考文献
[1]郭辉，王庆荣.反复流产的免疫学研究进展.中国优生与遗传杂志，2008，16（2）：127.
[2]Lok IH，Neugebauer R.Psychological morbidity following miscarriage[J].Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol，2007，21（2）：229-247.
[3]Bowles SV，James LC，Solursh DS，et al.Acute and post-traumatic stress disorder after spontaneous abortion[J].Am Fam Physician，2000，61（6）：1689-1696.