动脉直接穿刺法在血液净化中的应用

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文章编号：1009-5519（2007）17-2638-01 中图分类号：R47 文献标识码：B

我们对急诊血液透析及无内瘘的慢性肾衰血液透析患者采用直接动、静脉穿刺建立血管通路进行血液透析，取得了满意效果，现报道如下。

1 临床资料

我科2000~2006年选择直接动脉穿刺建立血液透析通路1200例次，其中足背动脉穿刺409例次，桡动脉穿刺523例次，肱动脉穿刺268例次。 使用金保公司AK-95透析机，碳酸盐透析液，透析器的材料、型号根据患者的身体状况选择。采用JMS14G或16 G侧孔穿刺针，用肝素盐水预冲好备用；在进行动静脉穿刺前，应先设定好各种治疗参数。在穿刺时，先行静脉穿刺，后穿刺动脉，当动脉穿刺成功后即引血上机。

2 选择动脉以先远端后近心端血管原则

2．1 足背动脉：位置固定，周围软组织少，不易滑动，按压止血容易，血流量充足。但穿刺时血管受疼痛影响易引起收缩，有的患者初期血流量可有不足，随透析时间延长会逐渐好转。

2．2 桡动脉：位置表浅 ，血管相对固定，按压止血容易，血流量尚充足。但桡动脉较接近桡神经，周围软组织较足背动脉多，穿刺时患者痛觉较明显。如需内瘘手术的患者，则应预留一侧手臂不能穿刺，以免血管损伤，影响手术效果。

2．3 肱动脉：血管不易收缩，血流量充足。但肱动脉位置较深 ， 不易掌握进针方向，周围软组织多，如因穿刺失败或压迫方法及力度、时间不适当， 则易造成上臂血肿，继之影响静脉血流，导致组织水肿， 使上臂肿胀， 肘关节活动受限。

3 穿刺方法

3．1 穿刺足背动脉：先在足跟下垫一卷好的治疗巾，于足背扪及动脉搏动，让患者有一较舒适的位置，以食指和无名指绷紧穿刺部位前后的皮肤，10度~15度角度进针。

3．2 穿刺桡动脉：腕下垫一卷好的治疗巾，充分暴露穿刺部位；右手持穿刺针45度角，于动脉搏动最强处下方 0.15～1 cm为穿刺点进针；左手食指轻压在动脉上以固定血管和指示穿刺针的方向及深浅，拇指绷紧腕部的皮肤，无名指绷紧穿刺部位上方的皮肤。用内瘘穿刺针直接进针，也可根据穿刺部位及患者肢体的水肿程度或皮下脂肪的厚薄程度确定进针角度，动脉穿刺成功后固定针柄立即引血。如果发现血流量不够，可以调节针的位置。

3．3 穿刺肱动脉：肱动脉位置较深，选择进针的角度要大一些，一般为45度~60度角度进针，肱动脉管腔较粗，血流量充足，肱动脉穿刺必须保证一次成功，小心固定，切忌同侧血管反复多次。透析过程中要严密观察，防止患者躁动。肱动脉周围伴行神经血管多，如果反复穿刺或压迫不当，易引起周围神经损伤和皮下血肿，所以透析结束后，压迫时不可换手或移动，持续压迫30分钟以上。

4 护理体会

4．1 采用直接动脉穿刺操作简单，省时省力，只消耗2根穿刺针，比采用中心静脉置管等其他方法减少了大笔费用。对于急性肾功能衰竭患者及急性重症中毒，为患者的抢救赢得了时间。对经济条件差，不能支付大笔医疗费用的慢性肾功能衰竭患者，用此法进行维持性血透，节约做动、静脉内瘘手术的费用，对需作内瘘手术的患者，顺利度过内瘘成熟期提供了缓冲时间。

4．2 操作前与患者及家属进行医患沟通，建立良好的护患关系， 增加患者的安全感和信任感，争取患者合作，使其消除恐惧心理。在实际操作中，对动脉的选择要权衡利弊，灵活应用，尽量不做无把握的动脉穿刺，以提高穿刺成功率，减少血肿形成的机会。一般情况下，直接动脉穿刺血流量可达到治疗需要，一次穿刺成功者，血流量充足，开始即可达150 ml/min，最大血流量可达300 ml/min。桡动脉和足背动脉均在肢体的远端， 易受其他因素的影响，如低血压、休克、年龄或气候等，造成血流不足，经保暖、热敷、纠正休克等处理后，多数患者血流量能达到150 ml/min以上。少数患者在透析开始时由于疼痛刺激或精神过度紧张，周围血管痉挛，血流量不足，应嘱患者缓慢放松，经过一段时间后血流量可逐渐升至所需范围。只要确认穿刺针在血管内，即使血流量暂时不足也不须处理。

4．3 穿刺时应先摸清动脉走向，选择动脉搏动最明显处，严格无菌操作，将穿刺针与动脉管路连接后进行穿刺。在透析过程中要严密观察，注意观察穿刺部位有无渗血，每15分钟观察穿刺点 1 次，发现渗血及时处理。受穿刺肢体要注意保暖并严格制动，要使患者认识到穿刺肢体严格制动的重要性，从而主动配合。不能合作者，则需专人看护。

4．4 下机后护理：我们先用无菌酒精棉球贴在穿刺点，再将事先卷好的已消毒过的纸球按压穿刺点20～30分钟，然后用绷带包扎固定，2～4小时后无出血除去绷带，如无出血倾向，1小时后再去除纸球，受穿刺肢体禁止测血压，以免伤口裂开。足背动脉在4～5小时内尽量减少下地活动，避免行走时足背皮肤张力大，引起出血。桡动脉包扎力度相对要小些，以不出血为度。肱动脉较深，压迫力度要大些，时间在30分钟以上，止血点要准确，如果压迫不当， 易造成出血或血肿，在 4～5小时内减少肘关节的活动。并叮嘱患者8小时内勤加检视，见出血时及时按压止血。如已发生血肿，要积极处理，立即用冰袋或冰水冷敷，使血管收缩，防止继续出血，24小时后再热敷，促进血肿吸收。

收稿日期：2007-06-15