出血性输卵管炎误诊为异位妊娠辨析
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关键词：输卵管炎异位妊娠误诊
中图分类号：R711 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）11-0214-02
临床上，出血性输卵管炎的报道逐年增多，已经成为妇科的新急腹症之一，引起了临床医生的高度重视。由于下腹痛、阴道出血、腹腔内出血等常考虑为宫外孕破裂，有文献报道，具备这些症状的患者有86.2%～93.3%被诊断为异位妊娠[1]，延误治疗时机的同时，保守治疗即可的疾病行剖腹探查，给病患带来不必要的创伤。因此出血性输卵管炎与异位妊娠的鉴别诊断应引起临床的高度重视，临床医师要恰当运用辅助检查，避免定向思维，做出恰当的判断，故在此分析讨论之。
1临床资料
1.1 病因
出血性输卵管炎的诱因常见于：月经、分娩和宫腔操作[2]。由于输卵管与子宫相连，宫腔操作后，子宫或者阴道内的厌氧菌进入输卵管，黏膜受到感染后，黏膜间质内血管充血肿胀，血管通透性增高，白细胞数升高，可见大量含有红细胞的渗出液。这些血液由输卵管伞部进入腹腔、盆腔，引起急腹症等临床征象。异位妊娠患者常有附件炎病史，无近期宫内操作史。
1.2 临床表现
病患常以急性下腹部疼痛就诊，出血性输卵管炎没有特殊性体征，常见突发腹部压痛、反跳痛，但疼痛可以耐受；另外可有腹腔内出血、阴道流血、或伴坠胀，偶有发热，这些症状也可见于异位妊娠。严重的患者有头晕、心悸伴恶心、呕吐等。
1.3 妇科检查
手法检查中异位妊娠附件区多扪及包块，出血性输卵管炎有时未触及包块。两者都可以有宫颈举痛、摆痛明显，后穹隆饱满症状，穿刺可抽出不凝性血液。如果临床有宫内出血的表现，应该做HCG检查，同时行后穹隆穿刺，如未抽出血性液体，还可以行腹腔穿刺。
1.4 辅助检查
血液检查中，出血性输卵管炎以炎症反应为主，白细胞数增多比较明显，而异位妊娠由于失血过多，红细胞及血红蛋白下降比较明显。B超检查两侧附件区和卵巢，可见腹腔内有游离液体性暗区，附件区有低回声团块，测量其大小。彩色多普勒可以观察包块的血流信号。尿绒毛膜促性腺激素（β-HCG）定性试验测定出血性输卵管炎可成阴性，异位妊娠多为阳性。腹腔镜可用作辅助检查。
2结果
2.1 手术处理
如果临床体征明显，穿刺有不凝血液，休克症状严重，须急行腹腔探查，止血并输血，以免发生生命危险；术中可见出血性输卵管炎患者输卵管增粗、水肿、伞部广泛渗血但输卵管不一定破裂、腹腔内有充血；异位妊娠患者输卵管有破裂现象。医师要考虑患者的生育要求，一般不切除输卵管，可行输卵管伞部电凝止血术，出血难止的情况下考虑患侧输卵管切除。
2.2 病理检查
出血性输卵管炎间质有白细胞浸润，未见绒毛和滋养叶细胞；异位妊娠可检出绒毛和滋养细胞。
2.3 保守治疗
出血性输卵管炎可用广谱抗生素治疗，以抗感染和对症治疗为主，腹腔镜辅助诊治，尽量采用微创治疗。
3讨论
3.1 误诊原因
认识不足，临床急腹症常见于输卵管妊娠破裂、卵巢囊肿破裂、盆腔脓肿、阑尾炎等。出血性输卵管炎与输卵管妊娠在症状和体征上都有相近之处，由于输卵管炎致出血不常见，因此医生依赖经验判断，对检查结果缺乏质疑，常常第一印象地误判为异位妊娠；再者，检查不到位，忽视有价值的征象，临床检查必须结合血尿β-HCG检查，B超检查应列为常规。但是临床上的病例有异，片面相信病史、妇科检查和辅助检查也会造成误诊或漏诊，只有三者结合才能做出有效的诊断[3]。
3.2 鉴别诊断
①首先是询问宫腔操作史，出血性输卵管炎常有临床器械宫内操作史，如人流手术、妇科检查、腔内放置避孕环等，而异位妊娠的病史里面宫内操作不常见；②其次为月经史，出血性输卵管炎为炎症所致疾病，诱因明确，阴道的异常出血常是在宫内手术后或者月经不规则所致，而异位妊娠常有明确的停经史，停经后又有阴道出血；③出血性输卵管炎体温升高快，白细胞和中性粒细胞计数常高于正常值；异位妊娠红细胞和血红蛋白计数常低于正常值，体温变化较慢；④出血性输卵管炎的尿β-HCG常为阴性，而异位妊娠为阳性；⑤出血性输卵管炎的宫内出血为渗出性出血，出血速度慢，色淡，较少发生休克；异位妊娠的临床危险系数较高，常因出血致失血性休克。
出血性输卵管炎与异位妊娠破裂都有阴道流血、下腹疼痛、坠胀、血压波动的症状，妇科检查宫颈举痛、摆痛，后穹隆穿刺得不凝固血液，由于急性出血性输卵管炎临床发病率低，医务人员纯粹依赖经验操作容易引起误诊，因此医师应该注意鉴别诊断，精炼医术，详细查病体、问病史，提炼出最佳治疗方案，慎重选择开腔手术，以避免对患者的损害。
参考文献
[1] 龚野梅.出血性输卵管炎15例临床分析[J].临床误诊误治,2009,22(7):34～35.
[2] 王娟.出血性输卵管炎25例误诊原因分析[J].临床误诊误治,2008,21(3):63～64.
[3] 朱崇云.警惕异位妊娠与医疗纠纷防范[J].中国误诊学杂志,2009,9(12):2894.