高血压脑出血术后再出血临床研究
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1资料与方法
1.1一般资料
选取2014年1~12月本院收治的HBH患者46例，其中基底节区出血35例，额叶出血7例、颞叶出血4例；出血量40～70mL，血肿尚未破入脑室，每例患者均行开颅血肿清除术（均未去骨瓣），术前予以导尿。排除标准：（1）既往有气管插管史；（2）肝肾功能不全的患者；（3）糖尿病患者；（4）心脏功能不全患者。将入选的46例患者分成对照组和治疗组各23例。治疗组中男18例，女5例；年龄42～65岁，平均（53.0±8.5）岁。对照组中男17例，女6例；年龄45～66岁，平均（55.0±10.2）岁。两组患者年龄、性别等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。
1.2方法
1.2.1麻醉和镇静方法
所有患者均在气管插管静吸复合全身麻醉下行开颅血肿清除术，术后进入ICU加强监护治疗，予以心电监测、芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，批号：131010）镇痛、控制血压[静脉泵入硝普钠控制血压在120～160/70～90mmHg（1mmHg=0.133kPa），未服用其他降压药]、机械通气等处理，同时监测患者生命体征及进行血气分析。对照组给予止血、脱水、神经营养等治疗，根据患者自主呼吸恢复情况，适时予以停机，并继续予以氧疗，意识清楚或躁动不安患者予以拔除气管插管以减少刺激，意识未恢复患者继续保留气管插管。治疗组患者在对照组治疗的基础上予以静脉泵入丙泊酚（阿斯利康制药有限公司，批号：gv458）镇静治疗，剂量20～100mg/h，保持患者镇静躁动评分（SAS）3～4分，并密切观察患者心率（HR）、血压及呼吸。
1.2.2用药方法
所有患者均给予芬太尼1μg/（kg·h）静脉持续泵入镇痛处理，治疗组丙泊酚首剂给予1mg/kg缓慢静脉推注，然后以1～3mg/（kg·h）静脉持续泵入维持，根据镇静深度调节丙泊酚用量。1.2.3观察指标（1）生命体征：记录入ICU后1、2、4、8、12、16、24、48h患者收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、脉搏血氧饱和度（SpO2）、HR、降压药用量和再出血情况。（2）烦躁情况：记录入ICU后1、2、4、8、12、16、24、48h两组患者SAS分值。
1.3统计学
处理应用SPSS17.0统计学软件进行数据分析，计量资料以x±s表示，采用t检验；计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者SBP、DBP、SpO2、HR、降压药用量比较
入ICU后1、2、4、8、12、16、24、48h治疗组患者的SBP、DBP、HR、降压药用量均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），而两组患者SpO2比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。
2.2两组患者SAS分值比较
进入ICU后1、2、4、8、12、16、24、48h治疗组患者的SAS明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。
2.3两组患者术后再出血情况比较
术后，治疗组患者无再出血病例，而对照组有4例（17.4%）患者发生再出血，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。
3讨论
原发性高血压并发脑出血是患者死亡的主要原因之一，部分患者由于颅内血肿较大，若未及时手术治疗，短时间内可发展为脑疝，从而引起患者死亡，手术治疗可直接清除血肿，解除对正常脑组织的压迫，或避免脑疝形成，从而减小病死率、降低病残率，基底节区出血及额叶、颞叶出血患者经手术清除血肿可获得较好疗效，但若术后发生再出血，则严重降低了患者的治疗效果，增加病死率。故降低术后再出血率是影响预后极为重要的因素，最终可减少病死率、致残率、住院费用及缩短住院时间。高晓兰等[1]研究表明，HBH患者术后再出血发生率与患者术后舒张压过高关系密切，术后舒张压正常的患者再出血率明显低于舒张压大于90mmHg的患者，过高的舒张压是引起再出血的主要危险因素，收缩压与再出血无明确相关性。全身麻醉患者因术后麻醉作用消失，加上气管插管对咽喉部的刺激、切口疼痛、尿管等原因导致患者躁动，吸痰时引起剧烈呛咳，这些强烈刺激会导致血压剧烈波动，颅内血流动力学随之发生改变，尤其是在患者脑血管自身调节功能受损时[2]，患者舒张压在短时间内上升至90mmHg以上，血压的剧烈波动会使已止血的血管再次破裂出血[3]。故在本研究中，采用硝普钠控制血压，使舒张压控制在90mmHg以下。研究表明，疼痛刺激等引发的颅内压升高，常使患者出现躁动，导致HR增快，血压大幅升高，会造成患者的二次损伤[4-5]，在这种情况下应用镇痛镇静药物，其目的不仅是提高患者舒适度，防止患者躁动，更重要的是防止血压升高，甚至发生再出血。虽然针对ICU成年患者有较多镇痛镇静的随机对照研究，但多项镇痛镇静指南并没有对脑损伤患者提出相应的推荐意见[6]。由于镇痛镇静治疗是危重患者治疗的重要组成部分，其有缓解焦虑、控制躁动和疼痛的作用，能够提高机械通气患者的依从性，减轻应激反应。这些作用也同样适用于HBH患者，因为有证据表明，镇痛镇静药物对患者某些生理指标能够产生良性影响，如颅内压、脑氧输送和脑代谢等[7]。所以目前已达成共识：对脑损伤患者进行镇痛、镇静治疗是必要的。
基于上述原因，为了避免患者术后血压升高，常采用静脉泵入芬太尼镇痛、丙泊酚镇静的治疗方法减轻患者术后各种不良刺激，使患者始终处于安静状态，不仅可以尽量避免术后舒张压升高的发生率，而且恰当的镇静治疗还可以降低患者呼吸和心肌氧耗，从而改善脑代谢，促进患者康复。虽然没有指南推荐脑损伤患者应该使用何种镇痛镇静药物，但是从以往的临床随机对照研究中可以发现，重症脑损伤患者救治流程中使用的镇痛镇静药物包括丙泊酚、咪达唑仑、芬太尼及吗啡[8]。丙泊酚是一种短效静脉，通过激活γ-氨基丁酸（GABA）受体，达到镇静催眠的作用，其特点为起效快、作用时间短、不蓄积、苏醒快等。丙泊酚持续静脉泵入用于神经外科患者躁动时镇静安全而有效[9]，已广泛应用于脑损伤患者[10]，对躁动患者可起到快速镇静作用[11]。已有研究表明，丙泊酚对脑出血大鼠具有一定的神经保护作用[12]。丙泊酚持续静脉泵入可有效减轻颅脑创伤患者术后脑水肿的程度，并降低颅内压，从而提高颅脑创伤手术的疗效[13]。在本研究中，选择丙泊酚用于患者镇静，以发挥其神经保护作用并观察对HBH患者手术的疗效。结果显示，采用丙泊酚镇静的患者血压控制相对稳定，氧饱和度处于正常范围，无明显躁动。
综上所述，HBH患者开颅血肿清除术后应用丙泊酚进行有效的镇静治疗，不仅能稳定血压，减小血压剧烈波动，同时还可减少降压药的用量，降低再出血的发生率。从本研究数据可看出，治疗组患者的降压药用量、躁动情况、血压、HR及术后再出血发生率明显低于对照组，而治疗剂量镇静药物对患者呼吸无明显影响。由此可见，HBH患者在严密监护、精心护理的基础上，血肿清除术后采用丙泊酚镇静治疗是有效且安全的，在不影响呼吸功能的情况下，可有效稳定循环，防止再出血的发生。
作者：徐陶 甘辞海 单位：泸州医学院附属医院