低血糖脑病误诊为急性脑卒中42例分析
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[中图分类号]R587.3 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2008）03（c）-120-01
临床工作中低血糖多见，严重者出现低血糖脑病。低血糖脑病是指各种原因引起的低血糖所致的急性脑病，主要因脑细胞急性能源缺乏引起类似急性脑血管病症状。特别是老年患者反应性差，临床表现复杂，有时症状不典型，易误诊。现将我们2002~2007年诊治的42例低血糖脑病情况报道如下：
1资料与方法
1.1临床资料
本组男22例，女20例，年龄62~79岁，平均68岁。40例有2型糖尿病，21例有高血压病，冠心病14例，糖尿病肾病14例，既往脑梗死病史12例，脑出血3例，2例误服降糖药。发病前合并感染发热、无力，大量饮酒2例，急性胃肠炎1例。
1.2 临床表现
全部急性起病，均拟急性脑卒中就诊，深昏迷3例，浅昏迷6例，有神经系统定位体征39例，其中，轻度意识障碍伴偏瘫22例，右侧偏瘫17例，左侧偏瘫5例，短暂性脑缺血发作3例，痫性发作4例，锥体束征阳性21例。发病前有不同程度出汗、心悸19例，饥饿感4例，躁动不安3例。
1.3 实验室检查
发病时血糖1.1~2.7 mmol/L，平均2.0 mmol/L。头部CT或MRI 30例未见异常，12例陈旧病灶或腔隙性病灶，均未提示有出血和新近梗死病灶。
1.4 治疗及转归
所有患者经查血糖确诊后，迅速给予50%葡萄糖40~60 ml静推，10%葡萄糖注射液静点，使血糖升至正常范围及以上，36例于4 min~2 h意识转清，偏瘫及局灶神经症状恢复，6例患者病情反复，再次出现低血糖症状，经再次静推50%葡萄糖，症状恢复。40例调整降糖药物，2例停用降糖药，使血糖维持正常，痊愈出院。
2 讨论
临床工作中低血糖症多见，而低血糖脑病多发生于老年2型糖尿病患者。随着人口老龄化，糖尿病患者发病率不断增加。由于老年人胰升糖素释放减少，生长激素和肾上腺素也减少；肾小球滤过率下降，胰岛素清除缓慢；肝脏糖异生功能亦降低[1]。老年人对降糖药物特别是磺脲类降糖药物耐受性差，当合并感染、发热、进食不足情况下更易引起低血糖。由于ACEI类药物能提高2型糖尿病外周组织胰岛素的利用，降低外周胰岛素抵抗，改善葡萄糖代谢[2]，老年糖尿病患者如合并高血压，降糖药与ACEI类药物同时应用可能会出现低血糖，严重者可致低血糖脑病。如果患者不能进食或进食量少，消耗过多或代谢加快等都可导致低血糖。脑的耗糖量占整个身体的25%，脑完全缺血时的内源性葡萄糖在1 min内即耗竭，离子泵停止活动，细胞膜失去稳定性，环磷酸腺苷含量减少，导致突触传递障碍，引起大脑皮质和脑干网状结构的代谢紊乱，可引起意识障碍[3]。此外，本组1例有原发性高血压病史，1例冠心病史，1例脑梗死病史，1例脑出血病史，这些因素表明，老年患者大脑循环欠佳，大多有脑动脉硬化及狭窄，因此当脑细胞的氧和葡萄糖供应降低时易出现低血糖脑病。低血糖昏迷一般易诊断，但当首发症状为神经系统局灶症状且症状明显时，临床容易误诊。所以对于有糖尿病和服用降糖药物的老年患者，当临床出现昏迷、肢体活动障碍时，既要考虑脑血管意外，更要注意低血糖脑病，临床医生接诊患者，应全面考虑，对可疑患者急检末梢血糖可快速诊断。如发现低血糖，及时纠正，短时低血糖引起的脑损害是可逆的[4]。快速血糖仪的应用，可大大减少院内误诊，争取宝贵的抢救时间。而且该仪器操作简单，费用低廉，适合各种规模医院。低血糖脑病的预后取决于低血糖的原因、程度、时间和发展速度。所以，老年糖尿病患者用药治疗应从小剂量开始，严格掌握用药时间、用量、用法，应严格在医护或家属监护下用药，如食欲不好、体力活动量增加或发生腹泻等疾病时，应及时调整用量，以防止发生低血糖。
[参考文献]
[1]刘鹏鹰，刘若丹，林碧霞.老年糖尿病低血糖分析（附42例报告）[J].中国糖尿病杂志，1998，6(4):211.
[2]毛晓明，饶亚萍，辜燕燕，等.依那普利对NIDDM患者糖代谢的影响[J].中华内分泌杂志,1997，13(3):151.
[3]陈清棠.临床神经病学[M].北京:北京科学技术出版社,2001.192-193.
[4]张东素,田西菊.貌似急性脑卒中的低血糖脑病[J].脑与神经疾病杂志,2000，8(2):82.
（收稿日期：2007-12-26）